高血糖急性处理护理查房

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添加章节标题章节副标题01前言章节副标题02前言高血糖急性处理是内分泌科、急诊科等临床科室的常见急症场景，涉及糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高渗高血糖综合征（HHS）等危及生命的并发症。这类患者往往起病急、病情变化快，若处理不及时，可能导致脑水肿、肾衰竭、休克甚至死亡。护理作为医疗团队的核心环节，在快速识别病情、规范执行治疗、动态监测变化及预防并发症中扮演着“前哨”与“护航”的双重角色。此次护理查房以本科室近期收治的1例高血糖急性并发症患者为案例，通过系统回顾病情发展、护理评估、干预措施及效果，旨在强化护士对高血糖急性处理的整体认知，规范护理操作流程，提升多学科协作能力，同时传递“以患者为中心”的人文关怀理念。希望通过此次讨论，为临床类似病例的护理提供可借鉴的经验。病例介绍章节副标题03病例介绍患者张某，女性，58岁，因“多饮、多尿加重3天，伴恶心、意识模糊1天”入院。家属代诉：患者有2型糖尿病病史10年，平素口服二甲双胍0.5gbid，血糖控制欠佳（空腹8-10mmol/L，餐后12-15mmol/L）。入院前3天因受凉后发热（体温最高38.5℃），自行停用降糖药，仅服用感冒药，未监测血糖；近3天多饮（每日饮水约4000ml）、多尿（每日尿量约5000ml）症状明显加重，伴乏力、食欲减退；1天前出现恶心、呕吐（非喷射性，呕吐物为胃内容物，共3次），渐出现反应迟钝、呼之能应但回答不切题。入院查体：T37.8℃，P112次/分，R24次/分（深大呼吸），BP90/60mmHg；意识模糊，皮肤弹性差，黏膜干燥，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心率112次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，无压痛反跳痛；双下肢无水肿，病理征未引出。病例介绍辅助检查：随机血糖38.6mmol/L，血酮体（β-羟丁酸）3.2mmol/L（正常＜0.3mmol/L）；血气分析：pH7.25，HCO₃⁻12mmol/L（正常22-27mmol/L）；血钠148mmol/L（正常135-145mmol/L），血钾3.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L）；血常规：白细胞12.5×10⁹/L，中性粒细胞85%；尿常规：尿糖（++++），尿酮（+++）。入院诊断：2型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒（DKA）、低钾血症、上呼吸道感染。目前治疗：持续低流量吸氧（2L/min）；生理盐水250ml+普通胰岛素4U静脉滴注（0.1U/kgh）；生理盐水1000ml快速输注（前1小时），后续根据血压、尿量调整补液速度；头孢呋辛抗感染；补钾（氯化钾1.5g加入500ml生理盐水中静脉滴注）；每小时监测血糖、生命体征，每2小时复查血气分析及电解质。护理评估章节副标题04主观资料评估1.症状主诉：患者意识模糊状态下无法完整表达，通过家属补充：近3天口渴感“比平时厉害很多”，每天要喝几大瓶水，夜里也要起来喝水；尿量明显增多，“刚上完厕所又想去”；乏力到“走路都没力气”，不想吃饭；1天前开始恶心，吐了几次，“吐完还是难受”。2.心理状态：家属反映患者平时性格开朗，但此次发病后情绪烦躁，曾因“口渴却不敢多喝（担心加重呕吐）”而流泪，对治疗有恐惧，反复问“会不会死”。1.生命体征：入院时血压偏低（90/60mmHg），心率快（112次/分），呼吸深大（24次/分），符合脱水及代谢性酸中毒表现；体温37.8℃提示存在感染（上呼吸道感染）。012.身体状况：皮肤弹性差（捏起后恢复缓慢）、黏膜干燥（唇舌干裂）、眼窝稍凹陷，均为中重度脱水体征；意识模糊（GCS评分12分：睁眼3分，语言4分，运动5分），提示脑灌注不足或代谢紊乱影响中枢神经。023.实验室指标：血糖38.6mmol/L（显著升高），血酮3.2mmol/L（阳性），血气pH7.25（酸中毒），血钠148mmol/L（高渗状态），血钾3.2mmol/L（低钾），均符合DKA诊断标准；白细胞及中性粒细胞升高提示细菌感染。03客观资料评估患者自行停用降糖药（关键诱因）、上呼吸道感染（应激状态）是导致血糖急剧升高的主要原因；未监测血糖、未及时就医加重了病情进展。诱因分析护理诊断章节副标题05护理诊断基于护理评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，列出以下主要护理诊断及依据：体液不足与高血糖渗透性利尿、呕吐及摄入不足有关依据：患者多尿（每日尿量＞5000ml）、呕吐（3次），入院时血压90/60mmHg，皮肤弹性差，黏膜干燥，血钠148mmol/L（提示高渗性脱水）。（二）潜在并发症：酮症酸中毒加重/高渗昏迷与胰岛素缺乏、脱水未及时纠正有关依据：血酮3.2mmol/L（未达缓解标准＜0.3mmol/L），血气pH7.25（代谢性酸中毒未纠正），血糖38.6mmol/L（显著升高），存在意识模糊（中枢神经受累）。（三）营养失调：低于机体需要量与糖代谢紊乱、分解代谢增强及食欲减退有关依据：患者近3天食欲减退，摄入量减少，同时高血糖状态下机体处于分解代谢（脂肪、蛋白质分解供能），血酮升高（脂肪分解产物）。知识缺乏：缺乏高血糖急性并发症的识别及自我管理知识依据：患者自行停用降糖药（未认识到停药风险），感染后未及时调整治疗（未监测血糖、未就医），家属对“多饮多尿加重可能是病情恶化”无认知。依据：患者烦躁、流泪，反复询问“会不会死”，家属情绪紧张（反复催促医护人员）。焦虑与病情急骤变化、身体不适及对预后担忧有关护理目标与措施章节副标题06护理目标与措施（一）体液不足——目标：48小时内纠正脱水，生命体征及实验室指标恢复正常措施：1.快速补液：遵循“先盐后糖、先快后慢”原则。前1小时输注生理盐水1000ml（监测血压、心率，若血压＜90mmHg可加快至1500ml/h）；第2-4小时输注500ml/h；4小时后根据尿量（＞0.5ml/kgh）、血压（≥100/60mmHg）调整速度（约250-500ml/h）。当血糖降至13.9mmol/L时，改为5%葡萄糖液（防止低血糖及脑水肿）。2.监测出入量：每小时记录尿量（使用带刻度的尿袋），同时记录呕吐量、出汗量（估计），确保24小时入量＞出量500-1000ml（具体根据脱水程度调整）。3.评估脱水改善：每2小时观察皮肤弹性（按压手背皮肤，2秒内恢复为改善）、黏膜湿润度（唇舌是否仍干裂）、眼窝凹陷是否减轻；每4小时复查血钠（目标降至145mmol/L以下）。护理目标与措施（二）潜在并发症——目标：24小时内酮症酸中毒缓解，无高渗昏迷发生措施：1.胰岛素治疗护理：使用微量泵持续静脉输注普通胰岛素（0.1U/kgh），确保剂量精准；每小时监测血糖（血糖仪快速检测），目标血糖下降速度3.9-6.1mmol/L/h（过快易致脑水肿）；当血糖≤13.9mmol/L时，调整胰岛素剂量为0.05-0.1U/kgh，并同步输注葡萄糖（糖:胰岛素=2-4:1）。2.酮症及酸中毒监测：每2小时复查血酮（目标降至＜0.6mmol/L）、血气分析（pH≥7.3，HCO₃⁻≥18mmol/L为缓解）；观察呼吸频率及气味（深大呼吸是否变浅、烂苹果味是否减轻）。3.电解质管理：重点关注血钾（入院时3.2mmol/L），若尿量＞40ml/h，立即开始补钾（氯化钾1.5-3g加入500ml液体中，速度≤1g/h）；每2小时复查血钾（目标3.5-5.0mmol/L），避免高钾（＞5.5mmol/L需暂停补钾）。措施：1.饮食过渡：患者意识模糊期暂禁食（防误吸），待意识转清、呕吐停止后，从少量温水（50ml/次）开始，逐步过渡到米汤、藕粉等流质饮食（每2小时100ml）；24小时后可给予糖尿病饮食（碳水化合物占50%-60%，蛋白质15%-20%，低脂），避免高糖、高脂食物。2.肠内营养支持：若患者无法经口进食（如持续呕吐），遵医嘱给予鼻饲匀浆膳（糖尿病专用型，500ml/d，分5次输注），输注前后用20ml温水冲管，防止堵管。3.代谢监测：每日测量体重（晨起空腹、排空膀胱后），每周查一次白蛋白、前白蛋白（评估营养状态）。营养失调——目标：3天内恢复正常饮食，体重稳定营养失调——目标：3天内恢复正常饮食，体重稳定（四）知识缺乏——目标：出院前患者及家属掌握高血糖急性处理要点措施：1.一对一宣教：待患者意识清醒后，用通俗语言讲解“为什么不能随便停药”（胰岛素/降糖药是控制血糖的关键，停药会导致血糖飙升）、“感染时该怎么办”（监测血糖q4h，若＞13.9mmol/L或出现恶心呕吐，立即就医）。2.可视化工具辅助：发放《糖尿病急性并发症识别手册》（图示多饮多尿加重、呼吸深快、意识模糊等症状），演示血糖监测仪的使用方法（采血部位、消毒步骤），指导尿酮试纸的判读（颜色变化对应酮体水平）。3.家属参与学习：要求家属陪同学习，重点强调“患者出现异常时第一时间做什么”（测血糖、记录症状、联系医生），避免“自行处理”（如随意增加降糖药剂量）。措施：1.情感支持：主动与患者沟通（即使意识模糊，也保持温和语气），“张阿姨，我们在帮您补液，您的血糖正在慢慢降下来，别害怕”；对家属解释病情时用“目前最关键的是纠正脱水和酸中毒，我们会24小时守着她”，降低其无助感。2.环境安抚：保持病房安静（调小监护仪音量）、光线柔和，减少不必要的人员走动；允许1名家属陪护（提供折叠椅、热水），满足患者心理依赖。3.正向反馈：每2小时告知病情进展（“您的尿量变多了，说明补液有效果”“血糖从38降到30了，在慢慢好起来”），增强患者信心。焦虑——目标：24小时内患者及家属情绪稳定，配合治疗并发症的观察及护理章节副标题07并发症的观察及护理高血糖急性处理中，最易发生的并发症包括脑水肿、低钾血症、低血糖及感染加重，需重点观察：脑水肿表现：头痛、呕吐（喷射性）、意识障碍加重（从模糊转为嗜睡或昏迷）、瞳孔不等大。护理：严格控制补液速度（前4小时补液量不超过总失水量的1/3），避免快速大量补液；监测颅内压（观察瞳孔、GCS评分），若出现异常，立即通知医生（可能需甘露醇脱水）。低钾血症表现：乏力加重、腹胀（肠鸣音减弱）、心律失常（心电图T波低平、U波）。护理：补钾时需见尿补钾（尿量＞40ml/h），避免静脉推注（可致心脏骤停）；口服补钾（氯化钾缓释片）需与果汁同服（减轻胃肠道刺激）；每2小时复查血钾，动态调整补钾量。低血糖表现：心悸、出汗、手抖、饥饿感（意识清醒者）；意识障碍者表现为心率加快、血压下降。护理：胰岛素输注时每小时测血糖，若血糖＜3.9mmol/L，立即停用胰岛素，静脉推注50%葡萄糖40ml；意识清醒者可口服含糖饮料（如橙汁100ml）。表现：体温持续升高（＞38.5℃）、咳嗽咳痰（原无上呼吸道感染症状者出现）、肺部湿啰音。护理：严格无菌操作（静脉穿刺、吸痰等）；鼓励患者咳嗽排痰（意识清醒者），协助翻身拍背（每2小时1次）；监测C反应蛋白、降钙素原（评估感染控制情况）。感染加重健康教育章节副标题08健康教育健康教育是预防高血糖急性并发症复发的关键，需贯穿住院全程，重点包括以下内容：告知患者及家属：“如果出现以下情况，必须立即就医——①口渴、尿量突然比平时多很多（比如1天喝4瓶水以上）；②恶心、呕吐，吃不下东西；③呼吸变深变快，或者呼出的气有烂苹果味；④人变得没精神、反应迟钝。”急性症状的识别与应对强调“降糖药不能随便停”：即使感冒、发烧，也要继续服用（或注射胰岛素），但需根据血糖调整剂量（如出现呕吐无法口服，需及时就医改用胰岛素）；胰岛素注射需掌握“三准”（剂量准、时间准、部位准），轮换注射部位（腹部、大腿外侧、上臂三角肌），避免同一部位反复注射导致硬结。用药规范自我监测技巧教会患者：①每日监测空腹及餐后2小时血糖（至少4次/天，病情稳定后可减至2次/天）；②感染、应激时增加监测频率（q4h）；③尿酮的检测（当血糖＞13.9mmol/L时，用尿酮试纸检测，阳性需就医）。饮食：规律进餐（定时定量），避免暴饮暴食；优先选择低GI食物（如燕麦、糙米），控制主食量（每餐1-2两），多吃蔬菜（每日500g），适量优质蛋白（鱼、蛋、瘦肉）。运动：病情稳定后，每日进行30分钟中等强度运动（如快走、太极拳），避免空腹运动（防低血糖），运动时随身携带糖果（备低血糖时用）。生活方式调整心理支持鼓励患者加入糖尿病病友群（线下或线上），分享控糖经验；家属需多陪伴、少指责（避免说“让你别停药偏不听”），关注患者情绪变化（如出现抑郁倾向，及时寻求心理医生帮助）。总结章节副标题09总结此次护理查房围绕高血糖急性处理的核心环节展开，从病例的全面评估到个性化护理措施的制定，再到并发症预防及健康教育，体现了“以患者为中心”的整体护理理念。通过对张某的护理实践，我们深刻认识到：高血糖急性并发症的救治是“时间与生命的赛跑”，护理人员需具备快速识别病情的敏锐性、精准执行医嘱的规范性，以及与医生、患者、家属高效沟通的能力。值得强调的是，此次案例中患者因自行停药和感染诱