急性肝坏死护理查房

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添加章节标题章节副标题01前言章节副标题02前言急性肝坏死是临床危重症之一，以肝细胞大量快速坏死、肝功能急剧衰竭为特征，起病急骤、进展迅猛，患者常因肝性脑病、凝血功能障碍、多器官衰竭等并发症危及生命。在综合治疗中，护理工作贯穿疾病全程，从病情监测到并发症预防，从营养支持到心理疏导，每个环节都直接影响患者的预后。本次护理查房以一例急性肝坏死患者为切入点，通过病例分析、护理评估、措施制定等环节，系统梳理此类患者的护理要点，旨在提升团队对急重症肝病护理的精准化水平，同时传递“以患者为中心”的照护理念。病例介绍章节副标题03病例介绍患者张某，男性，45岁，因“乏力、纳差1周，意识模糊1天”急诊入院。家属代诉：1周前无明显诱因出现全身乏力，伴恶心、厌油，进食量较前减少2/3，未予重视；3天前出现尿色加深如浓茶，皮肤、巩膜黄染；1天前家属发现其反应迟钝，呼之能应但回答不切题，夜间出现躁动，遂急诊就诊。既往史：否认慢性肝病、糖尿病、高血压病史；近2月因“银屑病”自行服用中药（具体成分不详），无烟酒嗜好，无输血史，家族中无肝炎病史。入院查体：T37.8℃，P110次/分，R22次/分，BP105/65mmHg；意识模糊，对答不切题，计算力减退（100-7=？回答“80”）；全身皮肤、巩膜重度黄染，可见散在瘀点；肝掌（-），蜘蛛痣（-）；腹膨隆，无压痛反跳痛，肝浊音界缩小（右锁骨中线肝上界第5肋间，下界肋下未触及），移动性浊音（+）；双下肢轻度凹陷性水肿；扑翼样震颤（+）。病例介绍辅助检查：-肝功能：ALT1860U/L（正常0-40），AST2100U/L（正常0-40），总胆红素385μmol/L（正常3.4-17.1），直接胆红素260μmol/L（正常0-6.8），白蛋白28g/L（正常35-55）；-凝血功能：PT28秒（正常11-14），INR2.5（正常0.8-1.2），纤维蛋白原1.2g/L（正常2-4）；-病毒学：乙肝五项（-），甲肝、戊肝IgM（-），EB病毒、巨细胞病毒DNA（-）；-血氨：120μmol/L（正常11-35）；-腹部B超：肝脏体积缩小（左叶5.2cm，右叶最大斜径10.5cm），回声增粗，腹腔积液（深约4.2cm）；-头颅CT：未见脑出血及梗死灶。入院诊断：急性肝坏死（药物性？）、肝性脑病（Ⅱ期）、腹腔积液、凝血功能障碍。病例介绍目前治疗：-停用可疑中药，予N-乙酰半胱氨酸抗氧化、多烯磷脂酰胆碱保肝；-乳果糖口服降低血氨，门冬氨酸鸟氨酸静脉滴注；-人血白蛋白静脉输注联合呋塞米利尿；-预防性使用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染；-间断输注新鲜冰冻血浆改善凝血功能；-密切监测生命体征及意识状态，必要时行人工肝支持治疗。护理评估章节副标题04健康史评估患者急性起病，无慢性肝病史，发病前有明确的中药服用史（银屑病治疗），符合药物性肝损伤的流行病学特征。需重点追问中药成分（家属无法提供）、用药剂量（每日1剂，连续服用6周）、是否联合其他药物（否认），排除病毒、酒精等其他病因。1.生命体征：体温轻度升高（37.8℃），需警惕感染（腹腔感染、肺部感染）；心率增快（110次/分）可能与低血容量、毒素刺激有关；血压偏低（105/65mmHg）需关注循环稳定性。2.意识状态：意识模糊，计算力、定向力减退，扑翼样震颤阳性，符合肝性脑病Ⅱ期表现，需动态评估（如使用Glasgow昏迷评分）。3.皮肤黏膜：重度黄染提示胆红素代谢障碍；散在瘀点与凝血功能异常（血小板正常，PT延长）相关；皮肤弹性差、干燥，提示脱水或低白蛋白血症。4.腹部体征：肝浊音界缩小提示肝脏体积缩小，是急性肝坏死的典型体征；腹腔积液（移动性浊音+）可导致腹胀、呼吸困难，需监测腹围变化。5.排泄情况：尿量约800ml/24h（入院后），尿色深黄，需警惕肝肾综合征；大便未解（3天），乳果糖已开始服用，需观察排便次数及性状。身体状况评估心理社会状况评估患者发病突然，从正常生活到意识模糊仅1周，家属（妻子、儿子）表现出明显的焦虑和无助，反复询问“还能治好吗？”“会不会留后遗症？”。患者本人虽意识模糊，但对疼痛刺激有痛苦表情，存在潜在的恐惧情绪。家庭支持系统良好，但经济压力较大（农村家庭，自费治疗）。入院后每6小时监测肝功能、凝血功能、血氨变化：-入院24小时：ALT1500U/L（下降，提示肝细胞继续坏死但可能进入平台期），总胆红素420μmol/L（持续上升，提示胆汁排泄障碍）；-PT30秒（延长，凝血功能恶化），血氨140μmol/L（升高，肝性脑病可能进展）；-血常规：白细胞12×10⁹/L（正常4-10），中性粒细胞85%（正常50-70%），提示感染可能。辅助检查动态评估护理诊断章节副标题0511.潜在并发症：肝性脑病（与血氨升高、神经毒素蓄积有关）：依据为意识模糊、计算力减退、血氨升高、扑翼样震颤阳性。22.潜在并发症：上消化道出血（与凝血功能障碍、门脉高压性胃黏膜病变有关）：依据为PT延长、INR升高、腹腔积液（提示门脉高压）。33.潜在并发症：感染（与免疫力下降、侵入性操作有关）：依据为体温升高、白细胞及中性粒细胞升高、腹腔积液（细菌培养基）。44.营养失调：低于机体需要量（与纳差、消化吸收功能障碍、代谢亢进有关）：依据为进食量减少2/3、白蛋白28g/L、体重较前下降3kg（家属诉）。55.体液过多：与低白蛋白血症、门脉高压、水钠潴留有关：依据为腹腔积液、双下肢水肿、尿量减少。护理诊断护理诊断6.焦虑（与病情危重、治疗费用高有关）：依据为家属反复询问预后、患者对刺激有痛苦表情。护理目标与措施章节副标题06潜在并发症：肝性脑病目标：24小时内患者意识状态改善（Glasgow评分从11分提升至13分），血氨控制在80μmol/L以下，无肝性脑病加重表现（如昏迷、抽搐）。措施：1.病情监测：每2小时评估意识状态（Glasgow评分、定向力、计算力），观察有无扑翼样震颤、肌张力改变；每4小时监测血氨，记录异常行为（如睡眠倒错、攻击倾向）。2.减少氨生成与吸收：-饮食：暂停蛋白质摄入（避免产氨），以碳水化合物为主（鼻饲葡萄糖水或米汤，每日热量≥1500kcal）；-通便：口服乳果糖15mltid（根据排便次数调整，目标每日3-5次软便），必要时生理盐水灌肠（禁用肥皂水，避免碱性环境促进氨吸收）；-抑制肠道菌群：遵医嘱予利福昔明0.2gtid口服，减少产氨菌繁殖。3.促进氨代谢：确保门冬氨酸鸟氨酸静脉滴注通畅（单独通路，避免与其他药物配伍禁忌），观察有无恶心、呕吐等不良反应。4.安全防护：使用床栏防坠床，躁动时予约束带（每2小时松解1次并观察皮肤），避免使用镇静剂（加重肝性脑病）。潜在并发症：上消化道出血目标：住院期间无呕血、黑便，大便潜血阴性，血红蛋白稳定（≥90g/L）。措施：1.监测出血迹象：观察呕吐物、大便颜色（每日留取大便标本查潜血），监测血红蛋白、红细胞压积变化；听诊肠鸣音（活跃可能提示出血）。2.降低门脉压力：遵医嘱予生长抑素微泵维持（注意剂量准确，避免中断），观察有无腹痛、血糖异常。3.改善凝血功能：输注新鲜冰冻血浆时严格核对（双人核对），观察输血反应（寒战、皮疹）；补充维生素K₁10mgimqd（促进凝血因子合成）。4.胃黏膜保护：予奥美拉唑40mgivq12h，维持胃内pH＞4；避免胃管刺激（非必要不插胃管，如需鼻饲选择细胃管）。目标：体温≤37.5℃，白细胞≤10×10⁹/L，无新发出血灶（如肺部啰音、腹腔积液浑浊）。措施：1.环境管理：住单间病房，每日紫外线消毒2次（每次30分钟），限制探视（家属需戴口罩、洗手）；保持病室温度22-24℃，湿度50-60%。2.无菌操作：静脉穿刺、导尿（患者已留置尿管）、腹腔穿刺（如需放腹水）时严格无菌；每日会阴护理2次，尿道口消毒；定期更换尿管（每7天）及集尿袋（每3天）。3.感染迹象观察：每4小时测体温，观察痰液（颜色、量）、尿液（浑浊、异味）、腹腔积液（是否浑浊、有絮状物）；定期查血常规、C反应蛋白、降钙素原。4.合理使用抗生素：遵医嘱按时输注头孢哌酮钠舒巴坦钠（q8h），观察有无皮疹、腹泻（警惕伪膜性肠炎）。潜在并发症：感染营养失调：低于机体需要量目标：1周内白蛋白≥30g/L，每日摄入热量≥1800kcal，体重稳定。措施：1.肠内营养优先：患者意识模糊但吞咽反射存在，予鼻饲匀浆膳（每2小时200ml，每日6次），内容包括米粉、藕粉、葡萄糖、维生素（避免豆类等植物蛋白）；鼻饲前回抽胃液（残留量＞100ml延迟喂养），抬高床头30防反流。2.肠外营养补充：静脉输注复方氨基酸（支链氨基酸为主，减少芳香族氨基酸）、脂肪乳（中长链），与葡萄糖、电解质搭配（总热卡1500kcal/日）；监测血糖（每6小时），避免高血糖（肝代谢障碍时胰岛素抵抗）。3.饮食调整：待意识改善后，逐步过渡到低脂、低蛋白（0.5g/kg/d）、高碳水饮食（如粥、面条、蒸蛋羹），避免粗糙、坚硬食物（防出血）。体液过多目标：3天内腹围减少5cm，尿量≥1500ml/24h，双下肢水肿减轻。措施：1.出入量管理：准确记录24小时出入量（入量=输液量+鼻饲量+饮水量，出量=尿量+大便量+引流量），入量控制在尿量+500ml（约1500ml/日）。2.利尿护理：遵医嘱予呋塞米20mgivqd（监测电解质，尤其是血钾），观察利尿效果（尿量是否＞100ml/h）；输注白蛋白后30分钟内使用利尿剂（提高利尿效率）。3.体位与皮肤护理：取半卧位（抬高床头30），减轻腹腔积液对膈肌的压迫；双下肢抬高15-20，促进静脉回流；每日测量腹围（平脐水平）、体重（晨起空腹、相同衣物）。4.腹腔积液观察：观察腹胀程度、呼吸频率（＞25次/分可能提示腹腔高压），如需腹腔穿刺放液（每次≤3000ml），术后观察穿刺点渗液、血压变化（防低血容量）。目标：3天内家属焦虑评分（SAS）下降20%，患者情绪平稳（无躁动加重）。措施：1.有效沟通：每日与家属（固定责任护士）沟通病情进展（用通俗语言解释检查结果，如“胆红素高说明肝脏排黄能力差，现在用药物帮助排黄”），告知治疗措施的必要性（如人工肝是“机器帮忙解毒”），避免使用“可能”“大概”等模糊词汇。2.心理支持：允许家属陪伴（非探视时间可留1人），提供情感宣泄渠道（如“您可以说说心里的担心，我们一起想办法”）；向家属展示成功案例（anonymized，如“之前有位类似患者经过治疗意识恢复，现在在家休养”）。3.患者安抚：对患者说话语气温和（“老张，我是护士小王，现在给您量体温，别紧张”），操作前解释（“现在给您翻身，会有点不舒服，很快就好”），减少陌生刺激（如避免多人同时操作）。焦虑并发症的观察及护理章节副标题07肝性脑病进展观察要点：意识从模糊转为嗜睡、昏迷（Glasgow评分≤8分），出现抽搐、瞳孔不等大（警惕脑疝），血氨持续＞150μmol/L。护理：立即通知医生，保持呼吸道通畅（头偏向一侧，吸痰），予高流量吸氧（3-5L/min），建立静脉通路（准备甘露醇降颅压），限制蛋白质摄入，记录抽搐时间、部位。上消化道出血观察要点：呕血（咖啡样或鲜红色）、黑便（柏油样），血压下降（＜90/60mmHg），心率＞120次/分，血红蛋白＜80g/L。护理：取平卧位，头偏向一侧防误吸；禁食水，立即建立双静脉通路（一路扩容，一路用止血药）；准备三腔二囊管（必要时），记录呕血/便量，监测中心静脉压（CVP）指导补液。观察要点：体温＞38.5℃，腹痛、腹肌紧张（腹膜刺激征），腹腔积液常规提示白细胞＞500×10⁶/L，中性粒细胞＞50%。护理：协助腹腔积液穿刺送检（细菌培养+药敏），遵医嘱升级抗生素；腹部热敷（缓解疼痛），避免按压腹部；监测白细胞、降钙素原变化。感染（以腹腔感染为例）肝肾综合征观察要点：尿量＜400ml/24h，血肌酐＞133μmol/L（基础值正常），尿钠＜10mmol/L（肾前性少尿尿钠＞20）。护理：严格限制入量（前一日尿量+500ml），避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类）；监测肾功能（每12小时），必要时行血液净化治疗（CRRT）。健康教育章节副标题08疾病知识教育向患者（意识恢复后）及家属解释急性肝坏死的病因（可能与中药有关）、表现（黄疸、意识改变）、治疗（保肝、人工肝）及预后（早期治疗生存率约40-60%），强调“早发现、早停药、早治疗”的重要性。1.严格遵医嘱用药：避免自行服用中药、保健品（尤其是成分不明的“偏方”），如需用新药（如感冒药）需咨询医生（肝代谢药物需调整剂量）。2.观察药物反应：如服用乳果糖后排便次数＞6次/日需联系医生（防脱水），使用利尿剂后出现乏力、心悸（可能低钾）需及时查血钾。用药指导1.恢复期：逐步增加蛋白质（优质蛋白如鱼、蛋、奶，从0.5g/kg/d增至1.0g/kg/d），避免高脂（防脂肪肝）、高糖（防糖尿病）；2.长期：禁酒（任何酒精都会加重肝损伤），避免腌