肝硬化患者护理查房

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添加文档标题单击此处添加副标题金山办公软件有限公司汇报人：WPS添加章节标题01前言02前言肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。在我国，病毒性肝炎（尤其是乙型肝炎）是最主要的致病因素，其次为酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝炎等。随着疾病进展，患者常出现肝功能减退和门静脉高压相关并发症，如腹水、食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病等，严重影响生活质量甚至危及生命。护理查房作为临床护理工作的核心环节之一，是通过多学科协作（医生、护士、营养师等）对患者病情进行全面分析，制定个体化护理方案的重要手段。对于肝硬化患者而言，护理查房不仅能系统梳理病情演变规律，更能针对其复杂的生理、心理需求，优化护理措施，降低并发症风险，提升患者的治疗依从性和生存质量。今天，我们以本科室收治的1例肝硬化失代偿期患者为例，展开护理查房，希望通过详细的病例分析与讨论，为临床护理工作提供参考。病例介绍03患者张某，男性，52岁，因“反复乏力、腹胀1年，加重伴纳差1周”入院。病例介绍现病史患者1年前无明显诱因出现乏力、食欲减退，偶感右上腹隐痛，未予重视。此后症状间断发作，自行服用“胃药”（具体不详）后稍缓解。入院前1周，因劳累后上述症状明显加重，腹胀感持续存在，进食后尤甚，每日仅能进食少量流质饮食，尿量减少（约500ml/日），遂来院就诊。有乙肝病毒携带史20余年，未规律监测肝功能及病毒载量；否认高血压、糖尿病病史；饮酒史30年（白酒约2两/日），入院前1个月已戒酒；无手术、输血史。既往史实验室检查：肝功能提示ALT128U/L（正常值0-40）、AST156U/L（正常值0-40）、总胆红素45μmol/L（正常值3.4-17.1）、直接胆红素28μmol/L（正常值0-6.8）、白蛋白28g/L（正常值35-55）；乙肝病毒DNA定量5.2×10⁵IU/ml；凝血功能：PT18秒（正常值11-14秒），INR1.5；肾功能：血肌酐85μmol/L（正常），血钠130mmol/L（正常值135-145）。影像学检查：腹部B超提示肝脏体积缩小，表面凹凸不平，门静脉内径14mm（正常值≤13mm），脾大（长径14cm），腹腔大量积液（最深约8cm）。辅助检查入院后予一级护理，低盐饮食（每日钠摄入≤2g）；予恩替卡韦抗病毒、多烯磷脂酰胆碱保肝、螺内酯（40mgbid）+呋塞米（20mgbid）利尿；静脉输注人血白蛋白（10gqd）提升胶体渗透压；监测24小时尿量、腹围及体重变化。当前治疗护理评估04健康史评估通过与患者及家属沟通，了解其乙肝病毒感染时间长且未规范治疗，长期饮酒史进一步加重肝损伤，这是导致肝硬化的主要诱因。近期劳累是本次病情加重的直接诱因。患者对疾病认知不足，既往未规律随访，治疗依从性差。症状：主诉乏力（日常活动如洗漱、如厕后即感疲惫）、腹胀（平卧时明显，夜间因腹胀难以入睡）、纳差（每日进食量约200-300g）、尿少（色深黄，无尿痛）。无呕血、黑便，无性格改变或行为异常。体征：慢性病容，皮肤晦暗（肝病面容），颈部可见2枚蜘蛛痣，肝掌（大小鱼际肌发红）；腹膨隆呈蛙状，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下3cm（质硬），移动性浊音阳性；双下肢轻度凹陷性水肿；双肺呼吸音清，心率88次/分，律齐。身体状况评估患者因长期患病、经济压力（需长期抗病毒治疗及定期复查）产生焦虑情绪，表现为反复询问“腹水能不能消下去？”“会不会发展成肝癌？”；家属对疾病知识了解有限，主要由配偶照顾，家庭支持尚可，但缺乏照护经验。心理社会状况评估辅助检查重点分析低白蛋白血症（28g/L）是导致腹水的关键因素之一；门静脉高压（内径14mm）提示肝内血流阻力增加，进一步加重腹水和脾大；乙肝病毒DNA高载量（5.2×10⁵IU/ml）说明病毒仍在活跃复制，需加强抗病毒治疗；血钠偏低（130mmol/L）与长期限盐、利尿剂使用有关，需警惕低钠血症加重。护理诊断05（三）活动无耐力与肝功能减退、能量代谢障碍及腹水导致呼吸受限有关（二）营养失调：低于机体需要量与肝功能减退致消化吸收障碍、食欲减退及蛋白质合成减少有关（一）体液过多与门静脉高压、低白蛋白血症致血浆胶体渗透压下降及水钠潴留有关基于上述评估，结合NANDA护理诊断标准，提出以下护理问题：在右侧编辑区输入内容患者存在大量腹水及双下肢水肿，腹围98cm（平脐水平测量），体重较入院前1周增加3kg，24小时尿量＜1000ml，符合体液过多的诊断。患者白蛋白28g/L（低于正常），近期体重下降（1个月内体重减少4kg），每日进食量不足正常的1/3，存在明显营养摄入不足。患者日常活动后即感乏力，活动耐力明显下降，与疾病消耗及缺氧状态相关。护理诊断（四）潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎（SBP）肝硬化失代偿期患者因食管胃底静脉曲张（未行胃镜检查，但门静脉高压提示存在风险）、肝功能受损致解毒能力下降（血氨可能升高）、腹水为细菌良好培养基（易继发感染），需重点监测。护理诊断焦虑与疾病反复、预后不确定及经济负担有关患者反复询问病情转归，睡眠质量差（因腹胀和焦虑），存在明显的焦虑情绪。护理目标与措施06体液过多目标：入院7日内腹围减少5-8cm，24小时尿量维持在1500-2000ml，双下肢水肿减轻，血钠维持在135-145mmol/L。措施：1.体位护理：指导患者取半卧位（抬高床头30-45），以减轻腹水对膈肌的压迫，改善呼吸；下肢水肿者抬高双下肢（高于心脏水平），促进静脉回流。2.饮食管理：严格限制钠盐摄入（每日＜2g），避免腌制食品、酱油等高钠食物；记录24小时出入量（精确到10ml），每日晨起空腹测量腹围（平脐水平，软尺松紧适宜）及体重（穿相同衣物），观察变化趋势。3.利尿剂使用观察：遵医嘱予螺内酯（保钾）与呋塞米（排钾）联合用药，注意监测血钾（用药后3日复查），避免低钾或高钾血症（螺内酯易致高钾，呋塞米易致低钾）；观察尿量变化（若尿量＞2500ml/日，需警惕血容量不足）。4.白蛋白输注护理：输注前询问过敏史，输注过程中控制滴速（30-40滴/分），观察有无发热、皮疹等过敏反应；输注后30分钟予利尿剂，以提高利尿效果。营养失调：低于机体需要量目标：入院2周内白蛋白升至32g/L以上，每日进食量逐步增加至500-800g（以优质蛋白为主），体重稳定或略有上升。措施：1.饮食指导：-优质蛋白：选择鱼、虾、鸡蛋、牛奶等易消化的动物蛋白（每日1-1.2g/kg），避免豆类等植物蛋白（含较多产氨氨基酸，血氨升高时需限制）。-热量补充：以碳水化合物为主（如米饭、面条），每日热量25-30kcal/kg（可添加藕粉、蜂蜜等），避免空腹导致肝糖原消耗。-维生素：多摄入新鲜蔬菜（如菠菜、西兰花）、水果（苹果、香蕉，需去皮去核，避免粗糙），必要时口服复合维生素。-禁忌：严格禁酒，避免油炸、坚硬（如坚果）、辛辣食物（刺激胃黏膜）。2.营养支持：若经口摄入不足（＜50%目标量），遵医嘱予静脉输注葡萄糖、氨基酸等补充能量；定期监测前白蛋白（更敏感反映近期营养状况）、血红蛋白等指标。3.进食护理：少量多餐（每日5-6餐），避免过饱加重腹胀；进食时取半卧位，餐后30分钟内避免平卧，减少胃食管反流。目标：入院1周内可独立完成洗漱、如厕等日常活动，无明显乏力感；2周内可在室内短距离行走（50-100米）。措施：1.休息与活动计划：急性期以卧床休息为主（减少肝代谢负担），病情稳定后（腹水减少、乏力缓解）逐步增加活动量，从床上坐起→床边站立→室内行走，每次5-10分钟，每日2-3次，以不感疲劳为度。2.氧疗支持：若活动后出现气促（血氧饱和度＜95%），予低流量吸氧（1-2L/min），改善组织缺氧。3.病情观察：活动过程中监测心率（不超过基础心率20次/分）、呼吸（不超过24次/分）及自觉症状（如头晕、乏力加重需立即停止）。活动无耐力潜在并发症目标：住院期间不发生上消化道出血、肝性脑病及SBP，或早期发现并干预。措施：1.上消化道出血预防：-避免腹内压增高（如用力排便、剧烈咳嗽），指导患者使用开塞露辅助排便；-观察大便颜色（每日留取粪便隐血试验），若出现黑便或呕血（咖啡样或鲜红色），立即禁食、保持呼吸道通畅，配合医生予生长抑素、三腔二囊管压迫等急救措施。2.肝性脑病监测：-观察意识、性格及行为变化（如睡眠倒错、计算力下降、无故哭闹）；-避免诱因（如高蛋白饮食、感染、便秘），保持大便通畅（每日1-2次软便，必要时予乳果糖口服）；-定期监测血氨（每3日1次），若血氨升高或出现前驱症状（扑翼样震颤），遵医嘱限制蛋白摄入并予门冬氨酸鸟氨酸降氨治疗。3.自发性细菌性腹膜炎预防：-严格无菌操作（如腹腔穿刺放腹水时）；-观察体温（每日4次）、腹痛及腹水性质（若腹水由清亮变浑浊）；-定期送检腹水常规+培养（入院时及怀疑感染时），若确诊感染，遵医嘱予头孢类抗生素治疗。焦虑目标：入院3日内焦虑情绪缓解（SAS评分下降10分以上），能主动配合治疗护理。措施：1.心理支持：每日与患者沟通10-15分钟，倾听其担忧（如“家里还有老人要养”“怕拖累孩子”），用通俗语言解释病情（如“腹水通过利尿和补蛋白是可以控制的”“规律抗病毒治疗能延缓肝纤维化”），纠正其“肝硬化就是绝症”的错误认知。2.家庭参与：组织家属沟通会，指导配偶学习腹围测量、饮食制作等照护技能，鼓励家属多陪伴（如一起看电视、聊天），减轻患者孤独感。3.放松训练：指导患者进行深呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒，重复5分钟）、冥想（听轻音乐）等放松技巧，改善睡眠质量（必要时遵医嘱予唑吡坦助眠）。并发症的观察及护理07这是肝硬化最常见的并发症，死亡率高。观察要点：-症状：突发呕血（鲜红色或咖啡渣样）、黑便（柏油样）、头晕、心悸；-体征：血压下降（收缩压＜90mmHg）、心率增快（＞100次/分）、面色苍白、四肢湿冷。护理措施：-立即取平卧位，头偏向一侧（防误吸），禁食水；-快速建立2条静脉通道（一条用于扩容，一条用于止血药物），遵医嘱输注红细胞悬液、血浆；-配合医生使用三腔二囊管压迫止血（注意气囊压力，每12小时放气15-30分钟防黏膜坏死）；-出血停止后24-48小时，可予温凉流质饮食（如米汤），逐步过渡至半流质。上消化道出血肝性脑病是肝硬化最严重的并发症，与血氨升高、神经毒素累积有关。观察要点：-前驱期：轻度性格改变（沉默或欣快）、行为异常（乱写乱画）、扑翼样震颤（嘱患者双手平举，手指分开可见扑动）；-昏迷前期：意识错乱、睡眠倒错（白天睡、夜间醒）、计算力下降（如“100-7=？”回答错误）；-昏迷期：意识丧失，对疼痛刺激无反应。护理措施：-限制蛋白质摄入（前驱期0.5g/kg/日，昏迷期禁蛋白），以碳水化合物为主供能；-保持大便通畅（乳果糖30mltid口服，或生理盐水+白醋灌肠，降低肠道pH值减少氨吸收）；-遵医嘱予门冬氨酸鸟氨酸（静脉输注）、精氨酸（降血氨）；-躁动患者加用床栏防坠床，必要时予约束带（注意观察肢端血运）。腹水感染后易发生，观察要点：-发热（体温＞38.5℃）、腹痛（持续性隐痛或胀痛）、腹水增长加快；-腹水检查：白细胞＞500×10⁶/L，中性粒细胞＞250×10⁶/L。护理措施：-取半卧位（利于腹水局限），监测体温（每4小时1次）；-遵医嘱予广谱抗生素（如头孢噻肟），疗程10-14天；-加强营养支持（补充白蛋白＞30g/L可提高抗生素疗效）；-指导患者避免搔抓腹部皮肤（防破损感染）。自发性细菌性腹膜炎（SBP）肝肾综合征表现为少尿或无尿、血肌酐升高，与有效循环血容量不足有关。观察要点：-尿量＜400ml/日，血肌酐＞133μmol/L；-尿钠＜10mmol/L（提示肾前性少尿）。护理措施：-避免大量放腹水（每次＜3000ml）及过度利尿（每日体重下降＜0.5kg）；-遵医嘱予特利加压素（收缩内脏血管，增加肾灌注）；-监测肾功能（每2-3日复查血肌酐、尿素氮）。健康教育08疾病知识宣教向患者及家属解释肝硬化的病因（乙肝病毒+长期饮酒）、发展过程（肝炎→肝纤维化→肝硬化）及控制关键（抗病毒、戒酒、定期复查），强调“早干预可延缓病情进展”。严格禁酒（包括含酒精的饮料），避免肝毒性食物（如霉变花生、腌制食品）；腹水患者继续限盐（每日＜2g），无腹水或腹水消退后可适当放宽（每日＜5g）；蛋白质摄入：血氨正常时可增至1.2-1.5g/kg（如1个鸡蛋+200ml牛奶+100g鱼肉/日），血氨升高时暂减至0.5g/kg（以植物蛋白为主）；避免粗糙、坚硬食物（如坚果、带刺鱼），防食管胃底静脉曲张破裂。饮食指导避免使用肝毒性药物（如非甾体抗炎药、部分中药），就医时主动告知医生肝病病史。抗病毒药物（恩替卡韦）需终身服用，不可自行停药（漏服需及时补服，超过12小时则跳过）；利尿剂（螺内酯+呋塞米）需遵医嘱调整剂量，避免自行增减（如出现乏力、肌肉酸痛需警惕低钾）；用药指导每日晨起测量腹围、体重（固定时间、相同衣物），若1周内体重增加＞2kg或腹围增大＞5cm，提示腹水复发；观察大便颜色（黑便提示出血）、尿液颜色（深黄或浓茶色提示胆红素升高）；注意性格及行为变化（如无故烦躁、嗜睡），警惕肝性脑病。020301自我监测213每1-3个月复查肝功能、乙肝病毒DNA、腹部B超；每6个月复查胃镜（筛查食管胃底静脉曲张）、甲胎蛋白（筛查肝癌）；出现呕