脑挫伤的护理查房

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添加文档标题单击此处添加副标题金山办公软件有限公司汇报人：WPS添加章节标题01前言02脑挫伤是神经外科常见的重型颅脑损伤类型，多因头部受外力直接或间接作用，导致脑组织发生器质性损伤。这类患者病情往往急骤凶险，不仅可能出现意识障碍、颅内压增高，还可能继发多种严重并发症，如脑水肿、脑疝、癫痫等，是导致患者致残、致死的重要原因之一。作为临床护理工作的核心环节，护理查房通过多维度的病例分析、护理问题探讨及措施优化，能有效提升护理质量，降低并发症风险，改善患者预后。今天，我们以一例典型的脑挫伤患者为切入点，展开系统的护理查房，旨在梳理脑挫伤护理的关键要点，强化团队对这类患者的整体护理能力。前言病例介绍03病例介绍本次查房的患者为45岁男性，因“高处坠落致头部外伤后意识不清2小时”由急诊收入我科。患者于入院前2小时在工地作业时从3米高处坠落，头部左侧撞击地面水泥板，当即出现意识不清、呼之不应，伴左侧外耳道少量血性液体流出，无肢体抽搐及大小便失禁。工友立即拨打急救电话，途中患者未恢复意识，急诊行头颅CT检查提示：左侧颞叶脑挫伤（可见散在高密度出血灶，周围伴低密度水肿带），左侧颞骨线性骨折，左侧硬膜下少量积液，中线结构轻度右偏（偏移约3mm）。既往体健，无高血压、糖尿病病史，无药物过敏史，否认烟酒嗜好。入院时查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg；浅昏迷状态（格拉斯哥昏迷评分GCS=8分，其中睁眼反应2分，语言反应3分，运动反应3分）；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝；左侧颞顶部头皮肿胀，局部可触及骨擦感；颈软无抵抗；四肢肌张力稍增高，双侧巴氏征阳性。目前患者已予脱水降颅压（20%甘露醇125ml每8小时静滴）、止血（氨甲环酸）、营养神经（神经节苷脂）等治疗，留置导尿，持续低流量吸氧（2L/min），心电监护中。病例介绍护理评估04通过与家属及工友沟通，明确患者受伤时为高处坠落头部直接撞击硬物，外力作用时间短、强度大，符合闭合性颅脑损伤特点。受伤后立即出现意识障碍，提示原发性脑损伤较重；左侧外耳道血性液体流出，需警惕颅中窝骨折合并脑脊液耳漏可能，需进一步观察液体性状（是否清亮、是否含糖）。病史与受伤情况评估1.意识状态：采用GCS评分动态监测，入院时8分（浅昏迷），需每2小时评估1次，重点观察是否出现评分下降（提示病情加重）或上升（提示好转）。012.瞳孔变化：瞳孔是反映颅内压及脑干功能的重要指标。目前双侧瞳孔等大，对光反射迟钝，需警惕颅内血肿扩大或脑水肿进展导致的颞叶钩回疝（典型表现为一侧瞳孔散大、对光反射消失）。013.运动与反射：四肢肌张力增高、巴氏征阳性，提示存在锥体束受损；需观察有无肢体活动障碍加重或新出现的偏瘫，以判断脑损伤范围是否扩大。01神经系统功能评估生命体征评估患者目前血压145/85mmHg（稍高于正常），需结合颅内压情况分析——颅内压增高早期可出现“两慢一高”（脉搏慢、呼吸慢、血压高）的库欣反应；呼吸频率18次/分，节律规则，未出现潮式呼吸或叹息样呼吸（提示脑干受损）；体温正常，需警惕后期因下丘脑损伤或感染导致的中枢性高热。全身情况评估患者为中年男性，营养状况良好（BMI22.5），但因昏迷无法经口进食，需评估营养风险；留置导尿后尿液澄清，需观察尿量（正常成人尿量1000-2000ml/24h）及颜色（警惕血红蛋白尿或血尿）；皮肤完整，骶尾部、足跟等骨突处无压红，需预防压疮。患者配偶及子女均在床边陪护，家属表现出明显焦虑，反复询问“能不能醒过来”“会不会留后遗症”，对疾病知识了解有限，存在照护能力不足（如不会翻身、吸痰）。需关注家属心理状态，同时评估其学习照护技能的意愿和能力。心理社会评估护理诊断05基于上述评估，目前患者主要存在以下护理诊断：1.意识障碍与脑挫伤导致脑组织损伤、颅内压增高有关：依据为GCS评分8分，浅昏迷状态。2.潜在并发症：颅内压增高/脑疝与脑水肿、脑挫伤出血灶扩大有关：依据为头颅CT显示脑挫伤伴水肿，中线偏移3mm。3.清理呼吸道无效与昏迷导致咳嗽反射减弱、痰液积聚有关：依据为患者无自主咳嗽，听诊双肺底可闻及少量湿啰音。4.营养失调（低于机体需要量）与昏迷无法经口进食、代谢增高有关：依据为患者需完全肠内/肠外营养支持，血清前白蛋白水平（入院检测200mg/L，正常250-400mg/L）偏低。5.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、意识障碍导致自主活动丧失有关：依据为Braden压疮风险评分12分（中度风险）。6.焦虑（家属）与患者病情危重、缺乏疾病相关知识有关：依据为家属反复询问病情，睡眠差，情绪紧张。护理诊断护理目标与措施06目标：患者意识状态稳定，GCS评分无下降或逐步提升，无因意识障碍导致的误吸、坠床等意外。措施：1.每2小时评估GCS评分并记录，观察睁眼反应（是否能自主睁眼、对疼痛刺激睁眼）、语言反应（有无呻吟、是否能发音）、运动反应（有无定位动作、屈曲/过伸反应）的变化。2.保持环境安静，避免不必要的刺激（如强光、噪音）；躁动时需判断是疼痛、尿潴留还是病情加重引起，不可盲目约束，可遵医嘱使用小剂量镇静剂（如地西泮5mg静推），约束时需使用软质约束带，每30分钟观察肢体血运。3.取头高15-30斜坡卧位，以利于颅内静脉回流，降低颅内压；昏迷患者头偏向一侧，防止舌后坠及呕吐物误吸。意识障碍的护理目标与措施颅内压增高/脑疝的护理目标与措施目标：患者颅内压控制在正常范围（成人正常颅内压70-200mmH₂O），无头痛、呕吐加重，无瞳孔不等大、意识障碍加深等脑疝表现。措施：1.严格遵医嘱使用脱水剂：20%甘露醇需快速静滴（125ml在15-30分钟内滴完），注意观察尿量（用药后每小时尿量应＞30ml）及电解质（定期复查血钠、血钾，防止低钠血症）；甘油果糖可缓慢静滴，与甘露醇交替使用以延长降颅压效果。2.密切观察“三主征”：头痛（昏迷患者可表现为皱眉、躁动）、呕吐（是否为喷射性）、视乳头水肿（需眼科会诊检查）；每小时记录生命体征，若出现血压升高、脉搏减慢（＜60次/分）、呼吸深慢（Cheyne-Stokes呼吸），提示颅内压显著增高。3.避免颅内压骤升的诱因：保持大便通畅（可予缓泻剂如乳果糖10ml口服bid），禁止高压灌肠；咳嗽时轻拍背部协助排痰，避免用力屏气；控制输液速度（一般不超过40滴/分），避免短时间内输入大量液体。目标：患者呼吸道通畅，双肺呼吸音清，无痰鸣音，血氧饱和度维持在95%以上。措施：1.每2小时翻身拍背1次，拍背时手呈空心状，从下往上、由外向内叩击，力度以患者不出现疼痛反应为宜。2.按需吸痰（听诊有痰鸣音或血氧饱和度下降时），吸痰前予高流量吸氧2分钟（4-6L/min），吸痰管选择外径不超过气管内径1/2的型号（本例患者使用12号吸痰管），插入深度以刺激患者出现咳嗽反射为宜（约15-20cm），每次吸痰时间＜15秒，避免缺氧。3.气道湿化：持续气道湿化液（0.9%氯化钠250ml+糜蛋白酶4000U）微量泵泵入（5-10ml/h），或每2小时气管内滴入2-3ml生理盐水，防止痰液干燥结痂。清理呼吸道无效的护理目标与措施营养失调的护理目标与措施目标：患者营养状态改善，血清前白蛋白升至250mg/L以上，体重无进行性下降。措施：1.入院后24-48小时内尽早启动肠内营养：本例患者无消化道出血（胃液潜血阴性），予留置鼻胃管，先予生理盐水50ml试喂，无不适后予肠内营养混悬液（如能全力）50ml/h泵入，逐渐增加至100-125ml/h，每日总量1500-2000ml（约1500-2000kcal）。2.监测胃潴留情况：每次喂养前回抽胃内容物，若残余量＞150ml，暂停喂养2小时并遵医嘱予促进胃肠动力药（如莫沙必利5mg鼻饲bid）；若残余量持续＞200ml，考虑改为鼻空肠管喂养。3.肠内营养不足部分（如热量缺口＞30%）予肠外营养补充，包括葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等，注意监测血糖（目标控制在7.8-10mmol/L），避免高血糖加重脑损伤。目标：患者皮肤完整，无压疮发生。措施：1.使用气垫床，每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，保持床单清洁干燥无碎屑。2.评估骨突处皮肤（骶尾部、足跟、枕部），每日用温水清洁后涂抹赛肤润保护，促进局部血液循环。3.观察大小便情况，及时更换尿垫，保持会阴部清洁，避免潮湿刺激皮肤。皮肤完整性受损的护理目标与措施家属焦虑的护理目标与措施目标：家属情绪稳定，能理解病情进展及护理配合要点，主动参与患者照护。措施：1.每日安排15-20分钟与家属沟通，用通俗语言解释患者病情（如“脑挫伤就像脑组织被震荡后出现了小出血和水肿，现在用药物帮助消肿和止血”）、治疗方案及可能的转归（如“目前生命体征平稳，但需要观察3-5天脑水肿高峰期”），避免使用“可能瘫痪”“预后差”等绝对化表述。2.示范并指导家属参与简单照护：如如何为患者按摩四肢（从远端向近端轻柔推拿）、如何观察瞳孔变化（用手电筒快速照射双侧瞳孔，看收缩是否灵敏），增强其照护信心。3.关注家属需求：提供休息区、热水、餐食信息，必要时联系心理科进行简短心理疏导。并发症的观察及护理07脑挫伤患者因脑组织损伤和昏迷状态，易发生多种并发症，需重点观察以下几类：并发症的观察及护理脑水肿在伤后3-5天达高峰，是导致颅内压增高和脑疝的主要原因。观察要点：意识障碍是否进行性加重（GCS评分下降2分以上）、瞳孔是否不等大（如左侧瞳孔先缩小后散大，对光反射消失）、生命体征是否出现“两慢一高”（脉搏＜60次/分，呼吸＜12次/分，血压＞160/90mmHg）。护理上需严格控制液体入量（每日1500-2000ml），保持电解质平衡，若出现脑疝先兆（如一侧瞳孔散大），立即通知医生，配合快速静滴20%甘露醇250ml，并做好术前准备（备皮、配血）。脑水肿与脑疝脑挫伤后癫痫发生率约5%-15%，多发生在伤后1周内（早期癫痫）。观察要点：是否出现肢体抽搐（局限性或全身性）、口角歪斜、眼球上翻、意识丧失，抽搐持续时间（＞5分钟需警惕癫痫持续状态）。护理上需将患者头偏向一侧，清除口鼻腔分泌物，用压舌板（或裹纱布的筷子）置于上下臼齿间防止舌咬伤，禁止强行按压肢体（以免骨折），遵医嘱予地西泮10mg静推控制发作，发作后观察意识恢复情况及有无舌咬伤、尿失禁。癫痫昏迷患者咳嗽反射减弱，痰液积聚易引发肺部感染。观察要点：体温是否升高（＞38.5℃）、痰液是否变稠变黄、肺部听诊是否出现大量湿啰音、血常规白细胞是否升高（＞10×10⁹/L）。护理上需加强气道管理（如前述吸痰、拍背措施），定期查痰培养+药敏，根据结果调整抗生素（如头孢哌酮舒巴坦2g静滴q8h），每日进行2次口腔护理（用生理盐水棉球清洁口腔，避免细菌滋生）。肺部感染长期卧床导致血流缓慢，加上脑损伤后高凝状态，易发生下肢DVT。观察要点：双下肢是否对称肿胀（测量大腿、小腿周径，差值＞2cm有意义）、皮肤温度是否升高、有无压痛（Homan征阳性：足背屈时小腿疼痛）。护理上需每日被动活动四肢（每个关节做屈伸、旋转运动，每次10-15分钟，每日3次），使用弹力袜或间歇性气压治疗仪（每日2次，每次30分钟），避免在下肢输液（防止血管损伤），监测D-二聚体（升高提示血栓风险）。深静脉血栓（DVT）应激性溃疡脑损伤后下丘脑-垂体-肾上腺轴激活，胃酸分泌增加，易发生胃黏膜糜烂出血。观察要点：胃液颜色（是否呈咖啡色）、大便颜色（是否柏油样）、血红蛋白是否下降（＜100g/L）。护理上需遵医嘱予质子泵抑制剂（如奥美拉唑40mg静推qd），观察呕吐物及大便性状，若出现呕血或黑便，立即禁食，予冰盐水+去甲肾上腺素胃管注入止血，必要时输血（悬浮红细胞2U）。健康教育08患者病情稳定后（如意识转清、颅内压正常），需对患者及家属进行系统的健康教育，内容涵盖康复、用药、复诊等方面：健康教育1.早期康复（病情稳定后1-2周）：重点是预防关节挛缩和肌肉萎缩。指导家属为患者进行肢体被动运动（如肩关节外展、肘关节屈伸、踝关节背屈），每日3次，每次15-20分钟；对存在肢体偏瘫者，保持良肢位（患侧上肢外展、下肢稍屈，足下垫软枕防足下垂）。2.恢复期康复（伤后1-3个月）：若患者意识清醒，可开始主动训练。从床上坐起（逐渐增加至30分钟/次）、床边站立（需家属搀扶防跌倒）过渡到步行训练（使用助行器，每次10-15分钟）；语言障碍者进行语言训练（从单字、短句开始，配合图片刺激）。康复指导1.脱水药物（如甘露醇）：需按医嘱定时定量使用，不可自行调整剂量，注意观察尿量（每日＞1500ml），若出现口干、乏力（可能低钠血症），及时就医。2.抗癫痫药物（如丙戊酸钠）：需长期规律服用（一般需服用6个月-1年），不可突然停药（易诱发癫痫），注意观察有无头晕、恶心等副作用。3.营养神经药物（如甲钴胺）：需按疗程使用（通常4-6周），可配合饮食补充（如多吃瘦肉、鱼类、坚果）。用药指导1.饮食：以高蛋白（鸡蛋、牛奶、鱼肉）、高维生素（新鲜蔬菜、水果）、低盐（每日＜6g）、低脂（避免动物内脏、油炸食品）为主，昏迷患者恢复期先从流质（米汤、藕粉）过渡到半流质（粥、面条），再到软食。012.休息与活动：避免剧烈运动（如跑步、跳跃），3个月内禁止重体力劳动；保证充足睡眠（每日7-8小时），避免熬夜及情绪激动（如争吵、过度兴