房屋市政工程事故案例分析

事故案例学习丰城电厂“11·24”事故目录工程概述一事故经过二事故原因及存在的问题分析三责任认定及处理结果四05对工程安全质量责任落实方面的启示五一、工程概述江西丰城发电厂三期扩建工程建设规模为2*1000MW发电机组，总投资额为76.7亿元。工程采用EPC总承包的形式，于2015年12月28日开工。其中，7号冷却塔为丰城电厂扩建工程D标段，于2016年4月份开工。

工程参建（及相关）单位项目法定建设单位：江西赣能股份有限公司丰城三期发电厂江西投资集团总承包：中南电力设计院有限公司监理单位：上海施耐迪工程咨询有限公司河北亿能烟塔工程有限公司下级公司安全监管部门：国家能源局华中监管局质量监管部门：电力质监总站(中国电力企业联合会)江西丰城发电厂三期扩建工程D标段下级公司下级公司相关单位控股江西赣能股份有限公司子公司中国能源建设集团（股份）有限公司中电工程集团国家核电技术有限公司施工分包河北魏县奉信劳务公司劳务分包混凝土供应商:丰城鼎力建材公司剖切效果图冷却塔简介事发7号冷却塔属于丰城电厂扩建工程D标段，是三期扩建工程中两座逆流式双曲线自然通风冷却塔（如图所示）其中的一座，采用钢筋混凝土结构。设计塔高165米，筒壁厚度0.23至1.1米。施工工艺简介施工脚手架悬挂在模版上，铺板后形成施工平台，模架自身及施工载荷由浇筑好的混凝土筒壁承担。筒壁工程施工采用悬挂式脚手架翻模工艺，以三层模架为一个循环单元循环向上翻转施工。第1、第2、第3节（自下而上排序）筒壁施工完成后，第4节筒壁施工使用第1节的模架，随后，第5节筒壁使用第2节筒壁的模架，以此类推，依次循环向上施工。冷却塔施工时间节点7号冷却塔于2016年4月11日开工建设，4月12日开始基础土方开挖，8月18日完成环形基础浇筑，9月27日开始筒壁混凝土浇筑。事发时，已浇筑完成第52节筒壁混凝土，高度为76.7米。7号冷却塔内布置1台液压顶升平桥，距离塔中心30.98米。冷却塔结构封顶日期由2017年4月30日调整至2017年1月18日2016年11月24日，丰城电厂三期扩建工程发生冷却塔施工平台坍塌特别重大事故，造成73人死亡（其中70名筒壁作业人员、3名设备操作人员），2名在底部作业的工人受伤，7号冷却塔部分已完工工程受损，造成直接经济损失为10197.2万元。73人死亡事故简报前车之鉴事实上，此类冷却塔事故已有先例。1978年4月27日上午10点左右，美国西弗吉尼亚州

柳树岛（WillowIsland）的一在建电厂发生了操作平台坍塌事故，总共造成51人死亡，成为美国建筑史上最严重的事故之一。其事故直接原因是浇筑的混凝土未达到强度便拆除模板，造成了巨大的伤亡。目录事故原因及存在的问题分析三责任认定及处理结果四05对工程安全质量责任落实方面的启示五02事故经过二工程概述一二、事故经过2016年11月24日6时许，混凝土班组、钢筋班组先后完成第52节混凝土浇筑和第53节钢筋绑扎作业，离开作业面。随后，70人先后上施工平台，开始拆除第50节模板并安装第53节模板。施工平台连接的平桥上有3名作业人员，冷却塔底部有19名工人在作业。二、事故经过7时33分，7号冷却塔第50-52节筒壁混凝土从后期浇筑完成部位，开始坍塌，沿圆周方向向两侧连续倾塌坠落。作业人员随同筒壁混凝土及模架体系一起坠落，在筒壁坍塌过程中，平桥晃动、倾斜后整体向东倒塌。第49节筒壁顶部残留钢筋单击右侧黑框观看事故动画（约1分钟）目录事故经过二责任认定及处理结果四05对工程安全质量责任落实方面的启示五02事故原因及存在的问题分析三工程概述一1.直接原因事故的直接原因是施工单位在7号冷却塔第50节筒壁混凝土强度不足的情况下，违规拆除第50节模板，致使第50节筒壁混凝土失去模板支护，不足以承受上部荷载，从底部最薄弱处开始坍塌，造成第50节及以上筒壁混凝土和模架体系连续倾塌坠落。坠落物冲击与筒壁内侧连接的平桥附着拉索，导致平桥也整体倒塌。混凝土强度情况注：《双曲线冷却塔施工与质量验收规范(GB50573-2010)》第6.3.15条：“…采用悬挂式脚手架施工筒壁，拆模时其上节混凝土强度应达到6MPa以上…”部位砼实际龄期(h)同条件模拟实验砼抗压强度(Mpa)备注50节29-330.89-2.35强条：拆模时其上节混凝土强度应达到6MPa以上51节14-18＜0.2952节2-5无抗压强度2016年11月21日至11月24日期间，当地气温骤降，分别为17-21℃、6-17℃、4-6℃和4-5℃，且为阴有小雨天气，这种气象条件延迟了混凝土强度发展。事故调查组委托检测单位进行了同条件混凝土性能模拟试验，采用第49-52节筒壁混凝土实际使用的材料，按照砼设计配合比的材料用量，模拟事发时当地的小时温湿度进行试验。试验结果表明，拆除第50节模板时，其上节（51节）筒壁砼远未达到强条要求的6MPa以上。2.管理原因相关施工管理1.工期调整情况2.“大干100天”活动情况3.筒壁工程施工方案管理情况4.模板拆除作业管理情况5.关于气温骤降的应对管理情况1.工期调整情况7号冷却塔工期调整后，建设单位、监理单位、总承包单位项目部均没有对缩短后的工期进行论证、评估，也未提出相应的施工组织措施和安全保障措施。筒壁工程工期由212天调整为110天施工合同中，7号冷却塔总工期为437天《施工D标段冷却塔与烟囱施工组织设计》中，7号冷却塔施工总工期调整为380天；其中筒壁工程工期为212天。在工程联系单《关于里程碑计划事宜》中，筒壁工程工期由212天调整为110天，压缩了102天。

总工期调整为380天环形基础施工筒壁工程工期212天筒壁工程工期110天建设单位、监理单位、总承包单位三家签订了“大干100”目标责任书，严格限定了7号冷却塔施工进度。2.“大干100天”活动情况2016年8月9日至9月6日，建设单位、监理单位

连续5次在监理协调会上提出“8月底要掀起大干100天现场施工高潮，总包和各施工单位要对大干100天进行策划”等要求。2016年9月13日，建设单位、监理单位、总承包单位和各标段及辅助工程施工单位共同启动了“大干100天”活动3.筒壁工程施工方案管理情况施工方案在危险源辨识及环境辨识与控制部分，对模板工程和混凝土工程中可能发生的坍塌事故仅辨识出1项危险源，即“在未充分加固的模板上作业”。施工单位项目部于2016年9月14日编制了《7号冷却塔筒壁施工方案》，经项目部工程部、质检部、安监部会签，报项目部总工程师于9月18日批准后，分别报送总承包单位项目部、项目监理部、建设单位工程建设指挥部审查，9月20日上述各单位完成审查。施工单位项目部未按规定将筒壁工程定义为危险性较大的分部分项工程。

4.模板拆除作业管理情况按施工正常程序，各节筒壁混凝土拆模前，应将混凝土同条件养护试块指定的第三方试验室进行强度检测。按照2016年4月6日施工单位项目部报送的7号冷却塔工程施工质量验收范围划分表，筒壁工程的模板安装和拆除作业属于现场见证点，需要施工单位、总承包单位、监理单位见证和验收拆模作业。经查，施工单位项目部从未将混凝土同条件养护试块送到总承包单位指定的第三方试验室进行强度检测，偶尔将试块违规送到丰城鼎力建材公司搅拌站进行强度检测。施工单位项目部在7号冷却塔筒壁施工过程中，没有关于拆模作业的管理规定，也没有任何拆模的书面控制记录，也从未在拆模前通知总承包单位和监理单位。除施工单位项目部明确要求暂停拆模的情况外，劳务作业队伍一直自行持续模板搭设、混凝土浇筑、钢筋绑扎、拆模等工序的循环施工。5.关于气温骤降的应对管理情况施工单位项目部在获知2016年11月21日至11月24日期间气温骤降的预报信息后，施工单位项目部总工程师安排工程部通知试验室，增加早强剂并调整混凝土配合比，以增加混凝土早期强度。但直至事故发生，该工作没有得到落实。施工单位项目部总工程师、工程部长认为当时江西丰城的天气条件尚未达到冬期施工的标准，直至事故发生时，项目部一直没有制定冬期施工方案。目录事故经过二事故原因及存在的问题分析三05对工程安全质量责任落实方面的启示五02责任认定及处理结果四工程概述一单击上面黑框观看责任认定（约1分半）总体情况处理情况处理人数（人）追究刑事责任31党纪政纪处罚、诫勉谈话、通报、批评教育48被纪检机关立案审查1

公司法定代表人(董事长)D标段项目部执行经理总工程师工程部部长质检部部长项目部安监部部长1.安全生产管理机制不健全1.施工单位：河北亿能公司2.对项目部管理不力3.现场施工管理混乱4.安全技术措施存在严重漏洞5.拆模等关键工序管理失控逮捕6人责任认定1.追究刑事责任建议吊销建筑工程施工总承包一级资质、吊销安全生产许可证处罚；建议给予2000万元罚款。河北亿能公司张运平，河北亿能公司法定代表人、董事长，建议给予终身不得担任本行业生产经营单位主要负责人处罚。王朝阳，河北亿能公司总经理，未建立、健全本单位安全生产责任制，督促、检查本单位的安全生产工作不力，建议给予处上一年年收入百分之八十的罚款。孟爱国，亿能公司丰城发电厂三期扩建工程D标段项目经理，建议吊销一级建造师注册资格，终身不予注册；建议给予20万元罚款。2.行政处罚：施工单位责任认定明细1、未按规定设置独立安全生产管理机构。2、安全管理人员数量不符合规定要求。3、未建立安全生产“一岗双责”责任体系。4、未按规定组织召开公司安全生产委员会会议，对安全生产工作部署不足。5、公司及项目部技术管理、安全管理力量与发展规模不匹配，对施工现场的安全、质量管理重点把控不准确。6、项目经理长期不在岗，安排无相应资质的人员实际负责项目施工组织。7、公司未要求项目部将筒壁工程作为危险性较大分部分项工程进行管理，对项目部的施工进度管理缺失。8、对施工现场检查不深入，缺少技术、质量等方面内容，未发现施工现场拆模等关键工序管理失控和技术管理存有漏洞等问题。9、项目部指定社会自然人组织劳务作业队伍挂靠劳务公司，施工过程中更换劳务作业队伍后，未按规定履行相关手续。10、对劳务作业队伍以包代管。夜间作业时没有安排人员带班管理。安全教育培训不扎实。安全技术交底不认真，未组织全员交底，交底内容缺乏针对性。11、在施工现场违规安排垂直交叉作业。12、未督促整改劳务作业队伍习惯性违章、施工质量低等问题。13、项目部未将筒壁工程作为危险性较大分部分项工程进行管理。14、筒壁工程施工方案存有重大缺陷，未按要求在施工方案中制定拆模管理控制措施，未辨识出拆模作业中存在的重大风险。15、在气候、外部施工条件已发生变化的情况下，项目部未采取相应技术措施，未按要求制定冬期施工方案。16、项目部长期任由劳务作业队伍凭经验盲目施工，对拆模工序的管理失控，在施工过程中不按施工技术标准施工，实际形成了劳务作业队伍自行决定拆模和浇筑混凝土的状况。17、未按施工质量验收的规定对拆模工作进行验收，违反拆模前必须报告总承包单位及监理单位的管理要求。18、对筒壁工程混凝土同条件养护试块强度检测管理缺失，大部分筒节混凝土未经试压即拆模。1.追究刑事责任（1人）：7号冷却塔施工队队长被逮捕1.违规出借资质，仅收取管理费，未进行实际管理。2.未按规定与劳务作业人员签订劳动合同。责任认定全部处理结果2.行政处罚：建议给予吊销模板脚手架专业承包资质处罚。3.劳务作业队伍仅配备无资质的兼职安全员，凭经验、按习惯施工，长期违章作业。2.劳务分包商：魏县奉信劳务公司1.无工商许可、无预拌混凝土专业承包资质、未通过环境保护等部门验收批复。2.生产经理、内部试验室人员配备不符合规定要求。责任认定处理结果2.行政处罚：吊销营业执照。3.生产关键环节把控不严，未严格按照混凝土配合比添加外加剂，无浇筑申请单即供应混凝土。3.混凝土供应商：丰城鼎力建材公司公司法定代表人(董事长)公司副厂长生产经理1.追究刑事责任3人：

逮捕3人EPC项目部总工程师质量安健环部经理工程部经理1.管理层安全生产意识薄弱，安全生产管理机制不健全。4.总承包：中南电力设计院2.对分包施工单位缺乏有效管控。3.项目现场管理制度流于形式。4.部分管理人员无证上岗，不履行岗位职责。逮捕3人责任认定追究刑事责任总承包及上级单位处理情况中南电力设计院有限公司中电工程集团上级公司上级公司党纪政纪处分3人：吴春利，中电工程集团党委书记、总经理李兵，中电工程集团党委常委、副总经理徐海云，中电工程集团工程管理部主任2.给予党纪政纪处分、诫勉谈话、通报、批评教育6人：总经理、总工程师、党委书记、质量技术部主任、人力资源部主任、院工程总承包公司总工程师。3.行政处罚：责令工程总承包停业整顿一年、吊销安全生产许可证，给予2000万元罚款。其他相关人员罚款。党纪政纪处分3人：汪建平，中能建党委书记、董事长丁焰章，中能建党委副书记、总经理谭华，中能建安全质量环保部主任1.逮捕3人。中国能源建设集团（股份）有限公司中南电力设计院责任认定明细1.管理层安全生产意识薄弱。2.未按规定设置独立安全生产管理机构和安全总监岗位。3.频繁调整安全生产工作分管负责人。4.对工程总承包安全生产管理的重要性认识不足，安全生产管理机制不完善。5.安全生产考核制度有效性不强。6.对分包施工单位缺乏有效管控。7.履行总承包施工管理职责缺位，未按规定要求施工单位项目部将筒壁工程作为危险性较大分部分项工程进行管理。8.对筒壁工程施工方案审查不严格，未发现筒壁工程施工方案中存在的重大缺陷。9.当地气温骤降后，未督促施工单位项目部及时采取相应的技术措施。10.组织安全检查不认真、不深入，未发现和制止施工单位项目部违规拆模和浇筑混凝土等不按施工技术标准施工的行为。11.项目经理每月常驻施工现场时间不满足合同规定要求。12.项目部未按规定现场见证筒壁工程拆模作业，未对拆模作业进行验收，未严格执行施工现场混凝土浇筑申请的相关审核规定。13.未组织和督促相关单位合理评估7号冷却塔工期缩短的可行性、安全性并提出相应措施要求。14.对安全教育培训和应急演练工作不重视，项目部自成立至事故发生，未组织开展过项目全员安全生产应急演练。15.公司及项目部部分人员未取得相应岗位资格证书。16.工程部、质量安健环部相关人员没有冷却塔施工管理相关工作经验，不具备满足岗位需要的业务能力，对相关业务要求不了解，对施工现场隐患整改情况不掌握。总监理工程师安全副总监理工程师土建副总监理工程师1.对项目监理部监督管理不力。5.监理单位：上海斯耐迪公司

2.对拆模工序等风险控制点失管失控。3.现场监理工作严重失职。逮捕3人责任认定追究刑事责任监理单位及上级公司处理情况1.党内警告处分1人：王中堂，国家核电技术有限公司党组成员、总经理。2.诫勉谈话2人：曾曦，党组成员、副总经理。赵宏，安全质量环保部总经理2.给予党纪政纪处分、诫勉谈话、通报、批评教育人员：总经理、副总经理、人力资源部主任、监理部土建监理师等。3.行政处罚降低工程监理电力工程专业甲级资质；1000万元罚款。其他相关人员罚款。1.逮捕3人。上海施耐迪工程咨询有限公司国家核电技术有限公司上级公司监理单位责任认定明细1.对项目监理部的人员配置不满足监理合同要求，项目监理部土建监理工程师数量不满足日常工作需要。2.部分新入职人员未进行监理工作业务岗前培训。3.公司在对项目监理部的检查工作中，未发现和纠正现场监理工作严重失职等问题。4.对拆模工序等风险控制点失管失控。项目监理部未按照规定细化相应监理措施，未提出监理人员要对拆模工序现场见证等要求。5.对施工单位制定的7号冷却塔施工方案审查不严格，未发现方案中缺少拆模工序管理措施的问题。6.未纠正施工单位不按施工技术标准施工、在拆模前不进行混凝土试块强度检测的违规行为。7.项目监理部未针对施工进度调整加强现场监理工作，未督促施工单位采取有效措施强化现场安全管理。8.现场巡检不力，对垂直交叉作业问题未进行有效监督并督促整改。9.未按要求在浇筑混凝土时旁站。10.对施工单位项目经理长期不在岗的问题监理不到位。11.对土建监理工程师管理不严格，放任其在职责范围以外标段的《见证取样委托书》上签字。12.安排未经过岗前监理业务培训人员独立开展旁站及见证等监理工作。6.建设单位责任认定及处理结果

项目法定建设单位：江西赣能股份有限公司丰城三期发电厂江西赣能股份有限公司江西投资集团母公司控股股东丰城发电厂监察设计部经理助理丰城发电厂副总经济师1.未经论证压缩冷却塔工期。2.项目安全质量监督管理工作不力。3.项目建设组织管理混乱。4.未履行对丰城发电厂三期扩建工程项目设计、质量控制、进度控制等工作的监督和协调职责。5.江西投资集团，成立的工程建设领导小组和工程建设指挥部管理权限划分不明确。江西投资集团党委委员、工会主席，丰城电厂三期扩建工程建设部总指挥建设单位逮捕3人上级单位逮捕1人处理情况追究刑事责任被纪检机关立案审查1人：江西赣能股份公司副总经理给予党纪处分7人：其中重要领导责任5人，直接责任2人。丰城发电厂党委委员、副总经理建设单位责任认定明细丰城三期发电厂1.未经论证压缩冷却塔工期。未按规定对工期调整的安全影响进行论证和评估。在其主导开展的“大干100天”活动中，针对7号冷却塔筒壁施工进度加快、施工人员大量增加等情况，未加强督促检查，未督促监理、总承包及施工单位采取相应措施。2.项目安全质量监督管理工作不力。对进场监理人员资格不符合监理合同要求的问题把关不严，未按合同规定每季度对现场监理人员进行评议。未在开工前对工程总承包单位进行安全技术交底。对施工方案审查把关不力，未发现施工方案缺少拆模工序管理措施的问题，未发现施工现场长时间垂直交叉作业的问题。3.项目建设组织管理混乱。工程建设指挥部成员无明确分工，也未对有关部门和人员确定工作职责。总指挥全面负责项目建设,但其不是丰城三期发电厂人员，不对决策性文件进行签批，也不是丰城发电厂三期基建工程安全生产委员会成员。法定建设单位和丰城发电厂三期扩建工程建设指挥部关系不清，相关领导权责不一。未按监理合同规定配备业主工程师，并组织对总承包、监理和施工单位开展监督检查。江西赣能股份公司4.未履行对丰城发电厂三期扩建工程项目设计、质量控制、进度控制等工作的监督和协调职责。公司相关职能部门未到现场督促协调有关工作，对未经论证压缩工期等问题失察。在工程合同签订、开工许可检查、施工单位资质审核、重大作业项目施工等环节中对建设项目的安全管理监督不力。江西投资集团5.江西投资集团作为江西赣能股份公司的上级单位，成立的丰城发电厂三期扩建工程建设领导小组和工程建设指挥部对工程的管理权限划分不明确。未督促江西赣能股份公司对丰城发电厂三期扩建工程质量、进度控制进行监督协调。未制定基本建设项目的安全监督相关制度，对江西赣能股份公司及丰城发电厂三期扩建工程安全管理工作督促检查不力。《电力建设工程施工安全监督管理办法(国家发改委令2015年第28号)》第十一条：建设单位应当执行定额工期，不得压缩合同约定的工期。如工期确需调整，应当对安全影响进行论证和评估。论证和评估应当提出相应的施工组织措施和安全保障措施。追究刑事责任7.质量监管部门丰城发电厂三期扩建工程质量监督项目站电力质监总站(中国电力企业联合会)上级部门质监项目站站长质监项目站副站长质监项目站土建专员1.违规使用建设单位人员组建质量监督项目站。2.项目站除配合总站开展了“首次监督检查”、“主厂房结构施工前检查”外，未开展其他监督工作。1.违规接受质量监督注册申请。2.违规组建丰城发电厂三期扩建工程项目站。3.未依法履行质量监督职责。4.对项目站质量监督工作失察。电力质监总站监督处干部共逮捕5人处理情况撤销电力质监总站站长党内职务追究刑事责任电力质监总站监督处负责人8.安全监管部门安全监管部门：国家能源局华中监管局国家能源局电力安全监管司上级部门1.江西业务办公室履行工作职责不力。2.对监管职责认识存在偏差。3.未按规定履行监督检查职责。对国家能源局电力司司长给予党纪政纪处分华中监管局电力安全监管处副处长华中监管局电力安全监管处科员履行监督职责存在薄弱环节，对电力质监总站存在的问题失察。处理情况追究刑事责任华中监管局电力安全监管处处长逮捕3人9.政府部门丰城市工业和信息化委员会江西省政府违规干预、越权同意丰城市工业和信息化委员会批复设立丰城鼎力建材公司搅拌站。工信委副主任工信委散装水泥预搅拌办公室负责人1.违规批复设立混凝土搅拌站。2.对丰城鼎力建材公司监督不力。丰城市政府对江西省政府党组成员、副省长进行通报江西省政府向国务院作出深刻检查。处理情况追究刑事责任工信委党委书记、主任逮捕3人丰城市政府党纪政纪处分2人：杨玉平（宜春市委委员、市政府党组成员、副市长）。喻军（樟树市委常委）。诫勉谈话1人：丰城市人大常委会副主任。目录事故经过二事故原因及存在的问题分析三05责任认定及处理结果四工程概述一02对工程安全质量责任落实方面的启示五（一）提高落实安全责任的法制意识一是施工企业必须正视安全主体责任和分包主体责任。从“11.24”事故处理的情况看，施工单位河北亿能公司受刑罚处罚的人员最多（6人占比19%），几乎整个项目部班子均涉嫌重大责任事故罪。企业资质、安全生产许可证被吊销、法人终身不得担任本行业生产经营单位主要负责人。可以说企业遭受了灭顶之灾。而分包单位及负责人的处理并不严重。受刑事处罚的仅现场作业队队长一人，分包单位仅吊销模板脚手架专业资质，其他没有任何处罚，与施工企业形成鲜明对比。施工单位应深刻地认识到分包并不能推卸所应承担的安全管理责任。（一）提高落实安全责任的法制意识二是建管、监理单位必须牢牢树立安全有责观念。

“11.24”事故处理中，建设单位共3人涉嫌玩忽职守等罪批捕、监理单位3人涉嫌重大责任事故罪批捕。虽然建设单位有3人不是安全生产方面责任获刑，也是由于安全生产引发。且从获刑人数看，与施工单位（6人）大体相当。因此，建管和监理人员必须要清醒认识肩负的安全责任，树立尽职免责、失职追责意识。注：建设单位被逮捕3人，其上级单位被逮捕1人（工程建设部总指挥）（二）提高对以包代管问题的警惕。（三）提高安全风险管控意识（四）提高技术管理的保障作用（五）落实关键工序专项验收及转序许可制（六）保证工程合理工期（一）提高落实安全责任的法制意识12·8葛店一工地塔吊坠落事故先看案例2021年12月8日12时15分左右，鄂州市葛店经济技术开发区城市综合体（以下简称“城市综合体”）C地块项目C1#楼4#塔式起重机在顶升作业过程中，发生一起较大起重伤害事故，造成3人死亡，1人受伤，直接经济损失364.8万元。先看案例先看案例事故发生经过2021年12月4日，苏源公司安全员彭志春接到城市综合体C地块项目华建公司安全员刘兴超通知，要求12月8日对该项目C1号楼4#塔机安装第5道附墙及顶升作业。接到任务后彭志春对该项目作业进行了人员安排及材料组织。用于本次安装的5节标准节、1套附着框、3根附着杆等已于2021年11月29日运达该项目。塔机顺利完成顶升第一节标准节(塔身第33节距地面约89.6米)后，准备进行第二节顶升。当塔机套架及其上部结构被顶起约0.5米左右后(此时塔身与回转下支座脱离连接)，顶升油缸无法继续顶升增高，经安拆人员初步判断认为油泵电机故障。彭志春确认故障原因后，认为油泵电机损坏，需要更换。为尽快消除故障完成顶升作业，彭志春决定借用本项目相邻5#塔机同型号的油泵替用，以便继续作业。11时30分左右，彭志春安排安信劳务公司的塔机司机李三木茸和安拆工李云忠先下塔机去吃饭，他和另外两名安拆工龙兴春、汪建红留在塔机上待命。同时要求在地面作业的韩新国配合从塔机上下去的万程去5#塔机拆油泵用于替换。彭志春在4#塔机驾驶室操作塔机，让安信劳务公司的信号司索工严三英在地面待命。韩新国、万程两人将5#塔机套架平台上的油泵卸下后，由韩新国操作5#塔机将其吊运至C2#楼主楼26层楼面，C1#楼4#塔机在回转支座未与标准节塔身有效连接，腾空约0.5米高情况下，彭志春操作塔机回转起重臂至东侧，将吊钩上配平用标准节放到C2#楼主楼26层楼面后，起吊用于替代用的油泵，吊钩吊运油泵起升至起重臂下约2.3米左右后，回收小车准备将油泵落放至4#塔机套架上替代损坏的油泵作业，当小车收回到距离塔身约15米处，此时塔机起重臂指向东面、平衡臂指向西面，与正常加节方向完全相反。由于塔机起重臂与平衡臂的力矩平衡被破坏，塔机上部结构失衡发生翻转，平衡臂下落，起重臂上扬逆时针旋转约180°后，套架及塔机上部结构坠落地面。事故发生时，安拆人员龙兴春、汪建红察觉到异常，两人及时躲入塔身标准节内躲过危险，并通过爬梯向下攀爬，从第四道附着人员通道进入建筑物，自行下到地面。汪建红在下塔过程中不慎摔伤手臂。塔机起重臂在坠落至地面时，将司索工严三英和C1#楼施工升降机司机张利群砸死。彭志春在驾驶室内随塔机上部结构坠落地面死亡。（一）事故直接原因塔机顶升作业过程中，液压系统(油泵)出现故障，在处置故障过程中，苏源公司现场安全管理员彭志春在塔身与回转下支座未有效连接情况下，违反《QTZ80(TC5613-6)塔式起重机使用说明书》和《建筑施工塔式起重机安装、使用、拆卸安全技术规程》(JGJ196-2010)等规定，进行回转、变幅、起升操作，造成塔机上部结构失稳，导致塔机倾翻。先看案例先看案例1.苏源公司。危险性较大工程技术管理不到位，现场管理人员专项施工方案交底工作未落实。旁站人员未及时发现和制止液压系统故障处置的错误行为。施工人员未严格执行操作规程，违章指挥、违规操作、冒险作业。相关参建单位履行安全生产主题责任情况苏源公司：塔式起重机安装单位，具备安装顶升相应资质。2021年12月8日苏源公司安全管理员彭志春违章指挥，无证操作4#塔机，苏源公司安拆工韩新国违规作业，无证操作5#塔机。土木监理公司：工程监理单位，2021年12月8日该公司安排监理人员芦恺对城市综合体C地块4#塔机顶升作业进行旁站监督，当日11时30分左右，4#塔机顶升作业人员还在作业，芦恺在未与顶升作业人员确认和现场核实的情况下便离开施工现场，未落实全过程旁站。2.土木监理公司（工程监理单位）。履行监理职责不到位，对塔机顶升作业专项施工方案交底工作的监督不到位。监理旁站不彻底，未及时发现和制止苏源公司作业人员的违章操作行为。危险性较大工程监理实施细则中未包含塔机安装工程。事故间接原因（相关企业的管理原因）先看案例3.华建公司。履行总承包安全责任不力，塔机顶升作业管理人员的专项施工方案技术交底落实不到位。施工现场安全管理员未全过程进行监督，未落实巡回检查制度，未及时发现和制止苏源公司作业人员的违章操作行为。相关参建单位履行安全生产主题责任情况3.华建公司：工程施工单位（施工总承包），2021年12月8日4#塔机顶升作业现场未按规定设置警戒区域和明显的警示标识；在向区质监站报告事故后，未按规定向属地应急部门报告事故情况。4.安信劳务公司：工程劳务派遣单位，2021年12月8日，在4#塔机进行顶升作业的劳务人员龙兴春、万程、王建红，没有按照相关规定拒绝服从违章指挥，及时制止和上报彭志春违规操作、冒险作业的情况。4.安信劳务公司。安全生产规章制度不健全，未按规定设置安全管理机构，安全教育培训档案不齐全。事故间接原因（相关企业的管理原因）事故处理免于刑事责任追究：彭某，苏源公司安全员。违章指挥、违规操作、冒险作业，无证操作塔机，在塔机回转支座未与塔身标准节有效连接的情况下，操作塔机进行回转、变幅、起升操作，破坏了塔机起重臂与平衡臂的力矩平衡，使塔机上部结构失衡发生翻转，套架及塔机上部结构坠落地面，导致事故发生，造成3人死亡、1人受伤。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》《建设工程安全生产管理条例》《建筑起重机械安全监督管理规定》的相关规定，对事故负直接责任。因其在事故中死亡，建议免予追究刑事责任。党纪政务处分和行政问责：1.王某，葛店开发区建设工程质量监督站工作人员。2.曾某，中共党员，葛店开发区建设工程质量监督站负责人。3.袁某，中共党员，葛店开发区住房和建设环保局副局长，4.姜某，中共党员，葛店开发区住房和建设环保局局长，5.陈某，中共党员，葛店开发区党工委委员、管委会副主任6.罗某，中共党员，市建筑行业劳动安全监察站站长。先看案例事故处理行政处罚人员1.朱某，苏源公司总经理、安信劳务公司法定代表人。2.冯某，苏源公司分管安全副总经理、鄂东片区负责人。3.魏某，土木监理公司法定代表人，负责监理公司全面工作。4.芦某，土木监理公司安全员、监理工程师。5.杨某，华建公司武汉片区负责人，城市综合体C地块项目经理，6.刘某，华建公司城市综合体C地块安全员。行政处罚单位：1.苏源公司。2.土木监理公司。3.华建公司城市综合体C地块项目部。4.安信劳务公司。行政问责的单位：1.葛店开发区建设工程质量监督站。2.葛店开发区住建环保局。3.葛店开发区管委会。4.市建筑行业劳动安全监察站。5.市住建局。其他追责问责的人员：1.韩新国，苏源公司安拆工。2.浦国宝，苏源公司现场技术人员3.顾国华，苏源公司安全管理部经理4.雷小林，土木监理公司城市综合体建设C地块项目总监理工程师，负责主持该项目日常监理工作。5.唐翔，华建公司城市综合体安全部负责人。6.龙兴春，安信劳务公司安拆工班长。7.汪建红，安信劳务公司安拆工。8.万程，安信劳务公司安拆工。先看案例先看案例润置公司：工程建设单位，该公司在工程开工前，依法申请领取了《建设工程规划许可书》《建设工程施工许可书》，将建筑工程发包给了具备相应建筑施工资质和安全生产条件的华建公司。双方签订了安全生产协议，因承包人原因所产生的生产安全事故，由承包人负责。

该公司成立了城市综合体项目部，配备了项目总经理、项目经理、机电经理、土建经理等负责对本项目开发进行统筹管理，配备了1名持有注册安全工程师资格证的专职安全生产监督人员，机构设置和人员配备符合要求。项目部、施工总包单位、监理单位成立的三方安全工作协调小组，负责对项目进行统一协调、管理。2021年2月至11月共召开了10

次协调会议，3月至11月共开展了9次月度安全检查，并开展了大型机械设备专项排查治理。该公司安措费支付符合法定要求，组织施工总包单位编制了《生产安全事故综合应急预案》，并督促开展了7次应急救援演练和消防应急演练。该公司依法履行了安全生产主体责任。2020年8月30日，工程建设单位鄂州润置房地产开发有限公司（以下简称“润置公司”）与土木监理公司签订建设工程监理合同（直接发包），由土木监理公司负责检查项目施工中安全、质量、进度等工作。2021年1月5日，润置公司与华建公司签订建设工程施工合同（直接发包），由华建公司负责项目总承包建设施工。在建设工程施工合同中双方约定了安全生产管理的权利和义务。案例分析该公司在工程开工前，依法申请领取了《建设工程规划许可书》《建设工程施工许可书》，将建筑工程发包给了具备相应建筑施工资质和安全生产条件的华建公司。双方签订了安全生产协议，因承包人原因所产生的生产安全事故，由承包人负责。《建设工程安全生产管理条例》(国务院令第393号)《建筑工程施工许可管理办法》（住建部52号令）该公司成立了城市综合体项目部，配备了项目总经理、项目经理、机电经理、土建经理等负责对本项目开发进行统筹管理，配备了1名持有注册安全工程师资格证的专职安全生产监督人员，机构设置和人员配备符合要求。项目部、施工总包单位、监理单位成立的三方安全工作协调小组，负责对项目进行统一协调、管理。2021年2月至11月共召开了10

次协调会议，3月至11月共开展了9次月度安全检查，并开展了大型机械设备专项排查治理。该公司安措费支付符合法定要求，组织施工总包单位编制了《生产安全事故综合应急预案》，并督促开展了7次应急救援演练和消防应急演练。《中华人民共和国安全生产法》（主席令88号）《中华人民共和国建筑法》《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》（2023）GBT50326-2017《建设工程项目管理规范》《生产安全事故应急预案管理办法》（应急部2号令）总结事故调查报告实事求是。调查组对照《安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》等法律法规要求及企业相关安全生产制度，对建设单位是否落实其安全生产主体责任进行了论证，认为其已经落实了安全生产主体责任，体现了“尽职无责”的思想。一段时间以来，“无限追责”甚嚣尘上，只要是事故发生相关的单位、领域，就算与事故没有直接的因果关系，也能扯上间接责任。这种“无限追责”的做法是不分青红皂白一通乱打，做与不做没有差别、做好与做差也没有差别，最后导致大家都“躺平”，安全工作看运气成为一些人的“共识”。所以，从这个案例可以学到，无论是事故调查，还是责任追究，都要坚持对照企业“安全责任清单”进行核对，切实做到“尽职无责”“失职追责”，保护尽职企业的工作积极性，让“尽职无责”成为事故调查和责任追究的普遍现象。（1）知晓责任，履行职责（2）时刻警惕，安全第一（3）提高能力，防范风险（4）留下痕迹，自我保护盘锦浩业化工有限公司“

1

•

15”爆炸事故事故概况：

2023年1月15日

，盘锦浩业化工有限公司在烷基化装置水洗罐入口管道带压密封作业过程中发生爆炸着火事故

，造成13人死亡、

35人受伤。事故直接原因：事故管道发生泄漏

，在带压密封作业过程中发生断裂

，水洗罐内反应流出物大量喷出

，与空气混合形成爆炸性蒸气云团

，遇点火源爆炸并着火

，造成现场作业、监护及爆炸冲击波波及范围内重大人员伤亡。1.管道设计材质为316L

，

实际使用材质碳钢。2.未按规定进行壁厚检测

，

事故后对管道测厚

，最薄处仅有1mm。3.去年年底就开始打卡子

，

一直处于带“病”运行状态。4.法人治理结构与主要负责人发生了变更。材质变更腐蚀检测带压堵漏许可作业管理变更关键词盘锦浩业化工有限公司“

1

•

15”爆炸事故事故管道材质

20#钢分布图流出物精制单元流程图事故管道新夹具及断裂管道图一、

2023年典型事故暴露出的问题盘锦浩业化工有限公司“

1

•

15”爆炸事故夹具泄漏位置图Content责任追究已全部落实到位事故调查报告中行政处罚、刑事责任追究、党政纪处分等责任追究建议已全部落实：对浩业化工董事长、江达扬升施工队长、中化十四建16万吨烷基化装置项目部施工负责人、融达监理总经理等14人提出的追究刑事责任的建议，目前已经全部判决完毕，其中4人按照重大责任事故罪判决，9人按照工程重大安全事故罪判决（1人因其他罪行已在服刑之中）。对3家事故责任单位和11名责任人员进行了行政处罚，合计罚款5957万元，现已全部缴纳到位；融达监理公司化工石油工程监理资质已被依法吊销。对盘锦市市委书记、市长、分管副市长、有关政府部门人员共计48名监察对象分别给予了批评教育、诫勉谈话、警告、记过、撤职、降级等不同程度的党纪、政务处理处分。浩业化工有限公司开展了全厂停产大检修，深入排查治理事故隐患和突出问题：一是开展了为期9个月的大检修，检修项目共计519大项、共计17424小项，检修更换各类设备4167台。二是制定了“1+6”隐患排查方案，通过企业自查、外聘专业机构、安全设计诊断、特种设备检定四种方式开展隐患排查工作。2023年检查出问题、隐患和建议提升项共计1814项，已整改1725项，计划整改45项，建议提升项44项。三是复产工作准备充分。企业重新修订了各层级人员安全生产责任制，强化了安全管理工作，并修订完善了92项制度，实施了梳理岗位编制、组织员工培训、修订工艺指标以及做好开车前安全检查（PSSR检查）等措施。盘锦市委、市政府组织市直部门、属地政府、第三方机构和企业召开复产联席会议，强化企业自查、部门复核、权威机构综合评估“三层”把关，确保企业隐患排查彻底、整改合格。2023年7月6日首批复产装置一次开车成功，同年11月27日其余计划复产装置全部实现开工。事故企业已全面整改并恢复生产

承包商管理

履责全员安全生产责任制安全领导力本质更安全安全发展制造安装

材质变更

管理变更工艺管理

腐蚀检测设计/工艺选择第三方现场作业异常工况的管控带压堵漏承诺设备完好性重大危险源管理过程安全变更管理安全操作许可作业2005年3月23日

，

英国石油公司(BP)位于美国德克萨斯州(Texas)的炼油厂

，

异构化装置检修后的开车时

，

因蒸馏塔警报器和一个液位变送器失效

，超液位致安全阀放空打开

，发生火灾爆炸事故。由于与异构化装置毗邻的芳烃回收装置还处于维修阶段

，有大量的承包商参与维修作业

，在异构化装置的西边有很多的活动板房

，

离放空罐距离约37m

，

维修作业的承包商在活动板房中办公、

洗衣、

更衣

和淋浴

，

事故造成15人死亡

，

180余人受伤。边投料边检修边收尾化工生产过程普遍高温高压、

条件苛刻

，涉及的原料和产品往往具有易燃易爆、

有毒有害的危险特性

，

因此化工企业存在大量具有潜在能量释放风险的环节和设施

，

在正常生产过程中安全风险较为可控

，

但出现异常工况后

，

若处理不当易造成能量意外释放

，

导致事故发生。

以上事故均是异常工况处置过程中发生的事故

，

均与企业异常工况处置意识和能力不足有直接关系

，

造成了重大人员伤亡和财产损失。异常工况应急处置风险如何管控？异常工况应急处置不当

，

致事故扩大。二、从3起重大事故反思异常工况应急处置风险管控成本增加正常工况返回正常规程安全停车保护措施紧急规程手动

事故操作处理安全联锁失事点偏离点时需要关注：

自动化控制系统、

安全仪表系统解决不了的情况环境污染

人员伤亡爆炸认清什么是异常工况安全系统操作和技术

支持行动工况工厂状态操作目标最优化生产保持工厂正常最优状态

约束状态的覆盖系统

紧急响应系统过程设备控制系统控制应用操作评估灭火

第一时间救助恢复控制带入安全状态P操

作

范

围

的

偏

离失控状态

停车隔离旁路

部分停车停产设备损坏防范管理

试验目标偏离状态产品不合格物理和机械泄放状态减少损失紧急工况异常工况高报警减产火灾间

t二、从3起重大事故反思异常工况应急处置风险管控Guidelinesfor

ManagingAbnormalSituations异常工况处置指南1.2什么是异常工况？在过程工业中

，

当条件偏离正常状态或操作范围

，

以致于基本过程控制系统无法恢复正常状态时

，

就会发生异常工况。

异常工况的早期阶段如果不加以纠正，可能会发展成重大事故

，如：（1）调节阀故障

，导致储罐液位超出安全操作范围；（2）液位传感器故障

，导致储罐液位超出安全操作范围；（3）某组分的加料量错误

，导致间歇反应釜温度超出安全操作范围；（4）安全阀起跳并卡住

，导致压力开始下降；（5）遗漏或延迟关键步骤

，导致开车出错；（6）仪表风泄漏

，导致阀门关闭。典型的干预措施是由操作人员做出响应

，

包括调整控制回路的设定值从而使系统恢复正常、

执行受控停车

，

甚至启动紧急停车。

如果不能对异常工况做出及

时响应

，

可能会导致工况进一步恶化

，进而演变成重大事故。二、从3起重大事故反思异常工况应急处置风险管控异常工况是指装置在正常运行和开停车阶段出现偏离正常工况

，

无法通过自动控制系统或常规操作恢复正常

，

操作人员必须进行紧急应对

，

否则可能引发事故的情况。

常见的异常工况包括但不限于以下

几类：（1）装置工艺参数发生大幅波动、

安全设施和联锁启动、

关键动力设备停机、

重要公用工程中断，且无法通过自动控制系统恢复到正常状态。（2）设备失效引发物料或能量意外释放

，还未发生火灾、

爆炸、

中毒等事故之前的状态。

（3）装置开停车过程中遇到开停车方案并未规定的相关突发状况

，

需紧急应对的情况。（4）管线发生未预期的堵塞而导致装置无法正常运行或部分功能无法正常使用等。异常工况至少包括二、从3起重大事故反思异常工况应急处置风险管控AQ/T3034-4.9.4异常工况处置4.9.4.3企业应根据实际情况和操作经验不断完善各类异常工况处置程序

，对员工开展异常工况的处置能力培训和考核

，确保有关岗位人员能够及时恰当地处置异常工况。4.9.4.5企业应对异常工况下的应急处理进行授权

，

确保在出现异常工况时

，

有关岗位人员能够立即采取措施进行处置；

危及人身安全时

，及时组织人员紧急撤离。《安全生产法》第五十二条明确规定从业人员发现直接危及人身安全的紧急情况时

，有权停止作业或者在采取可能的应急措施后撤离作业场所。

生产经营单位不得因从业人员在紧急情况下停止作业或者采取紧急撤离措施而降低其工资、

福利等待遇或者解除与其订立的劳动合同。二、从3起重大事故反思异常工况应急处置风险管控l

国家安全生产监督管理总局文件安监总管三〔2013〕88号n

（九）

异常工况监测预警。

企业要装备自动化控制系统

，

对重要工艺参数进行实时监控预警；

要采

用在线安全监控、

自动检测或人工分析数据等手段

，及时判断发生异常工况的根源

，

评估可能产生的后

果

，

制定安全处置方案

，避免因处理不当造成事故。●《危险化学品企业安全风险隐患排查治理导则》（应急〔2019〕78号）企业应建立异常工况下应急处理的授权决策机制。义马气化厂“7•

19”事故二、从3起重大事故反思异常工况应急处置风险管控★及时果断退守到安全状态★现场处置人员最少化★全面辨识分析风险稳妥处置★有效防止能量意外释放★全局考虑系统统筹化工企业生产过程异常工况安全处置准则（试行）

-（征求意见稿）处置

“五原则”二、从3起重大事故反思异常工况应急处置风险管控1.精细化工企业典型异常工况安全处置要点2.硝酸铵生产使用企业典型异常工况安全处置要点3.合成氨生产企业典型异常工况安全处置要点4.过氧化氢生产企业典型异常工况安全处置要点化工企业生产过程异常工况安全处置准则（试行）

-（征求意见稿）重点行业安全处置要点二、从3起重大事故反思异常工况应急处置风险管控企业内任何与化工过程相关的改造、停用、

拆除或非同类替换的改变

，

以及对经过评审的管理方式和人员情况等进行的调整。

包括企业在工艺、

设备、

仪表、

电气、公用工程、

备件、

材料、

化学品、

生产组织方式和人员、

组织机构等方面进行的改变。2019年响水天嘉宜化工

“

3

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21”爆炸事故2018年7月四川省宜宾恒达科技

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12”爆炸事故20