医院急诊科常见疾病诊疗规范

医院急诊科常见疾病诊疗规范一、引言急诊科作为急危重症患者的首诊枢纽，诊疗规范的科学性与时效性直接影响预后。本文结合临床实践与最新指南，梳理急诊科常见疾病的诊疗要点，为一线医护提供实用参考。二、急腹症类疾病诊疗（一）急性阑尾炎诊断要点：典型表现为转移性右下腹痛（初始脐周隐痛，数小时后固定于麦氏点），伴麦氏点压痛、反跳痛；血常规示白细胞及中性粒细胞升高，超声/CT可辅助诊断（阑尾增粗、周围脂肪间隙模糊）。鉴别诊断：需与右侧输尿管结石（绞痛+血尿+肾区叩痛）、异位妊娠破裂（育龄女性+停经史+盆腔包块）、急性胆囊炎（右上腹疼痛+Murphy征阳性）等鉴别。治疗原则：手术治疗：确诊后24~72小时内优先腹腔镜/开腹阑尾切除术；合并穿孔、脓肿者加强抗感染（头孢类+甲硝唑），视情延期手术。保守治疗：适用于单纯性阑尾炎或手术禁忌者，予禁食、补液、广谱抗生素（头孢曲松+甲硝唑），密切观察病情，进展则中转手术。（二）异位妊娠破裂诊断要点：育龄女性有停经史（6~8周），突发下腹部撕裂样疼痛，伴肛门坠胀、阴道流血；妇科检查宫颈举痛、附件区包块，血β-HCG升高（低于正常妊娠），超声见宫腔无孕囊、附件区混合包块，后穹窿穿刺抽出不凝血可确诊。鉴别诊断：需与黄体破裂（无停经史、HCG阴性）、卵巢囊肿蒂扭转（突发一侧腹痛+附件区囊性包块）、急性盆腔炎（发热+白带异常）鉴别。治疗原则：紧急处理：建立静脉通路、交叉配血，休克者补液、升压（多巴胺），吸氧并监测生命体征。手术治疗：立即行腹腔镜/开腹手术，清除妊娠组织、止血，根据生育需求选择保留/切除输卵管。保守治疗：适用于生命体征平稳、包块<3cm、HCG<2000U/L且无腹腔出血者，予甲氨蝶呤（MTX）肌注，每周监测HCG及超声。三、心脑血管急症诊疗（一）急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊断要点：突发压榨性胸痛（放射至左肩/下颌），持续>30分钟，伴大汗、濒死感；心电图示相邻导联ST段抬高（V1~V4≥0.1mV，肢体导联≥0.2mV），心肌损伤标志物（cTnI/cTnT）升高。需排除主动脉夹层、肺栓塞。鉴别诊断：主动脉夹层：胸痛呈撕裂样，向背部放射，双上肢血压差>20mmHg，CTA/MRI可见内膜片。肺栓塞：胸痛伴呼吸困难、咯血，D-二聚体升高，CTPA见肺动脉充盈缺损。治疗原则：再灌注治疗：发病12小时内（尤其3小时内）首选PCI；无条件时予静脉溶栓（阿替普酶，0.9mg/kg，最大90mg，10%静推+90%静滴），溶栓后3~24小时内行冠脉造影。药物治疗：嚼服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷600mg），静注肝素抗凝，β受体阻滞剂（无禁忌时）减慢心率，硝酸酯类缓解胸痛（收缩压<90mmHg时慎用）。并发症处理：室颤予电除颤，心源性休克予补液、升压（去甲肾上腺素），必要时IABP支持。（二）急性缺血性脑卒中（脑梗死）诊断要点：突发局灶性神经功能缺损（偏瘫、失语、偏盲），症状持续>1小时；头颅CT排除脑出血，MRI-DWI序列可见超急性期病灶；评估NIHSS评分（<25分适合溶栓），发病时间窗（前循环≤4.5小时，后循环≤6小时）。鉴别诊断：脑出血：CT示脑内高密度影，起病更急骤（多伴头痛、呕吐）。脑栓塞：多有房颤、心内膜炎等栓子来源，起病瞬间达峰。治疗原则：静脉溶栓：发病4.5小时内（阿替普酶，0.9mg/kg，最大90mg）；6小时内（尿激酶，100~150万U），严格筛选（无出血史、血压<180/110mmHg等）。血管内治疗：发病24小时内（前循环大血管闭塞）可行机械取栓，桥接或直接取栓。一般处理：吸氧（血氧<94%），控制血压（溶栓者<180/105mmHg，非溶栓者<220/120mmHg），预防脑水肿（甘露醇），抗血小板（溶栓24小时后予阿司匹林100mg/d）。四、创伤类疾病诊疗（一）闭合性骨折诊断要点：外伤后局部疼痛、肿胀、畸形、反常活动，肢体功能障碍；X线/CT/MRI明确骨折类型及移位，需评估神经、血管损伤（桡动脉搏动、肢体感觉运动）。鉴别诊断：需与软组织挫伤（无畸形、反常活动，X线无骨折线）、关节脱位（畸形更显著，如肩关节脱位呈“方肩”）鉴别。治疗原则：紧急处理：制动（夹板/支具固定），止血（加压包扎），休克者补液、保暖。复位固定：手法复位（如Colles骨折）或切开复位内固定，根据部位选择石膏、钢板等固定方式，合并神经血管损伤者优先处理。并发症预防：予抗生素（开放性骨折/手术者），预防深静脉血栓（低分子肝素），早期康复锻炼。（二）颅脑损伤诊断要点：头部外伤史，意识障碍（嗜睡、昏迷）、头痛、呕吐，查体见头皮血肿、脑脊液漏、瞳孔不等大（脑疝可能）；头颅CT示脑挫裂伤、硬膜外/下血肿、蛛网膜下腔出血，动态评估GCS评分（<8分提示重度损伤）。鉴别诊断：需与脑卒中（无外伤史，CT/MRI示脑血管病变）、低血糖昏迷（血糖<2.8mmol/L，补糖后缓解）鉴别。治疗原则：一般处理：保持气道通畅（头偏一侧、吸痰），吸氧，建立静脉通路，监测生命体征（每15~30分钟）。降颅压：甘露醇（1~2g/kg，q6~8h）、呋塞米，过度换气（PaCO₂30~35mmHg），必要时去骨瓣减压。手术指征：硬膜外血肿>30ml、脑挫裂伤>50ml、中线移位>5mm，予开颅血肿清除+去骨瓣。并发症防治：预防感染（脑脊液漏者予头孢曲松），抗癫痫（苯妥英钠），营养支持（鼻饲）。五、中毒类疾病诊疗（一）有机磷农药中毒诊断要点：明确有机磷接触史（口服、皮肤、呼吸道），典型表现为胆碱能危象（流涎、多汗、瞳孔缩小、肺水肿、肌颤、昏迷）；胆碱酯酶（ChE）活性<70%（轻度<70%~50%，中度<50%~30%，重度<30%）。鉴别诊断：需与中暑（无农药接触史、体温升高）、急性胃肠炎（无肌颤、瞳孔缩小）、氨基甲酸酯类中毒（ChE下降可逆、症状持续短）鉴别。治疗原则：清除毒物：口服者予清水/2%碳酸氢钠（敌百虫禁用）洗胃，皮肤污染者肥皂水清洗，眼部污染者生理盐水冲洗。解毒药物：阿托品（首剂2~5mg静注，每5~10分钟重复，至瞳孔扩大、口干）；氯解磷定（轻度0.5~0.75g，中度0.75~1.5g，重度1.5~2.0g静注，每2~4小时重复）。支持治疗：机械通气（呼吸肌麻痹者），血液净化（重度中毒/昏迷者），防治脑水肿（甘露醇）、心律失常（利多卡因）。六、呼吸系统急症诊疗（一）支气管哮喘急性发作诊断要点：反复发作喘息、气急、胸闷、咳嗽，双肺闻及广泛哮鸣音；血气分析示低氧血症（PaO₂<60mmHg）、呼碱（PaCO₂<35mmHg，重度发作可呼酸），PEF<个人最佳值的80%。需排除心源性哮喘（左心衰，咳粉红色泡沫痰、双肺湿啰音）。鉴别诊断：心源性哮喘：有心脏病史，BNP升高，超声心动图示左室射血分数降低。COPD急性加重：中老年、长期吸烟史，气流受限不完全可逆，双肺湿啰音为主。治疗原则：支气管扩张剂：沙丁胺醇雾化（2.5~5mg，q20min×3次），联合异丙托溴铵（0.5mg）雾化。糖皮质激素：甲泼尼龙（40~80mg静注，q6~12h）或泼尼松（40~60mg口服），疗程5~7天。氧疗：鼻导管/面罩吸氧，目标血氧93%~98%。机械通气：无创通气（PaCO₂>45mmHg或意识障碍）或有创通气（呼吸骤停、严重呼酸）。（二）自发性气胸诊断要点：突发一侧胸痛、呼吸困难，伴刺激性干咳；查体示患侧胸廓饱满、叩诊鼓音、呼吸音消失；X线/CT示胸腔积气，评估肺组织压缩程度（<30%为少量，30%~50%为中量，>50%为大量）。鉴别诊断：需与急性心肌梗死（胸痛伴心电图ST-T改变）、肺栓塞（胸痛伴咯血、D-二聚体升高）、胸膜炎（胸痛伴发热、胸膜摩擦音）鉴别。治疗原则：少量气胸（<30%）：卧床休息，高流量吸氧（促进气体吸收），观察症状。中大量气胸：胸腔闭式引流（锁骨中线第2肋间），引流管接水封瓶，漏气停止后夹管24小时复查X线，无复张则拔管。手术治疗：反复发作、肺大疱破裂者，予胸腔镜下肺大疱切除+胸膜固定术。七、过敏反应类疾病诊疗（一）过敏性休克诊断要点：接触过敏原（药物、食物、昆虫叮咬）后数分钟至1小时内，突发血压下降（收缩压<90mmHg或较基础值下降>30%）、喉头水肿（呼吸困难）、皮肤黏膜症状（荨麻疹、血管性水肿）、意识障碍。需排除心源性、感染性休克。鉴别诊断：心源性休克：有心脏病史，超声心动图示心功能不全，无过敏诱因。感染性休克：有感染灶，发热、白细胞升高，乳酸升高。治疗原则：紧急处理：立即停用过敏原，平卧、吸氧，建立双静脉通路。肾上腺素：1:1000肾上腺素0.3~0.5mg（儿童0.01mg/kg，最大0.5mg）肌注（大腿前外侧），每5~15分钟重复，直至症状缓解。液体复苏：快速输注生理盐水（1~2L，儿童20ml/kg），纠正低血压。糖皮质激素：甲泼尼龙80~120mg静注，或地塞米松10~20mg静注，减轻炎症反应。对症处理：喉头水肿予气管插管/切开，支气管痉挛予沙丁胺醇雾化，抗组胺药