急诊重症患者抢救流程与记录规范

急诊重症患者抢救流程与记录规范在急诊医学领域，重症患者的救治如同与时间赛跑，每一秒的决策都关乎生命存亡。规范的抢救流程是保障救治效率的骨架，而严谨的记录则是还原医疗行为、明确责任边界的基石。本文结合临床实践与循证指南，梳理急诊重症患者抢救的核心流程与记录规范，为一线医护人员提供实用参考。一、抢救流程：以“时效”为轴的生命链构建急诊重症患者的抢救需遵循“快速评估-精准干预-动态调整”的逻辑，每个环节环环相扣，形成闭环式生命支持体系。（一）接诊与初始评估：争分夺秒的风险识别患者到达急诊后，医护团队需在5分钟内完成初步评估，核心是识别“即刻威胁生命”的问题。采用ABCDE评估法：气道（Airway）：观察有无舌后坠、异物梗阻，评估通气是否顺畅，必要时立即开放气道（如仰头抬颌、口咽通气管）；呼吸（Breathing）：监测呼吸频率、节律、氧合，听诊双肺呼吸音，判断是否存在呼吸衰竭（如SpO₂<90%、三凹征），需立即给予氧疗或机械通气；循环（Circulation）：触摸脉搏（心率、节律）、测量血压，观察皮肤温度、色泽，结合休克指数（心率/收缩压）判断循环状态，若收缩压<90mmHg或乳酸>2mmol/L，提示休克可能；神经系统（Disability）：评估意识水平（GCS评分）、瞳孔反应，判断脑灌注及损伤程度；暴露（Exposure）：快速去除衣物，检查全身有无创伤、出血、皮疹等，避免遗漏隐匿伤情。同时，结合qSOFA评分（意识改变、呼吸频率≥22次/分、收缩压≤100mmHg）或休克指数（≥1.0提示休克），快速分层病情严重程度，决定是否启动“高级生命支持”流程。（二）抢救启动与资源整合：多团队协同响应一旦评估为重症，需立即启动三级响应机制：1.人员召集：通知急诊抢救团队（医师、护士、呼吸治疗师）到位，明确分工（如主诊医师负责决策、护士负责用药/监护、技师负责设备操作）；2.设备药品准备：开启除颤仪、呼吸机、监护仪等设备，核查急救药品（肾上腺素、胺碘酮、去甲肾上腺素等）的效期与剂量；3.辅助科室联动：联系检验科加急床旁血气、血常规，影像科优先安排CT/MRI检查，确保“检验-影像-治疗”无缝衔接。对于特殊病例（如急性胸痛、脑卒中），需启动专科绿色通道：急性心梗患者直接转运至导管室，脑卒中患者45分钟内完成静脉溶栓评估，通过“时间窗”管理提高救治效率。（三）生命支持与病因干预：循证导向的精准治疗抢救的核心是先稳定生命体征，再针对病因治疗：循环支持：若存在休克，根据类型选择方案：感染性休克首选晶体液复苏（30ml/kg），同时使用去甲肾上腺素维持血压；心源性休克需联合正性肌力药（如多巴酚丁胺）与血管活性药；失血性休克则需快速止血（如介入栓塞、手术）并输血；呼吸支持：呼吸骤停或严重低氧血症（SpO₂<85%）时，立即气管插管接呼吸机，设置初始参数（潮气量6-8ml/kg、PEEP5-10cmH₂O），根据血气调整；脑保护：对于脑损伤患者，维持脑灌注压（70-90mmHg）、控制血糖（7.8-10mmol/L），必要时启动亚低温（32-34℃）治疗，减少脑代谢；病因干预：在生命体征相对稳定后，尽快明确病因（如通过床旁超声、CT等），针对性处理（如急性肺栓塞给予溶栓，重症胰腺炎启动CRRT）。治疗过程中，需动态监测关键指标：每15分钟记录心率、血压、血氧，每30分钟复查乳酸、血气，根据“目标导向治疗”（如中心静脉压8-12cmH₂O、尿量>0.5ml/kg/h）调整方案，避免过度治疗或治疗不足。（四）转运与交接：全流程的安全延续当患者需转入ICU或专科病房时，需遵循“评估-准备-交接”三步法：1.转运前评估：再次确认生命体征稳定（如血压≥90/60mmHg、SpO₂≥95%），评估转运风险（如颅内高压患者需控制血压、躁动患者需镇静）；2.设备与人员准备：携带便携式呼吸机、监护仪、急救箱，由具备“高级生命支持”资质的医护陪同；3.交接清单：向接收团队提供“抢救Summary”，包括：患者基本信息、主要诊断、抢救措施（用药、操作）、当前生命体征、实验室/影像结果、后续治疗计划，双方签字确认，确保信息无遗漏。对于死亡病例，需在转运前完成死亡讨论与记录，向家属详细说明抢救经过及死亡原因，避免因沟通不足引发纠纷。二、记录规范：医疗行为的“客观见证者”抢救记录是医疗质量的“镜子”，需真实、及时、完整地反映救治过程，其规范性直接影响医疗安全与法律风险防控。（一）记录原则：“实时、准确、可追溯”实时性：抢救过程中，医护人员需边抢救边记录，关键时间节点（如患者到达、插管、给药、病情突变）精确到分钟，避免事后回忆导致的时间线混乱；准确性：记录生命体征（如“血压85/50mmHg”而非“血压低”）、药物剂量（“肾上腺素1mg静推”而非“给予肾上腺素”）、操作过程（“经口气管插管，导管深度22cm，气囊压力25cmH₂O”），杜绝主观推断（如“患者病情危重”改为“GCS评分6分，心率140次/分，血压70/40mmHg”）；可追溯性：所有操作需注明执行者（“医师XXX操作，护士XXX核对”），口头医嘱需在执行后6小时内补录，并标注“口头医嘱补录”，确保责任可追溯。（二）记录内容：“全要素”覆盖救治过程抢救记录需包含以下核心要素：1.患者信息：姓名、性别、年龄、主诉、初步诊断（可动态更新）；2.时间轴：到达时间、评估时间、抢救措施启动时间、每项操作/用药时间、病情变化时间（如“10:05患者突发室颤，10:06给予电除颤（200J），10:08恢复窦性心律”）；3.生命体征：心率、血压、呼吸、血氧、体温，采用表格化记录（如每15分钟一次），清晰呈现趋势；4.治疗措施：药物（名称、剂量、途径、时间）、操作（插管、除颤、胸外按压、深静脉置管等）、辅助检查（床旁超声、血气结果）；5.病情演变：意识状态变化、并发症发生（如“10:30患者出现少尿，尿量<10ml/h，考虑急性肾损伤”）；6.沟通记录：与家属的沟通内容（如“10:15告知家属病危，签署知情同意书”）、多学科会诊意见（如“心内科建议急诊PCI，家属同意”）。（三）格式与审核：“标准化”保障质量记录载体：优先使用急诊抢救专用记录单，采用“表格式+叙述式”结合：表格记录生命体征、用药时间，叙述部分分析病情、记录决策过程（如“患者乳酸升高至6.5mmol/L，结合感染指标，调整抗生素为亚胺培南西司他丁”）；签名与审核：参与抢救的医护人员需在记录末尾签名，上级医师需在24小时内审核，重点检查时间逻辑（如给药时间是否早于医嘱下达时间）、措施合理性（如休克患者是否及时补液）；特殊情况处理：患者死亡后，需在记录中注明“抢救无效，于XX时XX分宣布临床死亡”，并附死亡讨论摘要（包括抢救措施总结、死亡原因分析、改进建议）。三、实践要点：从“规范”到“落地”的关键（一）培训与演练：让流程“刻入肌肉记忆”科室需定期组织情景模拟演练，模拟“心脏骤停”“严重创伤”等场景，考核医护人员的流程熟练度（如从评估到除颤的时间是否<4分钟）、记录规范性（如时间节点是否准确、措施描述是否清晰）。同时，开展“案例复盘会”，分析抢救记录中的漏洞（如时间线矛盾、措施遗漏），针对性改进。（二）质控与持续改进：用制度保障质量建立抢救记录质控小组，每月抽查10%的抢救病例，从“时间准确性”“内容完整性”“措施合理性”三个维度评分，结果纳入科室绩效考核。针对高频问题（如口头医嘱补录不及时、生命体征记录缺失），制定整改措施（如设置“抢救记录提醒卡”，标注关键记录点）。结语急诊重症患者的抢救流程与记录规范，是医疗质量与安全的“