稳定型心绞痛临床诊疗流程规范

稳定型心绞痛临床诊疗流程规范一、临床评估：症状与风险的系统梳理（一）病史采集：症状特征与背景信息的整合稳定型心绞痛的症状具有“重复性、可预测性”特点，需重点关注：症状特点：疼痛（或不适感）常位于胸骨后/心前区，可向左肩、左臂内侧放射；性质多为压榨样、闷痛或紧缩感；诱因多与体力活动、情绪激动、饱食等心肌耗氧增加的情况相关；休息或含服硝酸甘油后数分钟内缓解；持续时间一般为3~5分钟，极少超过15分钟。需警惕不典型症状（如老年、糖尿病患者可仅表现为上腹痛、咽部紧缩感或下颌痛）。危险因素追溯：详细询问高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟史（含二手烟暴露）、早发冠心病家族史（男性<55岁、女性<65岁发病）等，同时关注肥胖、缺乏运动、高同型半胱氨酸血症等潜在风险。既往心血管事件史：包括心肌梗死、PCI、CABG史，及心律失常、心力衰竭等病史，对评估疾病严重程度和治疗策略至关重要。（二）体格检查：隐匿体征的识别一般情况：观察生命体征（心率、血压、呼吸），计算BMI（≥28kg/m²为肥胖），评估高血压（血压≥140/90mmHg或既往病史）、心动过速/过缓。心脏体征：听诊心率、心律，有无第三/第四心音（提示心室重构）；心尖部有无收缩期杂音（乳头肌功能失调可能）；胸骨左缘有无杂音（主动脉瓣病变或肥厚型心肌病可能）。外周血管体征：触诊颈动脉、股动脉等搏动强度及杂音（提示动脉粥样硬化）；检查足背动脉搏动，评估下肢外周动脉疾病（PAD常与冠心病共存）。二、诊断流程：从疑诊到确诊的循证路径（一）初步临床判断：症状与风险的关联分析当患者出现典型/疑似心绞痛症状时，结合危险因素（如高血压、糖尿病、吸烟史）、年龄（男性≥45岁、女性≥55岁为高发年龄段），初步判断冠心病可能性。需鉴别非心源性胸痛：胃食管反流病（症状与体位、进食相关，伴反酸烧心）；胸壁肌肉骨骼疾病（局部压痛，与胸廓运动相关）；肺栓塞（伴呼吸困难、咯血、D-二聚体升高）；气胸（突发胸痛伴呼吸困难，肺部听诊呼吸音减弱）。（二）辅助检查：分层递进的证据支持1.心电图（ECG）静息ECG：约半数患者正常，若出现ST段压低（≥0.1mV）、T波倒置/低平，提示心肌缺血可能；陈旧心梗可见病理性Q波。负荷ECG：适用于静息ECG无明显异常、病情稳定者。运动（或药物）增加心肌耗氧，若ST段水平/下斜型压低≥0.1mV（持续≥1分钟），提示心肌缺血。禁忌证：未控制的严重高血压、急性心梗（2天内）、严重心律失常。2.心肌损伤标志物肌钙蛋白（cTnI/cTnT）、CK-MB通常正常；若升高提示急性冠脉综合征（ACS），需立即启动ACS诊疗流程。3.超声心动图评估心脏结构与功能（如LVEF、室壁运动异常），可鉴别肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄等结构性心脏病（此类疾病也可表现为心绞痛样症状）。4.冠状动脉CT血管成像（CCTA）无创性冠脉成像，可显示斑块性质（钙化/非钙化/混合性）及狭窄程度。适用于中低危患者筛查，或药物治疗后症状反复者。若CCTA显示冠脉狭窄≥50%（前降支、左主干）或≥70%（其他血管），结合症状可诊断冠心病心绞痛。5.冠状动脉造影（CAG）诊断冠心病的“金标准”，适用于：①药物治疗效果差、症状严重；②负荷试验提示高危心肌缺血；③拟行血运重建者。造影可明确冠脉病变部位、范围、狭窄程度，为治疗决策提供直接依据。（三）诊断标准：多维度证据的整合结合以下要素综合诊断：1.典型/疑似心绞痛症状；2.心电图（静息/负荷）提示心肌缺血；3.心肌损伤标志物正常（排除ACS）；4.影像学（CCTA或CAG）证实冠脉狭窄≥50%（前降支、左主干）或≥70%（其他血管），或负荷超声/核素心肌显像提示心肌缺血。同时需排除其他疾病导致的胸痛（如上述非心源性病因）。三、治疗策略：改善缺血与改善预后的双目标管理（一）药物治疗：基础与核心1.改善心肌缺血、减轻症状β受体阻滞剂：如美托洛尔、比索洛尔，减慢心率、降低心肌收缩力，减少耗氧。起始剂量宜小（如美托洛尔25mg/次，2次/日），滴定至静息心率55~60次/分（不低于50次/分）。禁忌证：严重心动过缓、二度及以上房室传导阻滞、支气管哮喘急性发作期。钙通道阻滞剂（CCB）：二氢吡啶类（如氨氯地平、硝苯地平控释片）扩张冠脉及外周血管，适用于β受体阻滞剂禁忌/不耐受者；非二氢吡啶类（如地尔硫卓、维拉帕米）可减慢心率，适用于合并心律失常者。硝酸酯类：硝酸甘油（舌下含服，发作时用）、单硝酸异山梨酯（口服，预防发作），扩张静脉和冠脉，降低前负荷及耗氧。注意避免耐药性（保证每日8~12小时无药期）。其他药物：曲美他嗪（优化心肌能量代谢）、尼可地尔（钾通道开放剂，扩张冠脉微血管），作为二线药物用于上述药物效果不佳时。2.预防心肌梗死、改善预后抗血小板药物：阿司匹林（75~100mg/日）为首选，不耐受者换用氯吡格雷（75mg/日）或替格瑞洛（90mg/次，2次/日）。高危患者（如糖尿病、多支病变）可考虑双联抗血小板（需评估出血风险）。他汀类药物：如阿托伐他汀（20~40mg/日）、瑞舒伐他汀（10~20mg/日），将LDL-C控制在<1.8mmol/L（或较基线降低≥50%），稳定斑块、延缓进展。RAS抑制剂：ACEI（如依那普利）或ARB（如缬沙坦），适用于合并高血压、糖尿病、左室功能不全或心梗后患者，降低心血管事件风险。其他：控制血压（<140/90mmHg，合并糖尿病/肾病者<130/80mmHg）、血糖（糖化血红蛋白<7%），使用二甲双胍等药物控制糖尿病。（二）血运重建治疗：时机与方式的选择1.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）适应症：①药物治疗后症状仍明显，负荷试验提示中高危缺血；②冠脉造影显示单支/多支血管病变（狭窄≥70%，左主干≥50%），且病变适合介入；③合并左室功能不全（LVEF<40%）。优势：创伤小、恢复快，单支/双支病变（非左主干）近期疗效与CABG相当。2.冠状动脉旁路移植术（CABG）适应症：①左主干病变（狭窄≥50%）；②三支血管病变（尤其合并左室功能不全）；③多支病变伴糖尿病（CABG长期预后优于PCI）；④冠脉病变复杂（如弥漫性钙化、分叉病变）。优势：可完全血运重建，长期通畅率高，适用于复杂冠脉病变。3.血运重建的决策流程药物治疗效果不佳者，先行冠脉造影明确病变，由心脏团队（心内科、心外科、影像科等）结合病变特点、患者合并症及意愿，共同决策PCI或CABG。四、随访管理：长期预后的全程把控（一）患者教育：自我管理的赋能生活方式干预：①戒烟（含避免二手烟）；②合理运动（每周150分钟中等强度有氧运动，运动前评估缺血风险）；③饮食调整（减少饱和/反式脂肪酸，增加蔬果、全谷物、鱼类摄入，控制钠盐<5g/日）。症状自我管理：教会患者识别诱因、症状特点，掌握硝酸甘油使用方法（舌下含服，3分钟不缓解可重复，最多3次，仍不缓解呼叫急救）；告知药物不良反应（如β受体阻滞剂的心动过缓、他汀类的肌痛），出现异常及时复诊。（二）定期复查：指标与功能的动态监测实验室检查：每3~6个月复查血脂、血糖、肝肾功能、肌酸激酶（他汀类治疗者）；每年复查心肌损伤标志物（症状加重时）。心电图与影像学：每6~12个月复查静息心电图；症状反复/加重时，复查负荷心电图、超声心动图或CCTA，评估缺血及心功能。药物调整：根据症状控制情况调整抗缺血药物；根据血脂、血压、血糖达标情况调整相关药物（如他汀类剂量滴定、降压药调整）。（三）多学科协作：复杂情况的联合管理合并糖尿病、慢性肾病、外周动脉疾病者，联合内分泌科、肾内科、血管外科等，制定个体化方案（如糖尿病患者避免低血糖、慢性肾病患者调整药物剂量）。五、特殊人群的诊疗考量（一）老年患者（≥65岁）症状多不典型（如呼吸困难、乏力），需仔细问诊；合并症多，药物治疗需注意相互作用（如β受体阻滞剂与支气管扩张剂冲突）；血运重建需权衡风险与获益，症状严重者仍应积极评估。（二）女性患者症状更可能不典型（如颈痛、背痛、恶心），易误诊；冠脉微血管病变（如X综合征）发生率高，冠脉造影正常但负荷试验提示缺血，治疗以改善微血管功能为主（如尼可地尔、RAS抑制剂）；绝经后雌激素水平下降，冠心病风险升高，需加强危险因素管理。（三）糖尿病患者冠脉病变多为弥漫性、多