基层血脂异常管理指南要点

基层血脂异常管理指南要点血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD，涵盖冠心病、脑梗死、外周动脉疾病等）的核心危险因素。基层医疗卫生机构作为慢病管理的“守门人”，需依托指南要点构建全流程管理体系，实现血脂异常的早筛、早评、早治。以下结合最新指南，从管理目标、人群分层、筛查评估、干预策略及长期随访五个维度解析核心要点。一、锚定管理核心目标：以ASCVD风险为导向血脂管理的终极目标是降低ASCVD发生及复发风险，核心靶点为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。指南对不同ASCVD风险人群的LDL-C控制目标进行了分层：极高危人群：确诊ASCVD（如心肌梗死、脑卒中等）、糖尿病合并靶器官损害（如蛋白尿、视网膜病变）、严重高血压（收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg）合并≥2个心血管危险因素（如吸烟、肥胖）者，LDL-C需降至<1.8mmol/L（或较基线降幅≥50%）。高危人群：高血压合并≥2个危险因素（如年龄≥45岁、吸烟、血脂异常家族史）、糖尿病无靶器官损害但合并≥1个危险因素者，LDL-C目标为<2.6mmol/L（或降幅≥50%）。中/低危人群：根据危险因素数量（如年龄、性别、血压、血糖、吸烟史等）分层，LDL-C分别控制在<3.4mmol/L（中危）或<4.1mmol/L（低危），或较基线降幅≥30%~40%。甘油三酯（TG）管理同样重要：当TG≥5.6mmol/L时，需优先降低至<1.7mmol/L以减少急性胰腺炎风险；非极高危人群若TG在1.7~5.6mmol/L，可在LDL-C达标后进一步干预。二、精准人群分层：快速识别风险等级基层医生需通过“危险因素+疾病史”快速分层，简化流程如下：（一）极高危人群特征确诊ASCVD（包括稳定性冠心病、缺血性卒中、外周动脉粥样硬化）；糖尿病合并慢性肾病、视网膜病变或神经病变；高血压（收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg）合并≥3个危险因素（如年龄≥55岁、吸烟、HDL-C<1.0mmol/L）。（二）高危人群特征高血压合并2个危险因素（如男性≥45岁/女性≥55岁、肥胖、早发心血管病家族史）；糖尿病无并发症但合并1个危险因素；血脂异常（TC≥6.2mmol/L或LDL-C≥4.1mmol/L）且无其他危险因素。（三）中/低危人群中危：存在2~3个危险因素（如年龄、吸烟、血脂轻度异常），无明确疾病史；低危：仅1个或无危险因素，血脂水平接近正常。三、筛查与评估要点：筑牢基层防控网（一）筛查人群与频率普遍筛查：≥40岁成年人每年检测空腹血脂（TC、TG、LDL-C、HDL-C）；<40岁但有早发心血管病家族史（一级亲属<50岁发病）、肥胖（BMI≥28）、高血压、糖尿病者，每2年筛查1次。重点人群：ASCVD患者、糖尿病患者、高血压患者，每6~12个月复查血脂。（二）综合评估维度1.血脂谱分析：除关注LDL-C外，需重视非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C，=TC-HDL-C），其可更全面反映致动脉粥样硬化脂蛋白水平。2.心血管危险因素：包括年龄（男性≥45岁、女性≥55岁）、吸烟、血压（≥140/90mmHg）、血糖（空腹≥6.1mmol/L）、早发家族史、HDL-C降低（<1.0mmol/L）。3.靶器官损害：通过尿常规（蛋白尿）、颈动脉超声（斑块）、心电图（心肌缺血）等基层可及性检查，评估疾病进展风险。四、干预策略：生活方式与药物协同发力（一）生活方式干预：基础且终身饮食调整：每日盐摄入<5g，油摄入<25g；增加新鲜蔬果（每日≥500g）、全谷物（如燕麦、糙米）摄入；减少红肉（如猪肉、牛肉）及加工肉（如香肠），每周鱼类（尤其是深海鱼）≥2次。运动处方：每周150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳），或75分钟高强度运动；搭配每周2次抗阻训练（如哑铃、弹力带），减少久坐时间（每小时起身活动2分钟）。体重管理：将BMI控制在18.5~23.9kg/m²，腰围男性<90cm、女性<85cm；通过“饮食+运动”每月减重0.5~1kg，避免过度节食。戒烟限酒：吸烟者需戒烟（可借助尼古丁替代疗法），男性每日饮酒量<25g酒精（约啤酒750ml），女性<15g。（二）药物治疗：精准启动与调整他汀类药物：作为首选，中等强度他汀（如阿托伐他汀10~20mg、瑞舒伐他汀5~10mg）适用于多数患者。启动时机：极高危人群确诊后立即启动；高危人群LDL-C≥2.6mmol/L时启动；中/低危人群LDL-C≥4.1mmol/L时启动。剂量与监测：治疗1个月后复查血脂、肝功能（ALT/AST）、肌酸激酶（CK）。若LDL-C未达标且耐受良好，可增至高强度他汀（如阿托伐他汀40mg、瑞舒伐他汀20mg），或联合依折麦布（10mg/d）。若出现肌痛（CK≥5倍正常上限）或肝酶≥3倍正常上限，需停药并转诊。特殊人群：严重高TG（≥5.6mmol/L）者，可短期联用贝特类（如非诺贝特）；慢性肾病患者优先选择瑞舒伐他汀（需调整剂量）；肝功能异常（ALT<3倍正常上限）者可小剂量起始他汀。五、长期管理与随访：构建全周期闭环（一）随访计划生活方式干预者：每3~6个月随访血脂、体重、腰围及生活方式依从性，根据结果调整饮食、运动方案。药物治疗者：启动治疗后1个月复查（血脂、肝功、CK），达标后每6~12个月复查；若调整药物，1个月后需再次复查。（二）多学科协作与转诊基层协作：联合家庭医生（随访管理）、营养师（饮食指导）、药师（用药教育），通过家庭签约服务强化患者依从性。转诊指征：难治性血脂异常（LDL-C经最大耐受剂量他汀+依折麦布仍未达标）、严重药物不良反应（如横纹肌溶解）、需评估心血管介入治疗（如严重冠心