乡镇卫生院慢性病管理工作计划

一、背景与目标随着农村居民生活方式转变、人口老龄化加剧，高血压、2型糖尿病、重性精神疾病等慢性病已成为影响我镇居民健康的主要公共卫生问题。我院作为基层医疗服务“守门人”，需通过系统化、个性化管理，提升慢性病患者健康水平与生活质量。年度目标：高血压患者规范管理率≥85%、血糖控制达标率提升10%、慢性病患者健康知识知晓率≥90%；构建“筛查-管理-干预-转诊”闭环服务体系，夯实医防融合基础。二、重点任务与实施路径（一）精准筛查与动态建档1.多渠道筛查：联合村卫生室开展“家庭医生签约+慢性病筛查”行动，在入户签约、老年人健康体检、门诊就诊时，对45岁以上人群、肥胖者、慢性病家族史者等高危人群，同步进行血压、血糖、血脂筛查。每月“赶场日”在集市设义诊点，免费为居民测血压、血糖，扩大筛查覆盖面。对筛查出的慢性病患者，7个工作日内完成电子健康档案建档，档案包含病史、用药史、生活方式（吸烟、饮酒、运动习惯）、并发症风险评估等信息，实行“一人一档、动态更新”。2.档案精细化管理：安排专人维护档案，每季度与村医、患者家属核对信息，确保档案真实有效。针对合并多种慢性病的患者（如高血压合并糖尿病），增设“综合管理方案”模块，记录多学科联合诊疗建议。（二）个性化随访与分级管理1.风险分级随访：依据患者血压/血糖控制情况、并发症风险，将慢性病患者分为低、中、高风险三级：低风险（血压/血糖稳定、无并发症）：每季度随访1次，重点指导生活方式调整；中风险（血压/血糖波动、轻度并发症）：每2个月随访1次，增加用药指导与指标监测；高风险（血压/血糖失控、严重并发症）：每月随访1次，联合上级医院制定诊疗方案，跟踪转诊后康复情况。2.随访内容优化：随访时不仅监测血压、血糖，还需关注患者症状（如头晕、视力模糊）、用药依从性（通过“药盒计数法”评估）、生活方式改变（如盐摄入量、运动频率）。对老年患者，额外筛查跌倒风险、认知功能；对糖尿病患者，每年开展足部感觉、眼底检查，预防并发症。（三）多维度健康干预1.健康教育接地气：每月在村文化室或集市举办慢性病防治讲座，用方言讲解“控盐控糖小技巧”“降压操怎么做”，现场演示控盐勺、腰围尺的使用方法。针对外出务工患者，通过微信群推送短视频（如“1分钟学会测血糖”），确保健康教育全覆盖。2.行为干预个性化：为肥胖、高盐饮食患者制定“一对一”干预方案：饮食干预：结合本地食材（如玉米、红薯）设计控糖食谱，指导患者用“餐盘法”控制主食量；运动干预：组织“健康快步走”小组，每周1次由家庭医生带队，在村广场开展集体运动，同时传授“家务劳动替代健身”技巧（如拖地、种菜的运动价值）。3.用药管理规范化：与县级医院药剂科合作，每季度开展“合理用药培训”，提升我院医生的用药指导能力。对依从性差的患者，联合家属制定“服药提醒表”，并通过短信、微信定期推送用药注意事项。（四）医防融合与上下联动1.双向转诊无缝衔接：与县人民医院、中医院建立“慢性病转诊绿色通道”，通过微信群实时沟通患者病情。重症患者（如糖尿病酮症酸中毒、重度高血压危象）转诊时，同步传送电子档案，县级医院优先接诊；康复期患者转回我院后，继续执行原诊疗方案，确保管理连续性。2.联合诊疗提能力：邀请县级医院内分泌科、精神科专家每月1次来院坐诊、带教，开展“教学查房+病例讨论”，提升我院医生的慢性病诊疗水平。开通远程会诊系统，疑难病例可实时连线上级专家，减少患者奔波。（五）质量控制与持续改进1.内部督导常态化：成立由院长牵头的质控小组，每月抽查20%的慢性病档案，重点检查随访及时性、数据准确性、干预措施针对性。每季度开展“模拟随访”，由医生扮演患者，检验随访人员的沟通能力与专业知识。2.效果评估动态化：每半年分析慢性病管理数据（如血压/血糖控制率、并发症发生率），对比年度目标调整工作计划。开展患者满意度调查（通过电话回访、现场问卷），收集“希望增加哪些服务”的建议，持续优化管理方案。三、实施步骤（一）筹备阶段（1-2月）成立慢性病管理小组：由院长任组长，临床医生、公卫人员、村医为成员，明确分工（如公卫人员负责建档随访，临床医生负责诊疗干预）。制定实施方案：细化筛查、随访、干预的具体流程，配套设计《慢性病随访记录表》《患者健康手册》。开展全员培训：组织学习《基层高血压/糖尿病防治指南》，通过“案例分析+情景模拟”提升实操能力。（二）实施阶段（3-11月）3-4月：启动“春季慢性病筛查月”，联合村卫生室完成辖区45岁以上人群首轮筛查，同步建档。5-8月：按风险分级开展随访，每月召开“慢性病管理例会”，总结问题（如随访不及时、患者依从性差），制定改进措施。9-11月：开展“秋冬慢性病防控行动”，重点加强老年患者、重性精神疾病患者的保暖、用药指导，预防冬季急性加重。（三）总结阶段（12月）全面梳理全年工作，分析慢性病管理指标完成情况，形成《年度慢性病管理报告》。评选“优秀家庭医生”“慢性病管理示范案例”，推广可复制的经验（如“微信群+短视频”健康教育模式）。结合患者反馈与数据评估，制定下一年度工作计划，明确改进方向（如加强并发症筛查、优化转诊流程）。四、保障措施（一）组织保障建立“院长负责制”，将慢性病管理纳入科室绩效考核，设置“规范随访率”“患者满意度”等核心指标，绩效奖金向管理团队倾斜。与村卫生室签订《慢性病管理责任书》，明确村医的筛查、随访职责，每季度考核兑现奖惩。（二）能力提升每季度邀请县级专家开展“慢性病诊疗沙龙”，讲解最新指南、疑难病例处理；组织医生到县医院内分泌科、精神科进修，为期1-2周。开展“慢性病管理技能竞赛”，通过“知识问答+实操考核”（如模拟随访、用药指导）提升团队能力。（三）资源支持争取上级资金，更新设备（如便携式肺功能仪、糖化血红蛋白检测仪），满足并发症筛查需求。优化电子健康档案系统，增设“随访提醒”“指标预警”功能，自动推送高风险患者名单，提升管理效率。（四）宣传动员利用村广播、宣传栏、短视频平台（抖音、快手）宣传慢性病管理的好处，播放“控盐控糖”“规律服药”的科普视频，提高居