医院感染控制自查报告实例

XX医院感染控制工作自查报告（202X年度）为切实加强医院感染管理，保障医疗质量与患者安全，我院依据《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》等规范要求，于202X年X月组织开展了全院感染控制工作自查。现将自查情况报告如下：一、自查背景与范围（一）背景随着医疗技术发展与患者安全需求提升，医院感染防控已成为医疗质量管理的核心环节。本次自查旨在排查感染防控薄弱环节，优化管理流程，降低医院感染发生风险。（二）自查范围覆盖全院临床科室（含ICU、手术室、新生儿科）、医技科室（检验科、内镜中心、消毒供应中心）及行政后勤部门，重点检查手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理、抗菌药物使用、重点部门感控流程等环节。二、自查方法与过程采用“资料查阅+现场核查+人员访谈+数据分析”相结合的方式：资料查阅：审核感控制度、培训记录、监测报表等120余份文件；现场核查：对30个科室的环境清洁、设备消毒、操作规范等进行突击检查；人员访谈：与20名医护人员、5名后勤人员交流感控认知与执行难点；数据分析：调取近6个月医院感染率、抗菌药物使用率等监测数据。三、自查结果（一）组织管理与制度建设医院感染管理委员会每季度召开会议，修订《医院感染管理工作制度》《多重耐药菌防控流程》等10项制度；感控科每月开展2次现场督导，对问题科室下达整改通知书，整改完成率达98%。（二）重点部门感控管理1.重症医学科（ICU）：环境管理：物表消毒合格率96%（采样100份，不合格4份），空气培养菌落数符合Ⅲ类环境要求；设备管理：呼吸机管路、血滤机表面每日消毒，复用器械灭菌合格率100%；人员操作：医护人员手卫生依从率92%，较上季度提升5%。2.手术室：布局流程：三区（污染区、清洁区、无菌区）划分清晰，手术间终末消毒执行率100%；器械管理：外来器械追溯制度完善，压力蒸汽灭菌生物监测合格率100%。3.消毒供应中心：清洗消毒：器械清洗质量抽检合格率98%，低温等离子灭菌监测记录完整；无菌物品管理：储存区温湿度达标，发放“零过期”。（三）手卫生与消毒隔离手卫生设施：全院配置感应式水龙头、速干手消毒剂，覆盖率100%；但外科病区某治疗室洗手液罐存在漏液未及时更换的情况。消毒隔离：消毒剂使用：2%葡萄糖酸氯己定醇皮肤消毒剂在介入手术中使用率达100%；隔离措施：多重耐药菌患者单间隔离率95%，但儿科病区1例耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）患儿因病房紧张，临时采取床边隔离。（四）医疗废物管理分类收集：临床科室医疗废物分类正确率93%，检验科锐器盒规范使用率100%；暂存与交接：医疗废物暂存间实行“双人双锁”管理，但夏季暂存间异味明显，通风设备功率不足。（五）抗菌药物与感染监测抗菌药物管理：住院患者抗菌药物使用率58%（低于国家要求的60%），Ⅰ类切口手术预防用药时机合理率92%；感染监测：医院感染现患率3.2%，目标性监测（如导管相关血流感染）数据每月反馈至临床科室。（六）人员培训与考核培训覆盖：全年开展感控培训6次，培训医护人员300余人次，新入职人员岗前培训率100%；考核效果：理论考核合格率95%，但实操考核中“戴无菌手套”“穿脱防护服”等项目得分率仅88%。四、存在问题（一）执行细节漏洞手卫生：部分医护人员操作不规范（如“七步洗手法”省略“腕部清洁”），某内科病区手消毒剂过期2天未更换。器械管理：内镜中心1台胃镜清洗后生物监测报告延迟24小时反馈，存在交叉感染隐患。（二）硬件与流程短板医疗废物暂存间通风不良，夏季异味影响周边环境；新生儿科探视通道无“手消毒+鞋套”强制设施，家属探视时感控依从性差。（三）培训与监测优化空间培训形式单一：以理论授课为主，缺乏“情景模拟+案例分析”的实操培训；监测数据利用不足：感染监测结果未与科室绩效挂钩，部分科室对数据整改积极性不高。五、整改措施（一）针对执行细节手卫生：由感控科联合护理部，在各病区增设“手卫生督导员”，每日抽查操作规范，结果纳入个人绩效考核；同步更换所有病区手消毒剂，建立“每周核查”台账。器械管理：内镜中心优化生物监测流程，要求监测结果4小时内反馈，逾期将扣减科室绩效分。（二）优化硬件与流程医疗废物暂存间：加装2台强力排风扇，每日10:00、16:00各通风30分钟；与环卫部门协商，将暂存时间缩短至48小时内。新生儿科：在探视通道安装“手消毒+鞋套”智能发放机，家属未执行则无法进入病区，由保安现场督导。（三）强化培训与监测培训升级：下季度开展“感控实操工作坊”，重点训练“穿脱防护服”“器械灭菌监测”等技能，考核合格方可上岗；监测联动：将医院感染率、抗菌药物使用率等指标纳入科室年度考核，与绩效奖金直接挂钩。六、下一步工作计划1.建立长效机制：推行“感控PDCA循环”，每季度召开感控质量分析会，跟踪整改效果；2.科技赋能感控：试点安装“手卫生智能监测系统”，自动统计医护人员手卫生依从率；3.患者安全文化建设：通过公众号、病区宣传栏普及感控知识，引导患者及家属参与感控管理。本次自查让我们清晰认识到感控工作的优势与不足。下一步，我院将以问题为导向，持续优化管理体系，通过“精