（2025）成人坏死性筋膜炎诊治专家共识

(2025)成人坏死性筋膜炎诊治专家共识专业诊疗指南与临床实践目录第一章第二章第三章疾病概述诊断标准治疗方法目录第四章第五章第六章辅助治疗与并发症预后评估与管理专家共识要点疾病概述1.基础疾病放大风险：糖尿病使局部微循环障碍，老年患者器官代偿能力差，死亡率较健康人群翻倍。解剖结构决定难度：会阴/头颈部手术清创易损伤重要结构，导致死亡率比四肢感染高2-3倍。时间窗效应显著：延误治疗超48小时死亡率骤增至70%以上，每延迟1小时死亡风险增加1.8%。免疫缺陷双重打击：此类患者感染控制困难且易继发机会性感染，需MDT团队全程干预。多学科协作价值：西北大学案例显示，MDT模式通过同步纠正代谢紊乱和急诊手术，成功挽救危重症患者。影响因素死亡率范围关键特征基础健康状况20%-50%糖尿病/老年患者因免疫力差和恢复能力弱导致高死亡率感染部位（四肢）15%-25%解剖结构简单，清创难度低，及时治疗可显著降低风险感染部位（会阴/头颈）40%-60%血管/脏器密集，感染易扩散，手术难度大治疗延误（>48h）>70%并发脓毒血症、多器官衰竭免疫缺陷患者50%-70%无法有效控制感染进展，需强化抗感染和替代治疗定义与流行病学特征病原体谱系70-80%为混合感染（需氧菌+厌氧菌），常见病原体包括A组链球菌（GAS）、金黄色葡萄球菌（MRSA）、创伤弧菌（沿海地区），产气荚膜梭菌等特殊病原体需重点鉴别。基础疾病关联未控制的糖尿病（血糖>11.1mmol/L时风险增加7倍）、肝硬化（Child-PughC级患者风险增加12倍）、恶性肿瘤（特别是血液系统肿瘤）构成三大基础危险因素。医源性诱因近期手术史（尤其是腹部/会阴部手术）、皮质醇激素使用（等效泼尼松>20mg/日持续2周）、免疫抑制剂治疗可使发病风险提升3-8倍。特殊暴露史海水接触（创伤弧菌）、生食海鲜（副溶血弧菌）、昆虫叮咬（少见但需警惕）等特定暴露行为与病原体特异性感染密切相关。病因与风险因素病理机制与分类组织侵袭机制：病原体分泌透明质酸酶/链激酶等溶解酶破坏筋膜屏障，毒素介导的微血管血栓形成导致组织缺血坏死，典型病理表现为"筋膜层分离伴中性粒细胞浸润"。临床分型系统：基于病原学可分为Ⅰ型（多菌混合感染）、Ⅱ型（GAS/MRSA单菌感染）、Ⅲ型（海洋弧菌/气性坏疽）和Ⅳ型（真菌性）；按进展速度又分为暴发型（<24h）、急性型（1-3d）和亚急性型（>3d）。解剖学分类：四肢型（55%）、会阴型（Fournier坏疽，30%）、躯干型（15%）具有不同的病原学特征和手术处理策略，其中会阴型死亡率最高（可达50%）。诊断标准2.临床表现与早期征兆早期表现为局部轻度红肿、发热和压痛，触诊皮肤质地柔软但疼痛剧烈（与症状不相称）；中期出现皲裂、水疱或大疱伴皮肤坏死；晚期可见出血性大疱、捻发音及皮下组织坏死。皮肤进行性改变患者常合并高热、寒战、心动过速等脓毒症表现，严重者可出现意识障碍或休克，提示感染已进展至全身炎症反应阶段。全身中毒症状需重点关注糖尿病、免疫抑制、皮肤破损或手术史等易感人群，此类患者出现不明原因皮肤红肿疼痛时应高度警惕坏死性筋膜炎。高危因素识别CT扫描可显示筋膜增厚、脂肪密度增高及气体影（特异性表现），有助于判断感染范围及深层组织受累情况，但对早期病变敏感性有限。MRI检查T2加权像上筋膜高信号伴强化是特征性表现，能清晰显示坏死筋膜与正常组织界限，对深部感染评估价值优于CT。超声检查床旁超声可发现筋膜层积液、气体强回声及"脏玻璃样"改变，适用于快速筛查但操作者依赖性较强。普通X线片仅能检出约30%病例的皮下气体影，特异性低，主要用于排除骨髓炎或异物残留等并发症。01020304影像学诊断方法炎症标志物白细胞计数>15.4×10⁹/L、C反应蛋白>150mg/L及降钙素原显著升高提示严重感染，动态监测可评估治疗反应。LRINEC评分系统包含C反应蛋白、白细胞计数、血红蛋白等6项指标，评分≥6分时坏死性筋膜炎可能性显著增加。病原学检测术中取深部组织标本进行革兰染色、培养及药敏试验，对指导抗生素选择至关重要，但需注意厌氧菌培养的特殊要求。实验室检查指标治疗方法3.一旦确诊或高度怀疑坏死性筋膜炎，需立即手术探查并彻底清除坏死组织，首次手术应开放所有潜行腔隙，避免因过度清创增加后续修复难度。术中可用亚甲蓝标记坏死范围，确保无遗漏。由于感染进展迅速，需在24-48小时内重复清创，直至创面无坏死组织且出现健康肉芽。每次清创后需重新评估感染范围，必要时扩大切口。彻底清创后可应用负压伤口治疗（NPWT）促进愈合，但厌氧菌感染者需慎用，可改用抗菌敷料（如含银敷料）控制感染并保持创面湿润。早期彻底清创反复评估与多次清创创面处理技术外科清创原则经验性广谱覆盖：在病原学结果未明确前，需早期联合使用覆盖需氧菌（如β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂）和厌氧菌（如甲硝唑）的抗生素，并根据流行病学特点调整（如社区获得性感染需覆盖A组链球菌）。疗程与监测：抗生素需持续至感染完全控制（通常2-3周），动态监测炎症标志物（如PCT、CRP）及临床反应。若48小时无改善，需重新评估手术清创是否充分或调整抗生素方案。特殊人群用药：肾功能不全者需调整剂量；妊娠期避免使用四环素类；对β-内酰胺类过敏者可选用喹诺酮类联合克林霉素，但需警惕耐药风险。目标性治疗调整：获得病原学结果后，需降阶梯为窄谱敏感抗生素。例如，针对MRSA感染首选万古霉素或利奈唑胺，梭状芽孢杆菌感染需加用青霉素G联合克林霉素。抗生素治疗方案要点三血流动力学管理合并脓毒性休克时需早期液体复苏，必要时使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）维持平均动脉压≥65mmHg，并监测乳酸水平评估组织灌注。要点一要点二营养与代谢支持高代谢状态下需提供高蛋白（1.5-2.0g/kg/d）、高热量（25-30kcal/kg/d）营养，优先选择肠内营养；无法耐受者需肠外营养，同时纠正电解质紊乱（如低钙、低镁）。多学科协作需烧伤科、重症医学科、感染科等联合管理，尤其对合并糖尿病、免疫抑制患者，需强化血糖控制（目标血糖7.8-10mmol/L）及免疫调节治疗（如静脉免疫球蛋白辅助应用）。要点三支持性治疗策略辅助治疗与并发症4.多器官功能障碍处理对于出现休克或循环不稳定的患者，需立即进行液体复苏，必要时使用血管活性药物维持血压，同时监测中心静脉压及乳酸水平以评估组织灌注。循环支持合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）者需机械通气，采用肺保护性通气策略（低潮气量+适度PEEP），并定期评估氧合指数。呼吸管理急性肾损伤患者需根据电解质紊乱程度及容量负荷，适时启动连续性肾脏替代治疗（CRRT），以清除炎症介质并维持内环境稳定。肾脏替代治疗联合使用阿片类药物（如芬太尼）与非甾体抗炎药（NSAIDs），并辅以神经阻滞技术，以减少阿片类药物用量及胃肠道副作用。多模式镇痛血流动力学稳定后24-48小时内启动肠内营养，选择高蛋白、高热量配方，必要时添加谷氨酰胺以保护肠黏膜屏障功能。肠内营养优先严格监测血糖水平，目标范围6-8mmol/L，避免高血糖加重感染风险或低血糖导致脑损伤。血糖控制针对性补充维生素C、锌及硒，以纠正氧化应激状态并促进创面愈合。微量元素补充疼痛管理与营养支持深静脉血栓预防所有卧床患者均需应用低分子肝素或间歇充气加压装置，尤其合并脓毒症时需延长抗凝疗程至出院后2-4周。继发感染控制对长期留置导管或气管插管患者，每日评估感染征象，定期更换敷料，必要时升级抗菌药物覆盖耐药菌（如MRSA）。创面处理策略对于大面积皮肤缺损，需分阶段实施植皮或皮瓣移植，并联合负压伤口疗法（NPWT）以减少感染风险并促进肉芽组织生长。常见并发症防治预后评估与管理5.早期干预评估生存率与首次清创手术时机密切相关，24小时内完成手术可显著降低死亡率，需建立快速响应流程并记录时间节点。多系统评分体系推荐使用LRINEC评分联合SOFA评分动态监测，前者评估软组织感染严重度，后者量化器官功能障碍进展。分层随访策略高风险患者（合并糖尿病/免疫抑制）出院后前3个月需每周复查创面培养，低风险群体可延长至每月随访。生存率与随访标准深部腔隙需持续负压吸引（-125mmHg至-150mmHg），定期更换敷料时需监测肉芽组织生长状态及渗出液性状。创面负压管理每日蛋白质摄入量不低于1.5g/kg，同时补充支链氨基酸；维生素C静脉给药（200mg/8h）促进胶原合成。营养支持方案针对肢体受累患者，在感染控制后2周启动渐进式关节活动度训练，结合低频脉冲电刺激防止肌肉萎缩。功能康复训练采用PHQ-9量表筛查抑郁症状，对创伤后应激障碍患者需早期介入认知行为治疗。心理干预路径康复期护理要点病原体根除策略根据药敏结果实施靶向抗生素治疗，对MRSA携带者予鼻腔莫匹罗星软膏去定植，疗程不少于5天。基础病控制标准糖尿病患者糖化血红蛋白需控制在7%以下，免疫抑制患者应调整用药方案至感染风险最低剂量。环境消毒规范患者居住区域需每周使用500mg/L含氯消毒剂处理表面，贴身衣物需60℃以上高温清洗。010203复发预防措施专家共识要点6.核心推荐总结早期诊断标准：强调对疑似坏死性筋膜炎患者需结合临床表现（如剧烈疼痛与体征不符）、实验室指标（LRINEC评分≥6分）及影像学检查（CT/MRI显示筋膜增厚或积液）进行综合判断，避免延误治疗时机。多学科协作模式：推荐组建包括烧伤外科、感染科、重症医学科在内的诊疗团队，通过定期会诊制定个体化治疗方案，降低病死率和截肢风险。抗生素使用原则：建议在病原学结果明确前采用广谱抗生素联合覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌的"三联疗法"，并根据药敏结果及时调整，疗程通常需持续至手术清创后72小时无感染迹象。01明确主张在确诊后24小时内完成首次彻底清创，术中需切除所有坏死组织至健康出血创面，必要时行"二次探查术"以评估组织存活情况。手术干预时机02推荐采用负压封闭引流（VSD）技术辅助控制感染，对于大面积缺损建议分期行皮瓣移植或植皮术，同时加强术后创面冲洗与敷料更换频率。创面管理策略03建立包括乳酸监测、器官功能评估在内的动态监测方案，特别关注脓毒症休克、急性肾损伤等危重并发症的早期预警信号。并发症监测体系04强调高蛋白、高热量肠内营养的早期介入，必要时联合肠外营养，维持血清白蛋白>30g/L以