（2025）缺血性卒中脑细胞保护中国专家共识

(2025)缺血性卒中脑细胞保护中国专家共识脑卒中防治的权威指南目录第一章第二章第三章背景与概述病理生理机制诊断与评估标准目录第四章第五章第六章治疗策略与干预专家共识核心内容未来展望与总结背景与概述1.年轻化趋势显著:40岁以下患者占比达8.5%，发病率较10年前增长近100%，反映卒中发病年龄明显前移。高龄人群风险突出:75岁以上组发病率高达1263.5/10万，是40-74岁组的3.3倍，凸显老龄化对疾病负担的放大效应。复发防控压力大:1年复发率达14.7%，5年内复发风险30%，表明二级预防体系亟待加强（数据来源：中国国家卒中登记）。缺血性卒中定义与流行病学治疗理念革新突破传统"神经保护"局限，提出神经血管单元（NVU）整体保护策略，涵盖神经元、星形胶质细胞、少突胶质细胞及血管内皮细胞的协同防护。时间窗扩展优势相比再灌注治疗的4.5-6小时时间窗，脑保护剂干预窗口可延长至72小时，尤其适用于错过溶栓机会的患者。经济效益评估每减少1个改良Rankin量表（mRS）评分等级，可降低家庭照护成本约3.8万元/年。临床需求缺口即使血管再通治疗普及，仍有42%患者存在神经功能缺损，需通过抑制缺血级联反应（兴奋性毒性/氧化应激/炎症反应）改善预后。脑细胞保护核心意义整合2020-2024年37项RCT研究（包括ENCHANTED-2/BAST等），首次明确丁苯酞、依达拉奉右莰醇的A级推荐证据。循证医学更新针对中国人群高复发率（17.7%vs欧美10.2%）及特殊病理类型（颅内动脉粥样硬化占比51%），制定分层干预方案。本土化诊疗需求联合神经内科、介入科、康复科等12个学会，建立"评估-干预-随访"全流程管理路径。多学科协作基础纳入4项中国原研药物（如银杏内酯注射液），规范创新疗法临床应用标准。技术转化推动中国专家共识制定背景病理生理机制2.缺血级联反应过程缺血后数分钟内ATP耗竭，导致离子泵功能障碍，引发细胞膜去极化及钙离子内流，触发兴奋性毒性反应，是神经元死亡的始动环节。能量代谢崩溃再灌注后自由基爆发式生成，激活小胶质细胞释放炎性因子（如IL-1β、TNF-α），加剧血脑屏障破坏及继发性脑损伤。氧化应激与炎症反应线粒体通透性转换孔开放导致凋亡小体形成，同时自噬过度激活加速细胞器降解，共同促进迟发性神经元死亡。细胞凋亡与自噬失衡微循环障碍内皮细胞肿胀、血小板聚集及无复流现象导致毛细血管闭塞，进一步扩大缺血半暗带范围。胶质细胞活化星形胶质细胞水肿释放谷氨酸加重兴奋性毒性，少突胶质细胞损伤导致脱髓鞘，影响神经传导功能。突触可塑性破坏突触后密度蛋白95（PSD-95）降解致突触结构解体，长时程增强（LTP）能力丧失阻碍神经功能重塑。脑细胞损伤关键环节神经血管单元（NVU）协同保护内皮细胞-周细胞耦合：紧密连接蛋白（ZO-1、Claudin-5）维持血脑屏障完整性，周细胞收缩调控微血管口径，改善局部灌注。神经元-胶质细胞代谢偶联：星形胶质细胞通过乳酸穿梭为神经元供能，同时清除突触间隙谷氨酸，维持微环境稳态。内源性修复机制激活神经发生与血管新生：脑源性神经营养因子（BDNF）促进海马区神经干细胞增殖，VEGF刺激侧支循环建立，共同推动功能代偿。表观遗传调控：组蛋白去乙酰化酶抑制剂（如丙戊酸）通过修饰染色质结构，上调抗凋亡基因（如Bcl-2）表达，增强细胞存活能力。神经保护生物学基础诊断与评估标准3.临床诊断要点急性起病的局灶性神经功能缺损：需结合病史、体征及影像学检查，明确突发偏瘫、失语、视野缺损等典型症状与缺血性卒中的相关性。影像学确诊：头部CT或MRI显示责任病灶，排除出血性卒中，DWI序列对早期缺血灶敏感度达90%以上。病因分型评估：依据TOAST分型标准，明确大动脉粥样硬化、心源性栓塞、小血管病变等病因，指导个体化治疗决策。多模态CT应用平扫CT排除出血后，立即进行CTA定位血管闭塞部位，联合CTP评估缺血半暗带(核心梗死区与低灌注区比值<1.2为介入指征)。超声辅助诊断经颅多普勒(TCD)实时监测血流动力学变化，对床旁评估血管再通效果及微栓子监测具有独特价值。MRI精准评估DWI序列在发病30分钟内即可显示梗死核心，PWI-DWI不匹配区域可识别可挽救脑组织，MRA可检测颅内外血管狭窄程度。DSA金标准数字减影血管造影可清晰显示血管闭塞形态(如"锥形闭塞"提示ICAS)，但需权衡其有创性风险与诊断必要性。影像学评估方法风险分层与预后判断结合年龄、基线NIHSS评分、血糖水平等参数构建的THRIVE评分可预测90天功能独立(mRS≤2分)的可能性。临床预后模型梗死核心体积>70ml或侧支循环ASPECTS评分<6分提示不良预后，Flair血管高信号(FVH)征象反映侧支代偿状态。影像学生物标志物血清GFAP、NSE水平与神经元损伤程度正相关，S100β蛋白持续升高预示血脑屏障破坏风险。分子标志物检测治疗策略与干预4.对于符合指征的患者，优先实施静脉溶栓或血管内取栓治疗，时间窗内（如4.5小时内）的再通可显著减少梗死核心区扩大。快速血管再通优先联合干预神经元、胶质细胞及血管内皮细胞，如依达拉奉右莰醇通过抗氧化和抗炎双重机制保护NVU完整性。神经血管单元保护针对兴奋性毒性（如NMDA受体拮抗剂）、氧化应激（如尿酸）和炎症反应（如IL-1β抑制剂）进行多靶点干预。抑制缺血级联反应选择性低温（33-35℃）可降低脑代谢率，但需严格监测凝血功能及感染风险，目前证据等级有限。低温疗法辅助急性期保护措施依达拉奉右莰醇Ⅱ期临床显示其联合血管再通可改善大血管闭塞患者90天mRS评分，机制涉及清除自由基和抑制小胶质细胞过度激活。丁苯酞通过改善微循环和线粒体功能，提升溶栓/取栓后患者的神经功能恢复，尤其适用于合并脑小血管病者。银杏内酯注射液与rt-PA联用安全性良好，可减少出血转化风险，动物实验提示其通过调节PI3K/Akt通路抑制凋亡。神经保护药物应用对发病7-10天的大动脉粥样硬化型患者，上肢间歇性缺血训练可能促进侧支循环开放，降低复发率。远隔缺血适应（RIC）高频刺激患侧运动皮层可促进突触重塑，Meta分析显示其联合康复训练能提升上肢运动功能恢复。经颅磁刺激（TMS）24-48小时内启动床旁被动关节活动及体位管理，预防深静脉血栓和肌肉萎缩，需避开血压波动期。早期康复介入卒中后高代谢状态需个性化热量补充，建议肠内营养优先，维持血糖4.4-7.8mmol/L以优化神经修复环境。营养与代谢支持非药物康复方案专家共识核心内容5.推荐意见整合神经血管单元（NVU）整体保护：共识强调从传统神经元保护转向NVU综合保护策略，涵盖神经元、胶质细胞及血管成分的协同干预，以全面阻断缺血级联反应（如兴奋性毒性、氧化应激等）。分阶段药物干预：明确院前阶段以快速转运和再灌注治疗为核心，院内阶段根据血管再通前后分层次用药，如依达拉奉右莰醇（血管再通前）、丁苯酞（血管再通后）等，并剔除疗效不足药物（如NXY-059）。非药物疗法补充：推荐远隔缺血适应（RIC）用于特定人群（如大动脉粥样硬化型卒中发病7~10天后），Meta分析支持其降低复发率的作用。Ⅰ类推荐（A级证据）01依达拉奉右莰醇在血管再通前应用的Ⅱ期研究数据明确，可改善大血管闭塞患者功能预后；丁苯酞联合再灌注治疗获多中心研究支持。Ⅱ类推荐（B级证据）02银杏内酯联合溶栓的安全性及运动功能改善作用得到单中心研究验证，但需更大样本验证。不推荐（C级证据）03硝酸甘油贴剂、NA-1联合再灌注治疗因缺乏显著获益证据被排除。证据支持与级别快速识别与转运：优先通过FAST评分等工具识别疑似卒中，确保1小时内完成转运至具备再灌注条件的中心。避免无效干预：明确院前禁用硫酸镁等未证实疗效的药物，避免延误再灌注时间窗。血管再通前评估：对符合再灌注指征者，在影像评估同时启动依达拉奉右莰醇等脑保护药物。再通后个体化方案：根据患者病理生理特征选择丁苯酞（微循环改善）或银杏内酯（运动功能恢复），避免尿酸等无效联用。RIC的序贯应用：对非急性期大动脉粥样硬化型患者，建议每周2~3次RIC治疗以降低复发风险。多学科协作随访：联合康复科、神经内科定期评估神经功能修复进展，动态调整保护策略。院前阶段院内阶段长期管理临床实施路径未来展望与总结6.神经血管单元保护机制深入研究神经血管单元（NVU）中各细胞成分的相互作用机制，探索针对神经元、胶质细胞及血管内皮细胞的协同保护策略，以突破传统单一靶点治疗的局限性。开发纳米载体、血脑屏障穿透技术等创新递送方式，提高脑保护药物的生物利用度，实现精准靶向缺血半暗带区域。通过多组学技术鉴定缺血性卒中早期损伤的敏感标志物，为个体化治疗提供客观评估工具，指导临床用药时机选择。整合影像学、基因组学等大数据，构建AI预测模型优化脑保护治疗方案，动态调整干预策略。新型药物递送系统生物标志物筛选人工智能辅助决策前沿研究方向技术发展展望非侵入性神经调控技术：推广经颅磁刺激（TMS）、经颅直流电刺激（tDCS）等技术的临床应用，通过调节脑网络活动促进神经功能重塑。远程缺血适应设备智能化：研发可穿戴式远程缺血适应（RIC）装置，结合物联网技术实现治疗参数自动调节与疗效实时监测。类器官与芯片技术：利用脑类器官模型和器官芯片模拟缺血微环境，加速新药筛选和机制研究进程。高危人群分层管理二级预防药物优化多学科康复体系数字化健康管理基于ABCD2评分等工具识别卒中高风险人群