伤口愈合协会2023年《糖尿病足溃疡治疗指南（第3版）》

伤口愈合协会2023年《糖尿病足溃疡治疗指南（第3版）》科学防治糖尿病足的专业指南目录第一章第二章第三章前言与背景定义与分类标准诊断与评估流程目录第四章第五章第六章治疗策略框架并发症预防与管理指南实施与推广前言与背景1.指南制定目的与范围为临床医生提供基于最新循证医学证据的标准化诊疗方案，减少治疗差异。标准化治疗流程重点针对糖尿病足溃疡感染控制、血运重建和创面管理，降低截肢风险。预防并发症明确指南适用于2型糖尿病伴神经病变或外周动脉疾病导致的Wagner1-4级溃疡患者。适用人群界定全球患病率差异显著:北美洲糖尿病足患病率高达13%，远超亚洲（5.5%）和欧洲（5.1%），反映区域间医疗条件与糖尿病管理水平的差距。中国患者特征突出:国内男性患病率（4%-5%）高于女性，2型糖尿病患者风险更高，且东部地区患病率反超西部，颠覆传统地域认知。复发与截肢风险严峻:足溃疡愈合后5年复发率高达65%，15%患者5年内需截肢，凸显长期管理的必要性（数据来源：IDF2021及华西医院研究）。糖尿病足溃疡流行病学概况目标受众与应用场景医保政策制定者基层医疗机构临床医师群体专科护理团队涵盖伤口评估工具使用、敷料选择、减压技术操作等护理规范参考成本效益分析数据优化诊疗项目纳入范围包括内分泌科、创面修复科、血管外科等涉及DFU管理的执业医师提供筛查标准、转诊指征等适用于社区医院的简化流程定义与分类标准2.糖尿病足溃疡核心定义糖尿病足溃疡是由于长期高血糖导致周围神经病变、血管病变及免疫功能障碍，进而引发足部组织缺血、感染和坏死的慢性创面，其本质是代谢异常与微循环障碍共同作用的结果。病理生理学基础典型症状包括足部麻木、疼痛、皮肤干燥皲裂、局部温度异常及溃疡形成，严重者可伴随深部组织暴露或坏死，常合并骨髓炎等继发感染。临床特征表现Wagner分级系统：依据溃疡深度和感染程度分为6级（0-5级），0级为高危足无溃疡，5级为全足坏疽，该系统侧重结构性损伤评估，是外科干预的重要参考依据。Texas分类体系：结合创面深度、感染及缺血三维度进行矩阵分级（A-D期×1-4级），能更精准预测截肢风险，尤其适用于评估血运重建必要性。SINBAD评分系统：包含部位（Site）、缺血（Ischemia）、神经病变（Neuropathy）、细菌感染（Bacterialinfection）、面积（Area）、深度（Depth）6项参数，总分0-6分，用于量化预后判断和资源分配。PEDIS分类法：从灌注（Perfusion）、范围（Extent）、深度（Depth）、感染（Infection）、感觉（Sensation）五个维度评估，被国际糖尿病足工作组推荐用于科研标准化评估。临床分类系统概述分级递进特征：0-5级呈现组织损伤深度递增，从预防为主（0级）到挽救生命的截肢（5级）。治疗策略差异：1-2级侧重局部处理（清创/减压），3级以上需系统治疗（静脉抗生素/手术）。缺血影响权重：4-5级治疗核心转为血管重建，提示血供评估在分级中的关键作用。感染控制拐点：3级开始需静脉抗生素，标志感染从局部转为全身性威胁。截肢决策阈值：4级保留功能的部分截肢，5级需保全生命的全足截肢。预防窗口期：0级通过尼龙丝试验/踝肱指数检测可预防80%溃疡发生。Wagner分级临床表现特征关键治疗措施0级无溃疡，存在感觉减退/足畸形/胼胝每日足部检查，使用减压鞋具1级表皮/真皮层浅表溃疡，无感染清创+银离子敷料，全接触石膏减压2级深达肌腱/关节囊，伴蜂窝织炎手术清创+广谱抗生素，负压引流3级骨髓炎/深部脓肿，骨破坏静脉抗生素+病灶清除术4级足趾/前足坏疽，缺血性坏死血管重建+部分截肢5级全足坏疽，不可逆缺血大范围截肢严重程度分级依据诊断与评估流程3.详细病史采集包括糖尿病病程、血糖控制情况、既往溃疡史、周围神经病变及血管病变症状等。全面体格检查重点评估溃疡大小、深度、感染迹象、周围皮肤状况及足部血液循环（如足背动脉搏动、皮温等）。辅助检查包括血糖监测、血常规、炎症指标（如CRP、ESR）、影像学检查（X线/MRI排除骨髓炎）及神经电生理检查（如神经传导速度测定）。基础诊断方法步骤多学科评估团队协作内分泌科主导血糖调控由糖尿病专科医生制定个体化控糖方案，将HbA1c控制在7%以下以优化愈合环境血管外科参与血运评估对Fontaine分期Ⅲ期以上患者，协同制定血管介入或旁路手术方案感染科会诊抗生素选择基于微生物培养结果，指导靶向性抗感染治疗，避免广谱抗生素滥用康复科介入功能保全通过定制矫形器和压力再分布方案，预防溃疡复发及关节畸形辅助检查工具选择采用荧光标记探针进行生物膜可视化检测，提高慢性伤口感染诊断准确性分子影像技术应用利用卷积神经网络处理伤口图像，自动计算面积变化率和肉芽组织覆盖率人工智能辅助分析部署PCR检测设备在门诊场景，30分钟内完成常见致病菌的核酸鉴定床旁快速检测平台治疗策略框架4.根据伤口坏死组织量选择机械清创、酶解清创或自溶性清创，优先采用锐器清创联合敷料湿化以保留健康组织。清创技术选择使用水凝胶/泡沫敷料保持适度湿润环境，避免浸渍或干燥，促进肉芽组织形成和上皮移行。湿度平衡维持定期使用含聚六亚甲基双胍（PHMB）的冲洗液清除生物膜，降低细菌负荷，必要时联合超声清创。生物膜防控定制减压鞋垫或全接触石膏（TCC），将足底压力重新分布至非溃疡区域，减少行走时的剪切力损伤。压力分散设计局部伤口护理规范局部抗菌剂应用银离子敷料或医用级蜂蜜用于浅表感染，严重感染时联合系统性抗生素（需覆盖金黄色葡萄球菌和链球菌）。抗生素使用原则限制预防性用药，治疗性抗生素疗程不超过2周，并根据药敏结果及时降阶梯调整。临床感染标志识别重点关注脓性渗出、周围红肿＞2cm、深部组织破坏等体征，避免仅凭细菌培养结果过度治疗。抗感染管理要点当MRI确认骨侵蚀且保守治疗无效时，需手术切除感染骨组织并保留功能性负重结构。骨髓炎清除术血运重建指征截肢决策标准负压治疗辅助踝肱指数（ABI）＜0.6或经皮氧分压（TcPO₂）＜30mmHg时，优先考虑血管旁路或腔内成形术。坏疽范围超过跖趾关节、无法控制的脓毒血症或进行性组织坏死需行限制性截肢（如Ray截肢）。术后深部腔隙联合负压伤口治疗（NPWT），压力设定-125mmHg，间歇模式促进肉芽填充。外科干预适用场景并发症预防与管理5.常见并发症识别机制感染早期征象监测：强调通过临床体征（如红肿、渗液、异味）结合实验室指标（如白细胞计数、C反应蛋白）早期识别感染，尤其需关注生物膜形成导致的隐匿性感染。缺血性病变评估：采用踝肱指数（ABI）、经皮氧分压（TcPO2）等无创检查评估下肢血供，结合血管影像学（如CTA或MRA）明确动脉狭窄或闭塞程度。神经性溃疡与夏科关节鉴别：通过神经电生理检查（如振动觉、10g尼龙丝试验）区分单纯神经病变与合并骨关节破坏的夏科足，避免误诊延误治疗。减压治疗标准化根据溃疡部位选择全接触石膏（TCC）、可拆卸行走靴等分级减压装置，并联合定制矫形鞋减少足底压力，预防复发。局部抗菌策略针对高风险伤口使用含银敷料或聚己双胍等广谱抗菌剂，避免全身抗生素滥用导致的耐药性。患者教育计划开展足部自检培训（如每日视觉检查、避免赤足行走），并建立戒烟、控制血脂等综合干预方案。血糖与营养管理强化糖化血红蛋白（HbA1c）控制目标（如＜7%），补充蛋白质及维生素D等营养素，改善伤口微环境。预防措施实施指南长期随访监测计划组建包含内分泌科、血管外科、伤口护理专科的随访团队，每1-3个月评估溃疡愈合进度及并发症风险。多学科团队协作利用智能鞋垫或手机APP追踪足部压力分布、步态异常，实时反馈数据以调整治疗方案。远程监测技术应用通过定期血管造影或神经传导检查识别高危人群，对既往溃疡患者实施终身随访制度。复发预警系统指南实施与推广6.要点三标准化诊疗流程指南提供的41条建议为临床医生建立了从诊断到治疗的标准化框架，特别是针对神经病变和周围动脉疾病的评估，可显著降低漏诊率并优化治疗方案。要点一要点二分级减压疗法选择根据溃疡严重程度动态调整减压方案（如矫形器、接触性石膏等），结合患者活动能力定制个性化方案，可提升愈合率30%以上。生物膜针对性处理指南强调通过高频清创联合局部抗菌敷料（如含银敷料）破坏生物膜结构，这是解决慢性伤口感染的核心策略。要点三临床实践应用建议跨学科培训模块针对内分泌科、血管外科及伤口护理团队设计联合培训课程，重点强化减压技术、感染识别和伤口床准备等实操技能。患者教育工具开发采用可视化材料（如3D动画演示溃疡形成机制）和数字化平台（APP跟踪伤口进展），提高患者对足部检查、血糖控制等关键措施的依从性。模拟病例演练通过虚拟现实技术模拟复杂病例（如合并PAD的感染性溃疡），训练医生快速应用指南中的分级决策树。培训与教育策略智能监测设备应用：探索可穿戴传感器实时监测溃疡部位压力分布和温度变化，为动态调整减压方案提供数据支持。AI辅助诊断系统：开发基于深度学习的影像分析工具，自动识别伤口特征（如肉芽组织比例、边缘上皮化程度），辅助分级评估。局部氧疗长期效果研究：需扩大样本量验证其在不同分期溃疡中的成本效益比，明确最佳治疗周期和剂量标准。新型