急性上消化道出血诊治流程专家共识

急性上消化道出血诊治流程教授共识第1页参考《急性上消化道出血急诊诊治流程教授共识()》制作第2页定义：指屈氏韧带以上消化道（食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等）病变引发急性出血

胃十二指肠消化性溃疡（20%～50%）、胃十二指肠糜烂（8%～15%）、糜烂性食管炎（5%～15%）、贲门粘膜撕裂（8%～15%）、动静脉畸形/GAVE(5%)、其它（Dieulafoy病变、上消化道恶性肿瘤等）

非静脉曲张性出血（80%-90%）：静脉曲张性出血分类：概述第3页大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，病人多以呕血黑便为主要表现，也有以头晕、乏力、晕厥等不经典症状就诊此共识重点是针对上消化道出血患者病情评定、稳定循环和初始药品止血治疗。并推荐使用本共识中流程对患者进行评定、治疗和管理概述第4页急性上消化道出血的分类依据出血速度及病情轻重出血量少，生命体征平稳；治疗标准：亲密观察病情改变，给予抑酸、止血等对症处理，择期进行病因诊疗和治疗普通性急性上消化道出血危险性急性上消化道出血在24ｈ内上消化道大量出血致血流动力学紊乱、器官功效障碍

临床占比15%～20%第5页危险性急性上消化道出血依据临床试验室内镜检验指标高危进行早期危险分层这种早期危险分层有利于对患者在最初72ｈ内早期干预和亲密监测后获益，以及患者在内镜诊治后可安全出院低危第6页危险性急性上消化道出血——常见病因急性消化性溃疡出血食管胃底静脉曲张破裂出血(EGVB)侵蚀大血管恶性肿瘤出血合并凝血功效障碍出血慢性肝病出血以上多为累及较大血管出血*凝血功效障碍(INR＞1.5)是急性非静脉曲张性上消化道出血死亡独立危险原因第7页危险性急性上消化道出血——临床表现大量呕血(伴血块)与黑便(血便)失血性周围循坏衰竭症状出血量

＞400ｍL→头晕、心悸、出汗、乏力、口干等＞700ｍL→上述症状显著，而且晕厥、肢体厥冷、皮肤苍白、血压下降等＞1000ｍL→休克氮质血症：肠源性氮质血症

肾前性氮质血症

肾性氮质血症发烧(T＜38.5℃)血象改变：RBC、Hb、Hct早期可无改变

数小时后可连续降低第8页急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）紧急评定经典症状（呕血、黑便伴或不伴有周围循环功效衰竭）不经典症状（头晕、乏力、晕厥等）胃内容物、粪便隐血阳性第9页急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急评定患者意识丧失、呼吸停顿及大动脉搏动不能触及马上开始心肺复苏第10页急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急评定意识判断对未出现呼吸心跳停顿病人，首先进行意识状态判断Glassgow评分≤8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护办法意识状态评分表（Glassgow评分）眼睛运动语言肢体运动6按要求活动肢体5准确对答疼痛能定位躲避4自主睁眼文不对题疼痛躲避运动3呼唤时可睁眼能说断续词语疼痛刺激肢体屈曲2刺痛时可睁眼能发音，不成词疼痛刺激肢体强直1不睁眼无语言无运动第11页A.气道气道是否通畅，出现气道阻塞时应该采取必要办法保持气道开放B.呼吸患者呼吸、频率、呼吸节律是否正常，是否有呼吸窘迫表现（如三凹征），是否有氧合不良（末梢发绀或血氧饱和度下降等），必要时实施人工通气支持C.循环及时监测脉搏、血压、毛血管再充盈时间，以预计失血量，判断血流动力学是否稳定液体复苏心率＞100次/分，收缩压＜90mmHg（或在未使用药品降压情况下收缩压较平时水平下降＞30mmHg），四肢末梢厥冷，出现发作性晕厥或其它休克表现及连续呕血或便血。第12页急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）紧急评定紧急处置第13页急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置常规OMI吸氧（Oxygen）监护（Monitoring）建立静脉通路（Intravanous）常规处理心电图、血压、血氧饱和度连续监测对严重出血病人，开放两条或以上静脉通路，必要时行中心静脉穿刺置管，主动配血，液体复苏意识障碍、排尿困难及全部休克患者留置尿管，统计每小时尿量患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，防止呕血误吸意识清楚，能够配合病人可留置胃管并冲洗肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差病人下胃管时慎重，防止操作加重出血第14页急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置惯用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品容量复苏(先晶体后胶体)病情危重时，输液、输血相继或同时进行。以下情况考虑输血：

收缩压＜90mmHg或较基础收缩压下降30mmHg;Hb＜70g/L；血细胞比容＜25%；心率＞120次/分。输注库存血较多时每输600ml血时应静脉补充葡萄糖酸钙10ml。对肝硬化或急性胃粘膜损伤患者，尽可能采取新鲜血液;对活动性出血和血流动力学稳定患者不要输注血小板；对活动性出血和血小板计数＜50*10^9/L患者输注血小板；纤维蛋白原浓度＜1g/L或活化部分凝血酶原时间＞1.5倍正常值患者，给予新鲜冰冻血浆。输血第15页急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置收缩压90～120mmHg；脉搏﹤100次/min；尿量﹥40ml/h、血Na+﹤140mmol/L；神志清楚或好转，无显著脱水貌。大量失血患者输血到达80g/L，血细胞比容25～30%为宜，以免诱发再出血。门脉高压食管静脉曲张出血患者血容量恢复要慎重，防止过分输血或输液；防止仅用生理盐水扩容；高龄、伴心肺肾疾病患者预防输液量过多引发急性肺水肿主动补液后患者血压仍不能提升到正常水平，可适当地选取血管活性药品以改进主要脏器血液灌注。血容量充分及输血目标限制性液体复苏与液体控制血管活性药品使用第16页急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置经验性联适用药（首选）、三腔二囊管、急诊内镜、介入、手术治疗初始药品治疗病情危重患者，尤其是首次发病，既往病史不详患者高度怀疑静脉曲张性出血时

静脉应用生长抑素＋质子泵抑制剂（PPI）血管加压素＋抗生素病因明确之前，可经验性联适用药以上基础上联用明确病因后，再依据详细情况调整改疗方案第17页急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置初始药品治疗生长抑素及其类似物抑酸药品血管加压素及其类似物抗菌药品止血药品常用药物第18页急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置生长抑素作用机制临床应用生长抑素是由14个氨基酸组成环状活性多肽，能够降低内脏血流、降低门静脉阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血首选药品之一急性非静脉曲张出血治疗第19页急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置生长抑素特点可快速有效控制急性上消化道出血预防早期再出血发生有效预防内镜治疗后肝静脉压力梯度（HVPG）升高，从而提升内镜治疗成功率可显著降低消化性溃疡出血患者手术率对于高危患者，选取高剂量生长抑素可改进患者内脏血流动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量第20页急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置生长抑素使用方法使用方法高危患者首剂量250µg快速静脉滴注（或迟缓推注）后，连续进行250µg/h静脉滴注（或泵入），疗程5天高剂量输注（500µg/h）生长抑素在改进患者内脏血流动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量可依据患者病情屡次重复250µg冲击剂量快速静脉滴注，最多可达3次第21页急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置生长抑素类似物生长抑素类似物生长抑素类似物可作为急性静脉曲张出血惯用药品奥曲肽对非静脉曲张出血治疗作用尚待深入研究证实奥曲肽是人工合成八肽生长抑素类似物第22页急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置抑酸药品：提升胃内PH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块形成，防止血凝块过早溶解，有利于止血与预防再出血，同时治疗消化性溃疡。惯用PPI针剂有埃索美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。惯用H2RA针剂有雷尼替丁、法莫替丁等血管加压素及其类似物：包含垂体后叶素、血管加压素、特利加压素等，可显著控制静脉曲张出血，但不能降低病死率，且不良反应较多（心脏及外周器官缺血、心律不齐、高血压、肠缺血等），临床上多联合使用硝酸酯类降低不良反应，故常限定静脉连续使用血管加压素时间不应超出24h。抗菌药品：肝硬化急性静脉曲张破裂出血者活动性出血时常存在胃粘膜和食管粘膜炎性水肿，预防性使用抗菌素有利于止血，并可降低早期再出血及感染。可使用喹诺酮类抗菌素，对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类。止血药品：止血药品疗效还未证实，不推荐作为一线药品使用第23页急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置三腔二囊管压迫止血可有效控制出血复发率高，有吸入性肺炎、气道阻塞等并发症，药品难以控制大出血抢救办法，为内镜或介入手术治疗创造条件依据病情8～24h放气1次，拔管时机应在血止后24h，普通先放气观察24h，若无出血即可拔管第24页急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置急诊内镜检验和治疗可应尽快完成内镜检验，且药品与内镜联合治疗是当前首选治疗方式治疗时机：相对12h内出现静脉曲张破裂出血，成功复苏后24h内早期内镜检验适合大多数患者。在出血24h内，血流动力学稳定后，无严重合并症患者应尽快行急诊内镜检验。对有高危征象患者应在12h内进行；对怀疑肝硬化静脉曲张出血患者应在住院后12h内行急诊内镜检验。第25页急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置介入治疗无法控制患者应及早考虑推荐等候介入治疗期间可采取药品止血（生长抑素+PPI）以提升介入成功率，降低再出血发生率第26页急性上消化道出血急诊诊治流程——紧急处置外科手术治疗以上各种办法仍不能控制出血患者，应及时手术干预外科分流手术可有效降低再出血率，但可增加肝性脑病风险，与内镜及药品治疗相比并不能改进生存率第27页急性上消化道出血急诊诊治流程急性上消化道出血（或疑似）紧急评定紧急处置二次评定第28页急性上消化道出血急诊诊治流程——二次评定

在解除危及生命情况、液体复苏和初始经验治疗开始后；或首次评定判断病情较轻，生命体征稳定病人，开始进行二次评定——全方面评定病史

详细问询病史有利于对出血病因初步判断全方面查体重点注意血流动力学状态、腹部、慢性肝脏疾病或

门脉高压体征、直肠指诊试验室和辅助检验血细胞分析、肝功效、肾脏功效和电解质、凝血功效、血型、心电图、胸片、腹部超声病史全方面查体试验室辅助检验第29页急性上消化道出血急诊诊治流程——二次评定病情严重程度评定病情严重度与失血量呈正相关。如依据血容量降低造成周围循环改变来判断失血量，休克指数（心率/收缩压）是判断失血量主要指标之一分级失血量（ml）血压（mmHg）心率（次/min）血红蛋白（g/L）症状休克指数轻度＜500基本正常正常无改变头昏0.5中度500--1000下降＞10070--100晕厥、口渴、少尿1.0重度＞1500收缩压＜80＞120＜70肢冷、少尿、意识含糊＞1.5上消化道出血病情严重程度分级注：休克指数=心率/收缩压第30页急性上消化道出血急诊诊治流程——二次评定是否存在活动性出血评定

临床上出现以下情况考虑有活动性出血34521呕血或黑便次数增多，呕吐物转为鲜红色或转为稀便或暗红血便，或伴有肠鸣音活跃经快速输液输血，周围循环衰竭表现未见显著改进，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数连续增高补液与尿量足够情况下，血尿素氮连续或再次增高胃管抽出物有较多新鲜血第31页急性上消化道出血急诊诊治流程——三次评定再出血和死亡风险评定第32页急性上消化道出血急诊诊治流程——三次评定器官功效障碍评定（一）心血管功效障碍诊疗标准：1.收缩压＜100mmHg2.平均动脉压＜70mmHg3.发生休克、室性心动过速或室颤。符合以上三项中一项即可诊疗心律失常、心肌梗死（二）呼吸功效障碍诊疗标准：氧合指数＜300mm