感染性休克的微循环

感染性休克的微循环01感染性休克概述

02微循环基本概念CONTENTS目录感染性休克中微

循环的变化机制微循环变化对患

者的影响030405CONTENTS微循环的治疗措施微循环的评估方法感染性休克微循环的研究进展目录0607感染性休克的定义国际通用定义标准2016年拯救脓毒症运动指南定义：感染导致循环功能障碍，需血管活性药物维持平均动脉压≥65mmHg

且血乳酸>2mmol/L。临床诊断关键指标需同时满足感染证据(如血培养阳性)、休克表现(收缩压<90mmHg)

及组织低灌注(皮肤花斑)三大要素。病理生理本质特征以感染触发全身炎症反应，导致微循环灌注不足为核心，如大肠杆菌败血症患者出现肢端湿冷、尿量减少。感染性休克的发病率全球发病率概况据《柳叶刀》数据，全球每年感染性休克发病人数超1100万，发展中国家占比超

60%,撒哈拉以南非洲地区发病率最高。院内发病率特点国内三甲医院ICU统计显示，感染性休克占重症患者15%-20%,腹部感染继发休

克占比达38.2%,死亡率超40%。特殊人群发病风险老年患者(≥65岁)感染性休克发病率是中青年的3.2倍，合并糖尿病者风险增加

2.8倍，院内感染是主要诱因。感染性休克的危害多器官功能障碍综合征风险感染性休克患者中约40%-60%会发展为多器官功能障碍综合征，如

急性肾损伤、急性呼吸窘迫综合征等，显著增加死亡风险。微循环障碍加重组织缺氧感染性休克时，微循环血流淤滞，组织氧供不足，导致乳酸堆积，当

血乳酸>4mmol/L时，患者死亡率可高达50%以上。STOPLASMOSo

Histoplasmosisisacommon

fungal

infeof

the

skin,also

knownpedis,that

causes

itchiburning,andscalingofthe

feet

and

toes.o

Common

Sympton●

Fever.●

Cough.●

Fatigue●

Chills.●

Headache.●

Chest

pain.●

Body

aches.毛细血管网毛细血管是物质交换的主要场所，

感染性休克时其通透性增加，血

浆蛋白外渗，临床可见组织水肿、

血容量减少。微静脉微静脉具有容量血管作用，感染

性休克后期可因淤血扩张，储存

大量血液，导致回心血量下降，

加重休克症状。微动脉感染性休克时，微动脉平滑肌受

炎症介质影响发生痉挛，导致外

周阻力升高，如脓毒症患者早期

常出现皮肤苍白、四肢湿冷。NormalArteryVasoconsrtictionVasodilation微循环的组成weakvalves

bcodfowsbacx代谢产物清除功能微循环能及时清除乳酸等代谢废物，正常情况下流经肝窦的血液中乳酸清除率可达60%-70%,维持内环境稳定。血流调节功能微动脉通过平滑肌收缩舒张调节

血流，感染性休克时其痉挛会导

致组织灌注压下降至20mmHg以下，引发缺血缺氧。物质交换功能毛细血管壁仅1-2μm

厚，允许氧气、葡萄糖等小分子通过，如

肌肉组织在运动时每分钟可交换

约50ml

氧气。微循环的功能神经调节感染性休克时交感神经兴奋，释放去甲肾上腺素，使微

血管收缩，如感染性休克患者早期常出现皮肤苍白、四

肢湿冷的微循环缺血表现。体液调节感染性休克时炎症介质如TNF-α、IL-6释放，可扩张微

血管，临床可见感染性休克患者后期出现血压下降、微

循环淤血的症状。微循环的调节机制yILymph

node

t

rr(i

rm,VeinThe

systemic

capilaies

(lungs)agteebacWaHeartThe

systemiccapillaries

VeinLymphatic

vessel-Lymphaticvalves—Lymph

node

capillaries_Water(germ,bacteria)LymphnodecapillariesArteryArteryLungs血流调节关键枢纽微动脉平滑肌受神经体液调节，

感染性休克早期可出现痉挛，使

局部血流减少60%以上，导致

组织缺氧。物质交换核心场所微循环中毛细血管壁仅1-2μm厚，允许氧气、葡萄糖等小分子

通过，如肌肉运动时每秒约30亿个氧分子经此进入细胞。代谢产物排出通道组织代谢产生的乳酸、二氧化碳

等经微循环静脉端回流，正常成

人每日经此排出约20L代谢废液。微循环的生理意义后期低排高阻型收缩病情进展后，儿茶酚胺大量释放，微血管强烈收缩，临床可见四肢

湿冷、尿量减少(<0.5ml/kg/h),组织灌注显著下

降。早期高排低阻型舒张感染性休克早期，细菌毒素刺激血管内皮释放NO,

致微血管扩张，

如败血症患者出现皮肤温暖、脉压差增大(可达40mmHg

以上)。微血管的舒缩变化血小板聚集性增强脓毒症休克时，血小板黏附分子

CD62P

表达上调，体外实验显示其聚集率可达75%,易形成

微血栓阻塞微血管。血浆黏度升高感染性休克患者因炎症因子刺激，

纤维蛋白原水平升至4-6g/L(正常2-4g/L),血浆黏度增

加20%

-

30%。红细胞变形能力下降感染性休克患者因内毒素作用，

红细胞膜流动性降低，变形指数

较健康人下降30%,导致微循环血流缓慢。血液流变学改变炎症介质的作用肿瘤坏死因子-α(TNF-α)

的激活效应脂多糖刺激巨噬细胞后，TNF-α

释放量可在2小时内升高8-10倍，直接引发微血管内皮细胞收缩，导致毛

细血管血流速度下降40%。白三烯B4的趋化作用脓毒症患者外周血中白三烯B4浓度可达健康人3倍以上，招募中性粒细胞聚集于肺微循环，引发肺泡毛细

血管膜通透性增加。血小板活化因子(PAF)的促凝效应大肠杆菌感染模型中，

PAF

可使血小板黏附率提升65%,促进微血栓形成，在肾皮质微循环中造成约20%

的毛细血管无复流现象。细胞代谢功能障碍AutophagyLysosome—MembraneAutophagosomeAutolysosome代谢底物利用障碍胰岛素抵抗导致葡萄糖利用受阻，机体

分解脂肪和蛋白质供能，重症患者每日

蛋白质分解可达1.5-2.0g/kg。能量代谢失衡感染性休克时，线粒体功能受损致ATP

生成减少，如大肠杆菌感染患者细胞内

ATP

水平可降至正常的30%-50%。乳酸堆积与酸中毒组织缺氧使无氧酵解增强，血乳酸浓度

升高，当超过4mmol/L时提示预后不

良，死亡率显著增加。Mtochondriansa

doublembrane3.Autophagosomefuses

witha

lysosome2.Theautophagosome

formation4.Degradationand

rec

ofcellularcomponeEXTERNALFLUIDCELIMEMBRANE3.2.1.VESICLE

CYTOPLASM氧化应激损伤中性粒细胞激活产生大量ROS,使内皮细胞MDA含量上升，超氧化物歧化酶活性降低40%左

右。炎症因子直接攻击感染性休克时，LPS等病原体成分激活巨噬细胞释放TNF-

α,研究显示其可使内皮细胞凋亡率

升高3倍以上。凝血系统异常激活内毒素导致凝血酶生成增加，临

床可见感染性休克患者D-二聚

体水平较正常升高5-10倍，加重内皮损伤。内皮细胞损伤机制EXUCYIUSISPROTEINS凝血系统过度激活感染性休克时，内毒素等刺激使凝

血因子大量释放，如脓毒症患者D-

二聚体水平可升高5-10倍，易形成

微血栓阻塞微循环。纤溶系统功能抑制炎症因子抑制纤溶酶原激活物，导

致纤溶系统活性下降，研究显示脓

毒症患者纤溶酶原激活物抑制剂-1

水平升高2-3倍。凝血与纤溶系统异常肾脏微循环变化感染性休克时，肾脏入球小动脉痉挛致肾小球滤过率下降，约40%患者出现急性肾损伤，表现为少尿或无尿。胃肠道微循环变化胃肠道黏膜因缺血缺氧出现糜烂出血，约30%患者发生应激性溃疡，严重者出现消化道大出血。肺微循环变化肺微循环障碍引发肺泡毛细血管膜损伤，导致急性呼吸窘迫综合征，患者动脉血氧分压可降至60mmHg

以下。器官微循环的特异性变化毛细血管血流速度减慢感染性休克时，毛细血管血流速度可降至正常的1/3,导

致组织供氧不足，如某ICU

患者监测显示血流速度仅12μm/s。动静脉短路开放增加感染性休克患者动静脉短路开放比例升高至30%以上，血

液未经交换直接回流，造成组织氧摄取率下降15%-20%。能量代谢障碍感染性休克时微循环障碍致组织缺氧，线粒体功能受损，ATP

生成减少，如重症患者乳酸水平可升至5mmol/L

以上。代谢性酸中毒微循环灌注不足使无氧代谢增强，乳酸堆积，pH

值下降，临床可见患者呼吸深快、血压下降等症状。对细胞代谢的影响肾脏功能损害感染性休克患者因肾微循环灌注不足，约40%会出现急性肾损伤，表现为少尿(<400ml/24h)

及血肌酐升高，需透析治疗。肺功能损害微循环障碍引发肺泡毛细血管膜损伤，导致急性呼吸窘迫综合征，患者氧合指数常<200mmHg,

需机械通气支持。心脏功能损害心肌微循环缺血缺氧，约25%患者出现心功能不全，表现为射血分数降低(<40%)及心律失常，增加死亡风险。对器官功能的损害凝血功能紊乱微循环内凝血激活导致DIC,

实

验室检查可见血小板计数<100×10⁹/L,

纤维蛋白原降解

产物>20μg/ml

的患者占比达

28%。感染性休克引发肾微循环低灌注，

约30%患者出现少尿(尿量<0.5ml/kg/h)及血肌酐每日

升高>44.2μmol/L的急性肾损伤。感染性休克患者因微循环障碍致

肺泡毛细血管膜受损，临床可见

PaO2/FiO2降至200mmHg

以下，需机械通气支持的ARDS

案例占比超40%。引发多器官功能障碍综合征肺功能损伤肾功能衰竭研究显示，感染性休克患者微循环障碍持续超过6小时，死亡率较4小时内改善者升高2.3倍，需动态监

测。对去甲肾上腺素剂量>0.5μg/kg/min仍无反应的患者，多器官功能衰竭发生率达68%,预

后极差。某三甲医院数据表明，感染性休克

患者6小时乳酸清除率<10%,28

天死亡率高达45%,提示预后不良。微循环障碍持续时间与预后相关性乳酸清除率对预后的预测价值血管反应性与器官功能恢复影响患者预后JNeatinineic

acidemoglobin

A1c6.9Hholesterolmgriglyceridem乳酸水平测定动脉血乳酸>2mmol/L

为异常，

感染性休克患者乳酸清除率<10%时死亡率显著升高，需动

态监测6小时变化。皮肤灌注评估感染性休克患者常出现皮肤花斑，

指压毛细血管再充盈时间>2秒，

如重症监护室中约60%患者早期有此表现。尿量监测休克期肾脏灌注不足，尿量<0.5ml/(kg

·h)提示微循环障碍，

某三甲医院数据显示尿量恢复与

患者预后正相关。临床评估指标影像学评估技术0102

03舌下微循环成像通过舌下显微镜观察，感染性休克患者可见毛细血管密度降低至<5/mm²,

血流速度减慢，有助于早期判断微循环障碍。激光多普勒血流仪在感染性休克患者中，激光多普勒显示皮肤灌注指数较健康人降低40%以上，反映外周微循环灌注不足。胃肠黏膜pH监测采用无创监测仪，感染性休克患者胃肠黏膜pH

值常<7.32,提示黏膜缺氧，与预后密切相关。实验室检测指标乳酸水平检测感染性休克患者入院时乳酸>4mmol/L

提示预后不良，动态监测24小时乳酸清除率>10%可降低死亡率。动脉血气分析通过血气分析中pH值、碱剩余等指标，可评估微循环代谢紊乱，如pH<7.35

合并乳酸升高提示组织缺氧。凝血功能指标感染性休克常伴DIC,

监

测PT延长>3秒、血小板<100×10⁹/L

时需警惕微循环血栓形成风险。舌下微循环成像技术临床中通过手持显微镜观察舌下毛细血管，某研究显示其

可识别感染性休克患者70%的微循环障碍，指导液体复苏。激光散斑对比成像技术利用激光照射皮肤，实时生成微循环血流灌注图，某ICU

应用该技术使感染性休克患者器官衰竭发生率降低23%。微循环监测新技术临床症状评估感染性休克患者表现为皮肤湿冷、花

斑，毛细血管再充盈时间>3秒，尿

量<0.5ml/kg/h,

反映微循环灌注不

足

。实验室指标评估血乳酸>2mmol/L

提示组织缺氧，中心静脉血氧饱和度<70%反映氧供

不足，动态监测可评估微循环改善情况。影像学评估舌下微循环显微镜可观察血管密度和灌注情况，感染性休克患者早期可见血管稀疏、血流不均，指导复苏治疗。各类评估方法的优缺点液体复苏治疗早期目标导向治疗(EGDT)感染性休克患者6小时内，需使中心静脉压达8-12mmHg,

平均动脉压≥65mmHg,尿量≥0.5ml/kg/h,

ScvO₂≥70%。液体选择与用量首选晶体液，如乳酸林格液，初始30ml/kg

快速输注，感染性休克指南推荐24小时内可输3-5L。容量反应性评估通过被动抬腿试验，观察血压、心率变化，阳性提示需继续补液，某三甲医院数据显示其预测准确率达80%。血管活性药物应用0102

03去甲肾上腺素首选应用感染性休克伴低血压时，去甲肾上腺

素为一线用药，指南推荐初始剂量0.05-0.1μg/kg/min,可提升平均动

脉压至65mmHg

以上。多巴酚丁胺改善心功能当感染性休克合并心功能不全，心输出量降低时，多巴酚丁胺2.5-10μg/kg/min

能增强心肌收缩力，改善组织灌注。血管加压素联合治疗对去甲肾上腺素抵抗患者，加用血管

加压素0.03U/min

可减少去甲肾上腺素用量，降低心律失常风险，改善微循环灌注。01早期经验性抗感染治疗感染性休克确诊后1小时内，应立即给予广谱抗生素，如美罗培南联合万古霉素，覆盖可能致病菌。02目标导向性抗菌药物调整根据血培养及药敏结果，72小时内将广谱抗生素转为窄谱，如耐甲氧西林葡萄球菌感染改用利奈唑胺。疗程控制与疗效评估一般抗感染疗程为7-10天，若感染灶未清除需延长，如合并脓胸时疗程可延至4-6周。抗感染治疗策略免疫调节治疗方法免疫检查点抑制剂应用某研究显示，PD-1抑制剂用于

感染性休克患者，可逆转免疫抑

制，28天生存率提升15%(数

据来源：《新英格兰医学杂志》

2023年研究)。免疫球蛋白替代治疗对合并低丙种球蛋白血症的感染

性休克患者，给予IVIG治疗后，

脓毒症相关死亡率从38%降至25%(某三甲医院2021年临床数

据

)

。间充质干细胞输注2022年多中心试验中，输注间

充质干细胞的感染性休克患者，

炎症因子水平下降40%,器官

衰竭发生率降低22%。优化通气与氧合对严重低氧血症患者，采用

肺保护性通气策略，潮气量

设6-8ml/kg,PEEP

维持5-

10cmH₂O,可降低ARDS

发

生率。提升血红蛋白水平当

Hb<70g/L

时，输注浓缩

红细胞至80-100g/L,

某ICU

数据显示此举使组织氧供指

数提高23%。改善心脏泵血功能对心功能不全者，使用多巴

酚丁胺2-20μg/kg/min,

监

测CI维持2.5-4.0L/min/m²,维持循环动力。改善组织氧供措施当血管活性药物效果不佳时，可联用左西孟旦增强心肌收缩，某三甲医院案例显示用药后24小时平均动脉压提升15mmHg。对少尿或无尿患者，应尽早行连续性肾脏替代治疗(CRRT),

如使用CVVH

模式清除炎症介质，降低病死率30%。感染性休克合并ARDS

患者，需采用小潮气量(6-8ml/kg)机械通气，2022年指南推荐PEEP

个体化调节改善氧合。呼吸功能支持肾功能支持循环功能支持益气固脱方剂支持参附注射液可增强心肌收缩力，某ICU研究表明联合西药治疗能缩短感染性休克患者血管活性药物使用时间1.5天。临床常用黄连解毒汤辅助治疗，研究显示其可降低感染性休克患

者炎症因子水平，改善微循环灌注(如某三甲医院2022年临床

数

据

)

。丹参注射液常用于改善微循环，

某案例显示对感染性休克伴DIC

患者，用药后24小时血小板计

数提升20%以上。清热解毒类中药应用活血化瘀中药干预中医药辅助治疗微循环血流监测通过激光多普勒血流仪监测患者甲襞微循环，治疗后血流灌注指数较基线提升30%以上为有效改善指标。SEOXIMET组织氧代谢评估采用中心静脉血氧饱和度(ScvO2)

监测，感染性休克患者治疗后ScvO2维持在70%以上提示组织氧供恢复。乳酸清除率监测动态监测血乳酸水平，治疗6小时内乳酸清除率≥10%可降低感染性休克患者28天死亡率，某三甲医院临床数据显示达标组死亡率下降22%。治疗效果评估最新病理生理机制研究免疫代谢紊乱机制2023年《Nature》研究显示，感染性休克患者巨噬细胞糖酵解率升

高3倍，导致促炎因子TNF-

α

释放增加，加重微循环障碍。血管内皮细胞焦亡机制临床研究发现，感染性休克患者血清中Gas