医学影像学（第8版）第八章泌尿生殖系统与腹膜后间隙

第八章

泌尿生殖系统与腹膜后间隙作者:韩萍、马桂娜郑可国单位：华中科技大学同济医学院附属协和医院

中山大学附属第一医院泌尿系统第一节一、检查技术二、正常影像表现三、基本病变表现四、疾病诊断重点难点熟悉了解掌握泌尿系统的正常影像学表现，基本病变影像学表现，常见疾病的影像学表现，常见疾病包括泌尿系结石、肾囊肿和多囊肾、肾癌、肾盂癌、膀胱癌。泌尿系先天性异常、肾结核、肾血管平滑肌脂肪瘤的影像诊断。各种影像检查技术在泌尿系统应用的适应证和优缺点。医学影像学（第8版）医学影像学（第8版）一、检查技术（一）X线检查

（二）超声检查

（三）CT检查

（四）MRI检查

医学影像学（第8版）1.腹部平片：常规摄取仰卧前后位片，临床上常称之为KUB（kidney-ureter-bladder），仅用于检查是否存在阳性结石；2.尿路造影：主要用于观察肾盏、肾盂、输尿管和膀胱的内壁和内腔，分排泄性和逆行性造影；3.选择性肾动脉造影：属于有创性检查，主要用于检查肾血管病变。（一）X线检查医学影像学（第8版）排泄性尿路造影（excretoryurography）：又称静脉性肾盂造影（intravenouspyelography，IVP）。

含碘水溶性对比剂于静脉注入后，由肾小球滤过而排入肾盏和肾盂内，不但能显示肾盏、肾盂、输尿管及膀胱内壁和内腔形态，且可大致了解双肾的排泄功能。由于含碘对比剂需经肾脏排泄，故对肾功能受损者应慎用或禁用该检查。（一）X线检查医学影像学（第8版）逆行肾盂造影（retrogradepyelography）

是在膀胱镜下将导管插入输尿管内并注入含碘对比剂，使肾盏、肾盂和输尿管显影的检查方法，属于有创性检查，适用于有排泄尿路造影禁忌证或其他成像技术显示不佳者。逆行膀胱造影：可发现膀胱输尿管反流和膀胱瘘。（一）X线检查医学影像学（第8版）（二）超声检查

泌尿、生殖系统、肾上腺和腹膜后间隙疾病的首选影像检查技术，可以检出和诊断结石、肿瘤等大多数肾、输尿管及膀胱病变。安全性高，已成为目前女性尤为育龄期者生殖系统疾病和妊娠监测的主要影像检查技术。泌尿、生殖系统超声检查也是健康体检的重要项目。超声检查对于较小病变的检出以及疾病的定性诊断等还有一定限度，有时还受到肠内气体的干扰而影响检查效果。医学影像学（第8版）优点：密度和空间分辨力相对较高，有利于检出较小的病灶及其毗邻结构关系，解剖关系明确为其突出优点，能够敏感地检出病变并常能显示其特征而可做出准确诊断。限度：对男性生殖系统疾病难以发现较早期病变；而对女性生殖系统疾病，由于较高的辐射剂量致其应用受到较大限制。（三）CT检查

医学影像学（第8版）平扫检查：对于泌尿系统结石、单纯性肾囊肿和多囊肾等疾病，CT平扫检查即可明确诊断。增强检查：大多数泌尿系统疾病，均需在平扫基础上行增强检查，以进一步明确病变范围和性质。

分为：肾皮质期

实质期

排泄期（三）CT检查

医学影像学（第8版）CT血管成像（CTangiography，CTA）

在静脉内快速注射含碘对比剂后的肾动脉期采集图像，并对容积数据进行三维重组，可获得犹如X线肾动脉造影效果的图像，用于诊断肾血管病变。CT尿路成像（CTurography，CTU）

在肾脏排泄期采集图像，并对数据进行三维重组，可得到类似IVP检查效果的图像。目前，CTU正逐步替代IVP检查，但其辐射剂量偏高。（三）CT检查

医学影像学（第8版）MRI通常作为超声和（或）CT检查后的补充方法。其组织分辨力高和多参数、多序列和多方位成像的优势，能进一步显示病变的特征，常有利于疾病的诊断与鉴别诊断。MRI逐步成为男、女生殖系统疾病诊断的主要影像检查技术。但MRI检查具有一定的禁忌证，选用时需注意。（四）MRI检查

医学影像学（第8版）平扫检查包括轴位T1WI和T2WI成像，必要时辅以冠状和（或）矢状位检查。脂肪抑制序列有利于含脂肪病变的诊断。扩散加权成像对疾病的诊断和鉴别诊断有一定价值。增强检查增强多期扫描效果类似CT多期增强检查。可用于因碘对比剂禁忌证不能行CT增强者，但严重肾功能不全病人体内滞留的钆有导致肾源性系统性纤维化的危险，同样禁行MRI增强检查。（四）MRI检查

医学影像学（第8版）肾动脉MR血管成像（MRA）：Gd-DTPA的增强MRA检查，作为肾动脉及其较大分支病变的筛查方法，诊断准确性不及肾动脉CTA检查。磁共振尿路造影（MRU）：利用水成像原理，使含尿液的肾盂肾盏、输尿管和膀胱呈高信号，周围结构皆为极低信号，如IVP所见，主要用于检查尿路梗阻，尤其适用于IVP检查显影不佳和不能行IVP和CTU检查者。（四）MRI检查

医学影像学（第8版）二、正常影像表现（一）X线检查1.KUB平片：前后位上脊柱两侧可见密度略高的豆状肾影，肾影的长轴自内上斜向外下，边缘光滑，长12~13cm，宽5~6cm。2.尿路造影：静脉注药后1~2min，肾实质显影，密度均匀；2~3min后，肾盏和肾盂开始显影；15~30min时，肾盏和肾盂显影最佳。3.选择性肾动脉造影：注药后肾动脉主干及分支显影，自主干至分支逐渐变细，走行自然，边缘光滑；随后肾脏实质逐渐显影，轮廓、大小和形态可清楚分辨；最后可见肾静脉显影。医学影像学（第8版）KUB与IVP正常表现医学影像学（第8版）（二）超声检查

肾脏：随扫查方向不同可呈圆形、卵圆形或豆状。肾被膜：光滑清晰的高回声线。肾实质：外周呈均匀弱回声，内部的肾锥体为低回声。肾窦：主要由肾窦内脂肪组织与肾盂肾盏一起构成不规则形的复合高回声。输尿管：由于肠气干扰常不能显示。充盈膀胱：腔内为均匀液性无回声区，周边的膀胱壁为高回声带，厚1~3mm。

医学影像学（第8版）（二）超声检查

正常膀胱医学影像学（第8版）平扫肾实质呈均匀软组织密度，边缘光整肾窦脂肪呈极低密度肾盂呈水样密度自肾盂向下连续追踪多可确定腹段输尿管，而盆段输尿管难以识别

（三）CT检查

1.肾脏及输尿管医学影像学（第8版）多期增强：肾实质的强化表现随时间变化①皮质期（注药后1min），肾血管和外周肾皮质及伸入锥体之间的肾柱呈明显强化，而髓质强化不明显②实质期（注药后2～3min），皮质强化程度减低，髓质密度增高而与皮质近似并逐渐超过肾皮质③肾盂期（注药后5~10min），肾实质强化程度下降，而肾盏肾盂和输尿管内可见对比剂浓集

（三）CT检查

1.肾脏及输尿管医学影像学（第8版）正常肾平扫和增强CT表现a.平扫；b.增强扫描皮质期；c.实质期；d.肾盂期（三）CT检查

医学影像学（第8版）

一般呈圆形或椭圆形，充满的膀胱可呈类方形腔内尿液呈均匀水样低密度膀胱壁表现为厚度均一薄壁的软组织密度影，内、外缘均较光整增强检查，早期扫描显示膀胱壁强化；30min后延迟扫描，膀胱腔呈均匀高密度，若对比剂与尿液混合不均，则出现液-液平面（三）CT检查

2.膀胱医学影像学（第8版）肾脏T1WI：由于肾髓质含水量较高，信号强度略低于皮质，预饱和脂肪抑制序列上皮髓质分界则更清楚。T2WI：肾皮、髓质均呈较高信号，且髓质信号常较皮质信号更高。增强：强化表现类似CT增强检查。（四）MRI检查

医学影像学（第8版）膀胱腔内尿液呈均匀长T1信号和长T2信号；膀胱壁表现为厚度一致的薄壁环状影，在T1WI和T2WI上均与肌肉信号类似。增强T1WI：膀胱腔内尿液含对比剂而呈明显高信号，然而当对比剂浓度过高时，尿液反而可呈低信号。（四）MRI检查

医学影像学（第8版）三、基本病变表现（一）肾、输尿管基本病变肾脏数目、大小、外形和位置异常

肾实质回声、密度、信号强度异常和强化异常异常钙化肾盂、肾盏和输尿管异常肾血管异常医学影像学（第8版）由于肾脏囊性病变常见且影像学表现多样，为此Bosniak依据肾脏囊性病变的CT表现提出了分型标准，以评估可能的病理性质，用于指导诊断和治疗医学影像学（第8版）分型病变性质影像学表现（CT）Ⅰ型良性单纯性囊肿囊壁薄呈细线样，无分隔、无钙化、无实性部分，水样密度，无强化Ⅱ型良性囊肿（不需随诊）囊内有少数细线样分隔，囊壁和分隔略有强化；壁或分隔有细小或短段稍厚钙化；小于3cm的均一高密度病变，边缘光整，无强化ⅡF型不能确定（需随诊）囊内有多发细线样分隔，囊壁或分隔轻度光滑增厚和略有强化；囊壁或分隔有粗厚或结节状钙化，但无强化的软组织部分；大于3cm的高密度病变，无强化Ⅲ型良恶性难以确定（需手术治疗）囊壁或分隔呈光滑或不规则增厚，并有确切强化Ⅳ型恶性囊性病变（需手术治疗）除具Ⅲ型表现外，还有与囊壁或分隔相邻的强化软组织成分Bosniak分级医学影像学（第8版）（二）膀胱基本病变膀胱大小、形态异常膀胱壁增厚

分弥漫性增厚和局限性增厚

弥漫性增厚多为膀胱各种类型炎症或慢性梗阻所致；局限性增厚见于膀胱肿瘤或某些类型炎症，也可为膀胱周围肿瘤或炎症累及膀胱所致。膀胱内团块（一）泌尿系统先天性异常（二）泌尿系结石（三）泌尿系结核（四）肾囊肿与多囊肾（五）肾细胞癌（六）肾盂癌（七）肾血管平滑肌脂肪瘤（八）膀胱癌医学影像学（第8版）四、疾病诊断（一）泌尿系统先天性异常1.肾盂、输尿管重复畸形2.

异位肾3.

肾缺如4.

马蹄肾医学影像学（第8版）尿路造影重复的输尿管可以相互融合，也可分别汇入膀胱当上肾盂输尿管积水时，排泄性尿路造影检查难以显示畸形，CTU和MRU可明确诊断肾盂、输尿管重复畸形医学影像学（第8版）医学影像学（第8版）IVP检查左侧肾盂输尿管重复畸形缺如侧无肾显影，健侧肾代偿性增大异位肾医学影像学（第8版）肾缺如异位肾形态类似正常肾，唯位置有所不同尿路造影显示两肾位置较低，肾轴由外上斜向内下，肾盂位于腹侧，肾盏指向背侧马蹄肾医学影像学（第8版）超声、CT和MRI检查显示两侧肾实质下极相连及肾门朝向异常医学影像学（第8版）CT增强检查马蹄肾（二）泌尿系结石1.肾结石2.

输尿管结石3.膀胱结石医学影像学（第8版）腹部X线平片结石位于泌尿系内，呈圆形、卵圆形、桑椹状或鹿角状高密度影泌尿系结石医学影像学（第8版）CT检查显示泌尿系内的高密度结石影超声检查表现为泌尿系区的点状或团块状强回声伴后方声影医学影像学（第8版）KUB检查，右肾结石医学影像学（第8版）CT平扫，右侧输尿管结石（三）泌尿系结核医学影像学（第8版）X线检查超声检查CT检查MRI检查尿路造影：肾小盏边缘不整如虫蚀状；对比剂突出肾盏外；肾盏肾盂广泛破坏、变形；输尿管腔边缘不整、僵直或多发性不规则形狭窄与扩张；膀胱容积缩小、膀胱挛缩结核进展期可发现肾积水和钙化肾实质内低密度灶，对比剂进入结核空洞；肾盏、肾盂扩张变形，呈多个囊状低密度影，肾盂壁不规则形增厚，肾结核钙化时见不规则形钙斑，甚至全肾钙化；输尿管壁增厚，管腔多发狭窄和扩张，膀胱壁增厚，膀胱腔缩小缺乏特征性，MRU可显示输尿管僵硬及串珠状改变；膀胱腔缩小，形态不规则医学影像学（第8版）右肾结核进展期，IVP检查医学影像学（第8版）左肾结核进展期，CT增强检查（四）肾囊肿与多囊肾1.单纯性肾囊肿2.成人型多囊肾医学影像学（第8版）单纯性肾囊肿医学影像学（第8版）CT和MRI检查病变呈均一水样密度和信号强度，增强检查无强化超声检查表现为肾实质内单发或多发类圆形液性无回声区，边缘光滑锐利，后方和后壁回声增强医学影像学（第8版）左肾单纯性囊肿，超声检查成人型多囊肾医学影像学（第8版）超声、CT和MRI检查双肾体积增大，边缘呈分叶状，双肾布满多发大小不等囊肿，其回声、密度和信号特征均类似于单纯性囊肿医学影像学（第8版）成人型多囊肾，CT平扫（五）肾细胞癌医学影像学（第8版）超声检查CT检查MRI检查边缘不光整的肿块，较小者常呈高回声，而较大者多为低回声，可有坏死、囊变所致的局灶性无回声区。CDFI常显示肿块周边和瘤内有丰富血流肾实质内类圆形或分叶状肿块，密度均匀或不均匀；增强皮质期呈明显不均匀强化，实质期和排泄期呈较低密度；侵犯肾外表现肾周脂肪密度增高和肾筋膜增厚；静脉瘤栓表现管腔增粗和腔内充盈缺损；淋巴结增大T1WI肿块信号强度低于肾皮质；T2WI肿块呈混杂信号，周边假性包膜呈低信号带；增强检查各期强化表现同CT增强检查所见医学影像学（第8版）肾细胞癌a.超声检查；b~d.CT检查（六）肾盂癌医学影像学（第8版）X线检查超声检查CT和MRI检查尿路造影检查，肾盂肾盏内固定不变的充盈缺损，形态不规则；肾盂和肾盏扩张、积水；肿瘤侵犯肾实质可致相邻的肾盏移位、变形高回声的肾窦发生变形，内有低回声团块；团块周围见扩张的肾盏；CDFI显示瘤内血流不丰富

肾窦区肿块，肿块较大时可侵犯肾实质；增强检查，肿块有轻度强化。MRU检查，可清楚显示肿瘤所致的充盈缺损医学影像学（第8版）a.右肾盂癌IVP检查；b.左肾盂癌超声检查；c、d.右肾盂癌CT检查（七）肾血管平滑肌脂肪瘤医学影像学（第8版）X线检查超声检查CT检查尿路造影检查，大的AML显示肾盏肾盂受压、变形和移位肾实质内边界锐利的高回声团块，肿瘤出血时回声不均，呈高、低回声交错的洋葱皮样表现；CDFI显示瘤内血流不丰富

肾实质内边界清楚的混杂密度肿块，内有脂肪性低密度灶和软组织密度区；增强检查，肿块的脂肪性低密度区和出血灶无强化，而平滑肌、血管成分显示较明显强化MRI检查T1WI和T2WI均呈混杂信号肿块，内有脂肪性高信号或中等信号灶；发生出血时，其信号强度与出血时期相关；应用水-脂肪信号分离技术，可检测到瘤内脂肪信号医学影像学（第8版）肾血管平滑肌脂肪瘤，CT检查（八）膀胱癌医学影像学（第8版）X线检查超声检查CT和MRI检查尿路造影检查，乳头状癌表现膀胱腔内结节状或菜花状充盈缺损膀胱壁不规整，有宽基底或带蒂的结节状、菜花状中等回声团块突入腔内膀胱壁突向腔内的结节状、分叶或菜花状肿块，肿瘤侵犯肌层显示局部膀胱壁增厚；增强检查早期肿块有明显强化，延时扫描腔内充盈对比剂而表现为充盈缺损。可显示周围组织和邻近器官的侵犯，盆腔淋巴结转移等医学影像学（第8版）膀胱癌a.排泄性尿路造影；b.超声检查；c、d.CT检查本章介绍了泌尿系统的检查技术、正常影像表现、基本病变影像表现和常见疾病的影像表现。泌尿系疾病诊断介绍了：泌尿系先天性异常、泌尿系结石、肾结核、肾囊肿与多囊肾、肾细胞癌、肾盂癌、肾血管平滑肌脂肪瘤、膀胱癌等。疾病的影像学特征：泌尿系结石可见高密度影；肾细胞癌表现为大小不等的肿块，呈类圆形或分叶状，增强检查皮质期呈明显不均匀强化，实质期和排泄期表现为较低密度；肾盂癌表现肾窦区肿块，CT密度高于尿液并低于肾实质；肾囊肿超声为边界清楚的无回声区，CT为低密度；膀胱癌表现自壁突向腔内的结节状、分叶状或菜花状肿块，早期肿块强化，晚期膀胱腔内充盈对比剂时呈充盈缺损。第八章

泌尿生殖系统与腹膜后间隙作者：孙浩然单位：天津医科大学总医院肾上腺第二节一、检查技术二、正常影像表现三、基本病变表现四、疾病诊断重点难点熟悉了解掌握掌握肾上腺正常CT和MRI表现；不同检查技术优势和限度肾上腺常见病影像学表现肾上腺意外瘤的诊断原则医学影像学（第8版）一、影像检查技术超声检查快速，经济，筛查手段CT检查

主要检查手段MRI检查

补充定性诊断价值声像图上，右肾上腺显示为肝脏右叶（RL）、右肾上极（RK）和下腔静脉（IVC）之间的三角形中强回声结构医学影像学（第8版）

二、正常影像学表现正常CT表现软组织密度形态：右侧斜线状、倒V、倒Y；左侧倒V、倒Y或三角状大小：侧枝宽度6~8mm，面积30~150mm2增强：均一强化RI表现信号强度：T1WI和T2WI类似肝实质，抑脂序列高信号均一强化正常肾上腺CTa、b.平扫：左、右侧肾上腺表现为倒“V”、倒“Y”或三角形，呈均一软组织密度；c、d.增强扫描：左、右侧肾上腺均一强化医学影像学（第8版）正常肾上腺MSCT3D容积再现医学影像学（第8版）正常肾上腺MRI表现平扫T1WI（a）和T2WI（b）上，左、右侧肾上腺（↑）信号强度类似肝实质；T1WI并抑脂检查（c），肾上腺（↑）呈高信号；冠状T2WI（d），左侧肾上腺（↑）清晰显示医学影像学（第8版）三、基本病变影像学表现CT检查肿块：数目（双侧，转移），大小（恶性大），密度（囊肿、髓脂瘤、腺瘤、嗜铬和皮质癌、转移）弥漫增大：肾上腺皮质增生（功能性）弥漫变小：肾上腺萎缩（垂体性和特发性）医学影像学（第8版）三、基本病变影像学表现MRI检查肿块：数目、大小：意义同CT检查；信号强度：水样长T1、长T2（囊肿）；T1WI、T2WI类似肝实质，反相位信号下降（腺瘤）；混杂信号，高信号被抑制（髓脂瘤）；混杂信号，不均匀强化（嗜铬细胞瘤、皮质癌、转移瘤）医学影像学（第8版）四、肾上腺功能亢进性病变库欣（Cushing）综合征——皮质醇增多症[临床与病理]

ACTH依赖性

非ACTH依赖性：肾上腺皮质腺瘤、皮质癌，占15%~30%（反馈致肾上腺萎缩）垂体性，前叶增生、肿瘤，占70%~85%异位ACTH综合性，常为恶性肿瘤，占10%~15%医学影像学（第8版）（一）肾上腺皮质增生（adrenalcorticalhyperplasia）超声：检出率低CT：平扫，双侧肾上腺弥漫性增大，厚度>10mm，面积>150mm2，边缘可有小结节。密度、外形正常。约有50%肾上腺增生表现正常MRI：表现类似CT，信号强度表现正常医学影像学（第8版）平扫CT显示双侧肾上腺弥漫增大，以左侧明显，侧肢增厚，外形基本保持正常；增强CT显示双侧弥漫增大肾上腺呈均匀强化肾上腺皮质增生（Cushing综合征）CT表现医学影像学（第8版）（二）肾上腺皮质腺瘤超声：类圆形，边界高回声，内部均匀低回声CT：单侧类圆形、椭园形，边界清，2~3cm，密度类似、低于肾实质，残部萎缩；增强，廓清快MRI：类圆形，T1WI和T2WI上类似或稍高于肝实质，反相位信号下降；增强，同CT医学影像学（第8版）肾上腺Cushing腺瘤的影像学表现平扫CT，左肾上腺较低密度椭圆形肿块为肾上腺腺瘤，左肾上腺其余部分及右肾上腺的萎缩；增强CT，左肾上腺椭圆形肿块均匀强化；c、d.（另一例）平扫MRI，T1WI（c）和T2WI（d），右肾上腺肿块的信号强度分别类似和略高于肝实质医学影像学（第8版）左肾上腺Conn腺瘤CT表现平扫CT，左侧肾上腺类圆形低密度结节（↑），直径1.8cm；增强CT，结节（↑）轻度强化，显示更加清楚，边缘呈薄纸样强化，左肾上腺其余部分及右肾上腺无明显萎缩医学影像学（第8版）（三）嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma）[临床与病理]源于交感神经嗜铬细胞发生在肾上腺髓质者占90%10%肾上腺外，称副神经节瘤（paraganglioma）较大，易发生出血、坏死，恶性者可转移可发生在任何年龄，峰值20~40岁阵发性高血压、头痛、心悸、多汗、苍白实验室检查，24小时尿VMA定量高于正常嗜铬细胞瘤大体标本医学影像学（第8版）1.肾上腺嗜铬细胞瘤CT单侧、偶双侧，圆形或椭圆形，较大（偶达10cm以上）密度小者均一。大者内有低密度区；少数中心或边缘钙化灶。增强，实质部分强化明显MRIT1WI类似肌肉，T2WI明显高信号（富含水和血窦），内常有长T1短T1、长T2信号灶（坏死、出血）；增强，实体部分明显强化医学影像学（第8版）医学影像学（第8版）左肾上腺嗜铬细胞瘤CT和MRI表现

a、b.CT检查，平扫CT（a）示左肾上腺区有较大的类圆形肿块（↑），中心有大片不规则低密度区，增强CT（b），左肾上腺区肿块（↑）呈不均匀显著强化，中心不规则低密度区无强化；

c、d.MRI检查，左肾上腺区肿块（↑）在T1WI上（c）信号强度稍低于肝实质，T2WI上（d）则呈明显高信号2.肾上腺外嗜铬细胞瘤（副神经节瘤）常见于腹主动脉旁、纵隔脊柱旁和膀胱壁超声：表现类似肾上腺者，但敏感度低CT：表现相应部位肿块，类圆或椭圆形，1~数cm，密度均一或中心低密度；增强，实体快速、显著、长期强化MRI：冠状T2WI加抑脂，肿瘤呈明显长T2；增强，呈明显、长时间强化医学影像学（第8版）恶性腹主动脉旁嗜铬细胞瘤（副神经节瘤伴肝多发转移）a、b.平扫CT可见腹主动脉旁肿块，肝脏多发低密度结节为转移；c、d.MRIT2WI上，肝转移灶与原发肿瘤均为明显高信号医学影像学（第8版）(四）肾上腺转移瘤超声：双侧或单侧肿块，常较大，椭圆，中低回声，可有无回声区CT：双侧或单侧肿块，类圆、椭圆、分叶，2~5cm，密度均一或不均；增强，均一或环状强化MRI：T1WI和T2WI上，分别低于和显著高于肝实质，反相位无信号下降医学影像学（第8版）左侧肾上腺转移瘤CT和MRI表现a、b.平扫CT，左肾上腺区类圆形软组织密度肿块（↑）（a）；三个月后复查，肿块（↑）明显增大（b）；

c~f.MRI检查，肿块（↑）在T1WI上（c）信号强度低于肝实质，在T2WI上（d）内有偏心性高信号坏死区；化学位移同相位（e）与反相位（f）比较，肿块（↑）信号强度无明显变化，提示其内不含脂质医学影像学（第8版）（五）肾上腺意外瘤病人临床上无明确内分泌症状和体征而因其他原因行腹部影像学检查时意外发现的肾上腺肿块鉴别诊断策略首先参照临床和实验室检查资料，确定该肿瘤有无功能观察肿块大小和形态学特征分析肿块的组织学进行肿块的动态增强成像核素检查，特别是PET–CT检查临床处理原则功能性、疑为恶性或直径≥6cm的肾上腺意外瘤，需手术治疗直径在3cm以下、非功能性且无恶性表现的肾上腺意外瘤，建议定期随访直径3~6cm影像学诊断不明者，建议穿刺活检医学影像学（第8版）第八章

泌尿生殖系统与腹膜后间隙单位:南方医科大学南方医院作者:文戈女性生殖系统第三节重点难点熟悉了解掌握女性生殖系统常见疾病的影像学表现女性生殖系统的正常影像表现及基本病变表现女性生殖系统的检查技术四、疾病诊断一、检查技术二、正常影像学表现三、基本病变表现五、妊娠1.子宫输卵管造影：经宫颈口注入对比剂，用于显示子宫、输卵管形态及评估输卵管通畅情况。（一）X线检查2.盆腔动脉造影：较少应用于诊断，多用于介入治疗。一、检查技术医学影像学（第8版）（二）超声检查一、检查技术医学影像学（第8版）（三）CT检查（四）MRI检查（一）子宫输卵管造影二、正常影像表现医学影像学（第8版）子宫：宫腔呈倒三角形，两侧为子宫角；下端可见子宫颈，呈柱状，边缘呈羽毛状；输卵管：呈迂曲的线状影，分为间质部、峡部、壶腹部、伞端。医学影像学（第8版）正常子宫输卵管造影（二）超声检查二、正常影像表现医学影像学（第8版）子宫：宫体为均质中等回声，宫腔呈线状高回声，内膜为低或较高回声；宫颈回声较宫体稍强且致密，其内宫颈管呈带状高回声。卵巢：回声强度略高于子宫，其内卵泡呈圆形液性无回声区。医学影像学（第8版）正常子宫和卵巢声像图（三）CT检查二、正常影像表现医学影像学（第8版）子宫：宫体为椭圆或圆形软组织密度影，中心低密度为宫腔；宫颈为梭形软组织密度影；

卵巢：双侧子宫旁的低密度结构。（四）MR检查二、正常影像表现医学影像学（第8版）子宫及阴道：T1WI上宫体、宫颈、阴道为均匀低信号，T2WI矢状位上三者呈分层表现（自内向外）：①宫体（三层）：高信号的子宫内膜及宫腔分泌物、中间低信号带即联合带为子宫肌内层、中等信号的子宫肌外层；②宫颈（四层）：高信号的宫颈管内黏液、中等信号的宫颈黏膜皱襞、低信号的宫颈纤维基质、中等信号的宫颈肌层；③阴道（两层）：高信号的阴道上皮及内容物、低信号的阴道壁。卵巢：T1WI上均匀低信号；T2WI上卵泡呈高信号，中心部为低至中等信号。医学影像学（第8版）正常子宫卵巢CT、MR表现（一）子宫输卵管造影三、基本病变表现医学影像学（第8版）可显示子宫先天发育异常、宫腔变形、宫腔内占位等病变，并可显示输卵管有无扩张、狭窄或不通。医学影像学（第8版）右侧输卵管炎症（二）超声、CT及MRI检查三、基本病变表现医学影像学（第8版）可显示子宫、卵巢的大小，形态，回声、密度或信号等改变，对病变的定位有很大帮助，还可对病变的累及范围、性质、良恶性进行评估。（一）卵巢囊肿及卵巢肿瘤四、疾病诊断医学影像学（第8版）（三）子宫癌（四）先天性异常（二）子宫肌瘤（五）妊娠临床与病理：分为单纯性及功能性，多为单侧，常无症状。影像表现：形态多为单房、薄壁、无分隔，亦可为多囊性；回声、密度

液性回声、密度；信号

T1WI可为低、中或高信号，T1WI为明亮高信号。卵巢囊肿及卵巢肿瘤——卵巢囊肿医学影像学（第8版）医学影像学（第8版）左侧卵巢囊肿临床与病理：分为浆液性囊腺瘤及黏液性囊腺瘤，前者恶变率较高，两者均好发于中年，多引起压迫症状。影像表现：形态肿物常较大，黏液性者更甚；浆液性者壁薄，可为单房或多房，黏液性者壁较厚，常为多房回声、密度、信号

与卵巢囊肿相似卵巢囊肿及卵巢肿瘤——囊腺瘤医学影像学（第8版）医学影像学（第8版）右侧卵巢黏液性囊腺瘤临床与病理：由三个胚层的成熟组织构成，以外胚层组织为主；可见于任何年龄，多无症状。影像表现：形态呈囊性，壁较厚；回声

液性回声内有明显强光点或光团，“脂-液”分层现象；密度、信号

混杂密度/信号，内可见脂肪密度/信号；CT可发现钙化、牙或骨组织。卵巢囊肿及卵巢肿瘤——囊性畸胎瘤医学影像学（第8版）医学影像学（第8版）左侧卵巢畸胎瘤临床与病理：可分为浆液性和黏液性，以前者多见，多由囊腺瘤恶变而来；早期多无症状，后有压迫症状。影像表现：形态边缘不规则；回声

囊实性回声，CDFI可显示肿物内丰富的血流信号；密度、信号

囊实性密度/信号，增强扫描明显强化，DWI为明显高信号。卵巢囊肿及卵巢肿瘤——囊腺癌医学影像学（第8版）医学影像学（第8版）双侧卵巢浆液性囊腺癌临床与病理：原发灶多为胃肠道或乳腺肿瘤；为生长迅速的下腹部肿块，伴腹胀、腹痛、血性腹水等症状。影像表现：形态单侧或双侧肿块；回声、密度、信号

多为混杂回声/密度/信号，增强扫描不均匀强化，CDFI可见肿块及周围血流丰富，常合并胸腔积液和（或）腹腔积液。卵巢囊肿及卵巢肿瘤——转移瘤医学影像学（第8版）临床与病理：子宫最常见的良性肿瘤，可发生于浆膜下、肌层内、黏膜下及宫颈处；常有月经改变、压迫邻近脏器等症状。影像表现：形态子宫增大呈不规则、分叶状，肿物多为圆形；回声

多为低回声，少数为等回声，周围见低回声的假包膜；密度、信号密度等或略低于子宫肌；T1WI上与子宫肌信号相似，T2WI呈低信号；增强扫描不均匀强化，多略低于子宫肌。子宫肌瘤医学影像学（第8版）医学影像学（第8版）子宫肌瘤临床与病理：多见于老年人，表现为不规则阴道出血，白带增多并脓血性分泌物，晚期可有疼痛。影像表现：形态子宫增大，表现为宫腔内肿块，常累及肌层；回声不均质回声，难区分内膜及肌层，CDFI显示有丰富的血流信号；密度、信号等或稍低密度，增强扫描强化程度低于正常子宫肌；T2WI显示联合带中断，DWI明显高信号，增强扫描明显不均强化。子宫癌——子宫内膜癌医学影像学（第8版）医学影像学（第8版）子宫内膜癌临床与病理：与子宫内膜癌相似。影像表现：形态宫颈增大，直径＞3.5cm，可形成肿块影；回声、密度、信号不均质低回声、不均一低密度或长T2和DWI高信号病变；增强扫描强化程度低于正常宫颈组织。子宫癌——宫颈癌医学影像学（第8版）医学影像学（第8版）宫颈癌有多种类型多种影像学检查能显示相应的解剖异常。双子宫、双宫颈、双角子宫、纵隔子宫、半隔子宫、鞍状子宫、单角子宫、子宫发育不良等；单侧或双侧卵巢发育不良或缺如；输卵管重复畸形、先天性憩室和管腔闭塞等。先天性异常医学影像学（第8版）超声方便易行，可动态观察，广泛应用于产科检查中；MRI对解剖结构显示更为清晰，可作为观察妊娠3个月之后的胎儿及胎盘情况的辅助检查。影像学检查不仅可以检测正常胎儿的发育情况，还可以对流产、死胎、胎儿畸形以及胎盘前置等异常妊娠进行评估及诊断。妊娠医学影像学（第8版）医学影像学（第8版）正常早期妊娠（a）、无脑儿(b)及胎盘前置(c)女性生殖系统常用影像学检查方法有：子宫输卵管造影、超声、CT及MRI检查，其基本病变表现为子宫输卵管造影异常、子宫及卵巢的大小、形态、回声、密度或信号异常；卵巢常见的疾病有卵巢囊肿及卵巢肿瘤（包括囊腺瘤、囊性癌、畸胎瘤及转移瘤等）；子宫常见的疾病有子宫肌瘤、子宫内膜癌、宫颈癌及子宫先天发育异常等；影像学检查还可以评估正常及异常妊娠情况。第八章

泌尿生殖系统与腹膜后间隙单位：滨州医学院作者：王滨

男性生殖系统第四节一、检查技术二、正常影像表现四、疾病诊断三、基本病变表现重点难点熟悉了解掌握男性生殖系统影像主要检查技术及优选策略男性生殖系统正常影像表现及基本病变表现男性生殖系统疾病诊断功能性影像检查方法在男性生殖系统的应用CT检查：检查时应使膀胱处于充盈状态。扫描范围从耻骨联合下至髂前上嵴水平。MRI检查：MRI检查可采用体部多通道线圈或直肠内表面线圈。常规行FSE序列T1WI、T2WI及FS-T2WI横断面检查，矢状面T2WI检查，必要时增加其他方位成像检查。磁共振弥散成像(diffusionweightedimaging,DWI)是前列腺疾病检查常用的序列，具有较高的敏感性。超声检查：超声成像可经腹或经直肠进行检查。医学影像学（第8版）一、检查技术超声正常表现正常前列腺：实质为略低回声，内部为均匀分布细小点状回声，中央可见高回声尿道，包膜呈线状高回声影；精囊：呈纤细、蜿蜒条状低回声；睾丸：为椭圆形均匀中等或稍低回声；附睾头：半圆形回声，紧邻睾丸上极。二、正常影像表现医学影像学（第8版）CT正常表现前列腺呈均匀软组织密度影，其大小随年龄而增大。动态增强检查显示前列腺外周带和中央腺体不同强化特点：动脉期中央腺体密度增高，晚期中央腺体和外周带密度趋于一致。精囊位于膀胱底的后方，呈八字状对称的软组织密度影，边缘呈小的分叶；两侧精囊于中线部汇合，精囊前缘与膀胱后壁之间为尖端向内的锐角形低密度脂肪间隙，称为精囊角(seminalvesicleangles)。医学影像学（第8版）MRI正常表现前列腺T1WI上呈均匀略低信号，不能识别前列腺各区带，周围见蜿蜒状低信号静脉丛。T2WI上中央区（移行带和中央带）呈低信号；外周带呈新月形较高信号；纤维间质及包膜呈低信号。1H-MRS显示枸橼酸盐（Cit）峰值较高，胆碱复合物（Cho）和肌酸（Cr）峰值较低，(Cho+Cr)/Cit比值约为60%。扩散成像：周围带ADC值高于移行带和中央带。精囊：呈T1WI低信号和T2WI高信号,壁为低信号。睾丸：为卵圆形结构，T1WI上信号强度低于脂肪而高于水，T2WI上则高于脂肪低于水。医学影像学（第8版）前列腺基本病变：前列腺增大表现为前列腺横径大于5cm或上缘达耻骨联合上2cm对称性增大：多见于良性前列腺增生，主要累及中央带，移行区Cit峰明显升高，Cho峰和Cr峰变化不明显，Cit/Cho比值增高非对称性增大：多见于前列腺癌，主要累及外周带，超声CDFI显示结节内部及周围有丰富血流。MR增强显示病变在动脉早期强化，呈现快进快出。MRS表现为Cit峰明显下降和/或(Cho+Cr)/Cit的比值显著增高。DWI示前列腺癌区域ADC值低于正常外周带组织的ADC值医学影像学（第8版）三、基本病变影像表现精囊腺基本病变：精囊肿块多引起单侧精囊增大；双侧精囊增大常由于液体潴留引起；囊性病变多见于精囊囊肿。精囊肿块以膀胱癌和前列腺癌直接侵犯多见阴囊和睾丸基本病变睾丸肿块表现为睾丸增大，正常回声消失，呈强弱不均或混杂回声肿块，CDFI显示丰富血流信号，见于各种类型的睾丸肿瘤。T2WI信号较低，内部继发坏死、出血可为更高信号。睾丸周围带状无回声区，而内部有正常睾丸，为睾丸鞘膜积液。阴囊内无睾丸，常为隐睾，常同侧腹股沟探及未降睾丸。医学影像学（第8版）良性前列腺增生（一）前列腺增生医学影像学（第8版）临床与病理：良性前列腺增生（benignprostatichyperplasia）是前列腺腺体组织和基质组织增生导致前列腺体积增大。临床上表现为尿频、尿急、夜尿及排尿困难。病理上增生主要在移形带。四、疾病诊断X线：膀胱造影可以发现膀胱受压形态的改变，IVP可观察肾盂、输尿管积水CT：对称性增大，可见钙化斑；增强示延迟明显均匀强化MRI：均匀对称性增大，均匀长T1信号，边界清晰。T2WI中央腺区对称性增大，信号不均匀。周围带受压变薄。矢状位T2WI显示膀胱、精囊受压推移，膀胱壁和精囊信号正常。DWI显示增生区无弥散受限，MRS显示增生区高耸Cit峰，(Cho+Cr)/Cit比值与正常组织重叠较多超声：均匀对称性增大，以中央腺区增大为主。内部回声均匀减低或稍强，有时内部可见高回声钙化影医学影像学（第8版）医学影像学（第8版）前列腺增生平扫和动态多期增强扫描a.显示前列腺右侧中央区后部在平扫呈等密度；b.增强40s(动脉晚期)病变略有强化；c.增强后180s(延迟期)密度降低，与周围组织CT值大致相等abc脂肪抑制T2WI图像，前列腺外周带均匀高信号区，中央带呈不均匀混杂等长T2信号增生区波谱，显示高耸的Cit峰，(Cho+Cr)/Cit正常医学影像学（第8版）医学影像学（第8版）脂肪抑制T2WI图像，前列腺外周带均匀高信号区，中央带呈不均匀混杂等长T2信号DWIADC图显示增生区无弥散受限医学影像学（第8版）前列腺T2WI和动态增强显示前列腺中央带呈不均匀混杂等长T2信号，增强后延迟不均匀强化医学影像学（第8版）（二）前列腺癌前列腺癌临床与病理前列腺癌（prostatecarcinoma）是前列腺恶性上皮肿瘤。早期前列腺癌多无明显临床症状，前列腺癌进展后出现尿频、尿急、尿流缓慢、尿流中断、排尿不尽，甚至出现尿潴留或尿失禁等。晚期肿瘤可侵犯膀胱、会阴、骨骼等医学影像学（第8版）X线：对早期前列腺癌诊断无价值，能够提示尿道改变，高密度骨转移等CT检查：前列腺不规则肿块，前列腺周围脂肪密度增高。精囊增大、不对称和膀胱精囊角消失。受累膀胱底壁增厚，膀胱腔内肿块医学影像学（第8版）MRI检查：典型表现为T2WI上在正常较高信号的周围区内出现低信号病灶包膜侵犯征象：包膜不规则隆起，前列腺直肠角消失、神经血管束不对称MRS表现为病变区域的Cit峰值明显下降和或(Cho+Cr)/Cit比值明显增高磁共振动态增强示前列腺癌区高灌注并早期强化扩散成像显示肿瘤呈高信号，ADC值降低医学影像学（第8版）a

b

c

前列腺癌多期增强CT图像a.CT平扫：前列腺外周带的右后侧局部密度减低，局部向外膨出；b.增强后25s（动脉早期）癌灶早期明显强化；c.180s延迟：病变呈等密度，与周围组织无密度差异医学影像学（第8版）

前列腺癌累及周围结构CT显示前列腺右侧外周区结节状包膜外突，侵犯提肛肌，右侧提肛肌明显增粗，累及精囊医学影像学（第8版）前列腺癌T2WI图像前列腺癌T2WI显示右侧外周带，呈低信号医学影像学（第8版）

前列腺癌MRS

波谱显示Cho峰增高，Cit峰降低，(Cho+Cr)/Cit升高前列腺癌T2WI前列腺癌T2WI显示右侧外周带，呈低信号，累及右侧神经血管束医学影像学（第8版）图A、B分别为T2WI和脂肪抑制T2WI