医学影像学（第8版）第四章呼吸系统

作者:伍建林单位:大连大学附属中山医院第四章

呼吸系统第一节检查技术第二节正常影像表现第三节基本病变表现第四节疾病诊断重点难点熟悉了解掌握基本病变表现与常见疾病诊断正常影像学表现影像学检查技术检查技术第一节一、X线检查二、CT检查

三、MRI检查（一）X线摄影一、X线检查医学影像学（第8版）1.后前位和侧位胸片

2.斜位胸片（广角位胸片）

（二）X线透视

很少使用，图像不清晰，辐射较大

一、X线检查医学影像学（第8版）后前位胸片侧位胸片透视图像二、CT检查医学影像学（第8版）（一）平扫检查（二）增强检查（三）后处理技术（四）能谱CTCT平扫纵隔内血管结构呈等密度CT增强纵隔内血管结构呈高密度二、CT检查医学影像学（第8版）（三）后处理技术1.薄层面重组技术：有助于显示肺微细结构、间质病变及发现微小病灶2.多平面重组技术：可为冠状、矢状或任意斜方位图像，有助于立体显示病变

3.支气管树成像：以minIP技术构建全气管和支气管树整体观图像并可旋转观察

4.CT仿真内镜：模拟纤维支气管镜进、出和转向效果，主要观察支气管腔内病变5.肺结节分析：肺结节容积定量技术可自动量化结节容积变化并计算倍增时间

三、MRI检查医学影像学（第8版）（一）增强前检查1.横轴位：主要包括T1WI和T2WI图像，必要时加做DWI图像2.冠状和（或）矢状位：序列同上（二）增强检查1.评价：病变的血供情况，确定是否存在囊变或坏死等

2.明确：病变与纵隔心脏及大血管等的关系以及胸壁改变等正常影像表现第二节一、胸廓正常表现二、肺部正常表现

三、纵隔正常表现（一）X线表现一、胸廓正常表现医学影像学（第8版）1.胸壁软组织

►胸锁乳突肌和锁骨上皮肤皱褶

►胸大肌

►乳房及乳头

2.骨性胸廓

3.胸膜

X线胸片锁骨上皮肤皱褶3~5mm（↑）（一）X线表现一、胸廓正常表现医学影像学（第8版）1.胸壁软组织

►胸锁乳突肌和锁骨上皮肤皱褶

►胸大肌

►乳房及乳头

2.骨性胸廓

3.胸膜

X线胸片上图示乳房影；下图示乳头影（↑）（一）X线表现一、胸廓正常表现医学影像学（第8版）1.胸壁软组织2.骨性胸廓►胸椎与胸骨►肋骨：三种变异►锁骨：双侧对称►肩胛骨

3.胸膜

胸廓骨骼解剖示意图胸廓CT三维重组（一）X线表现一、胸廓正常表现医学影像学（第8版）1.胸壁软组织2.骨性胸廓►胸椎与胸骨►肋骨：三种变异►锁骨：双侧对称►肩胛骨

3.胸膜

肋骨变异：双侧颈肋（↑）（一）X线表现一、胸廓正常表现医学影像学（第8版）1.胸壁软组织3.胸膜

肋骨变异：肋骨联合（↑）肋骨变异：叉状肋（↑）2.骨性胸廓►胸椎与胸骨►肋骨：三种变异►锁骨：双侧对称►肩胛骨

（二）CT表现一、胸廓正常表现医学影像学（第8版）1.胸壁肌肉：可清晰分辨胸大肌、胸小肌肉、女性乳腺和皮肤等2.胸部骨骼：应使用骨窗观察，可清晰分辨骨皮质与髓腔松质骨等

ab

正常胸廓CT表现：a.男性胸廓；b.女性胸廓（三）MRI表现一、胸廓正常表现医学影像学（第8版）1.胸壁肌肉：在T1WI和T2WI上均呈较低信号，显示为黑影或灰黑影

但脂肪组织在T1WI上呈明显高信号（白影）；在T2WI上呈较高信号（灰白影）

2.胸部骨骼：骨皮质在T1WI和T2WI上均显示为低信号影，中心部的海绵状松质骨因含有脂肪而显示为较高信号影

（三）MRI表现一、胸廓正常表现医学影像学（第8版）1.胸壁肌肉2.胸部骨骼

胸廓MRI检查：T1WI肌肉呈灰黑信号，脂肪组织呈很高信号；骨皮质呈低信号（一）X线表现二、肺部正常表现医学影像学（第8版）1.肺野

►双侧可分别划分为上、中、下肺野

►每侧可分别划分为内、中、外带

►第一肋骨圈外缘以内的部分称为肺尖区

►锁骨以下至第2肋骨圈外缘以内的部分称为锁骨下区2.肺门（影）►主要由肺动脉、肺叶动脉、肺段动脉、伴行支气管及肺静脉构成

►左比右侧高1～2cm

；两侧肺门分上、下两部，右肺门上、下部成钝角肺野与肺带的划分（一）X线表现二、肺部正常表现医学影像学（第8版）3.肺纹理

►

自肺门向外呈放射分布的树枝状影►肺纹理主要由肺动脉、肺静脉等组成

►表现自肺门向肺野中、外带延伸逐渐变细

4.肺叶与肺段►肺野是影像学术语，肺叶是解剖学术语

►右肺分上、中、下三叶；左肺分上、下两叶►肺叶变异：副叶—常见为奇叶，次为下副叶

胸部正位片：肺纹理影（一）X线表现二、肺部正常表现医学影像学（第8版）4.肺叶与肺段►肺段：每个肺叶由2～5个肺段组成

►肺段有其单独段支气管，右侧十个，左侧八个

►呈圆锥形，尖端指向肺门，底部朝向肺外围

►各肺段名称与其相应的段支气管名称一致

肺段划分（a.右肺肺段b.左肺肺段）1.尖段；2.后段（1+2尖后段）；3.前段；4.中叶外段（上舌段）；5.中叶内段（下舌段）；6.背段；7.内基底段（7+8内前基底段）；8.前基底段；9.外基底段；10.后基底段（一）X线表现二、肺部正常表现医学影像学（第8版）5.气管、支气管►气管分叉部下壁形成隆突其分叉角为60°～85°

►两侧肺支气管分支形式不完全相同，有5点差异

气管支气管树：CT三维重组分叉角气管支气管树：minIP重组（二）CT表现二、肺部正常表现医学影像学（第8版）1.肺野►呈低密度影（含气），双侧基本对称

►可见由中心向外围走行的肺血管分支影

►肺动脉分支管径与伴行支气管管径相近

2.肺门►显示较X线片清晰，增强更易显示其结构

►右肺门包含右肺上、下动静脉以及支气管等►左肺门包含左肺上、下动静脉以及支气管等

CT肺窗：肺野与肺纹理影CT增强：双肺门影（↑）（二）CT表现二、肺部正常表现医学影像学（第8版）3.叶间裂（胸膜）►厚层CT肺窗：表现透明带或椭圆形无血管透明区►HRCT肺窗：表现为清晰的高密度线状影

4.肺叶与肺段

►CT肺窗上，叶间裂是识别肺叶的标志

►肺段基本形态为尖端指向肺门的锥体状

厚层CT：斜裂呈透明带HRCT：斜裂呈线样高密度影（二）CT表现二、肺部正常表现医学影像学（第8版）5.次级肺小叶►肺的解剖单位：呈圆锥形，直径约10～25mm

►包括三部分→小叶核心，主要是小叶肺动脉和细支气管组成

→小叶实质，小叶核心的外围结构主要为肺腺泡结构→小叶间隔，由疏松结缔组织构成含小叶静脉及淋巴管►

HRCT上，

由周边小叶间隔勾画出的多边形或截头锥形

（二）CT表现二、肺部正常表现医学影像学（第8版）5.次级肺小叶►肺解剖单位：直径10～25mm

►包括三部分：→小叶核心

→小叶实质→小叶间隔►HRCT上，

多边形或截头锥形

肺小叶薄层CT表现a、b.分别为肺尖和肺底水平薄层HRCT图像，显示肺小叶呈多边形（↑）其周边细线状致密影代表小叶间隔增厚，中心点状致密影为小叶核心（三）MRI表现二、肺部正常表现医学影像学（第8版）1.无论是肺野还是肺纹理的显示均远不及CT

2.流空效应导致较大肺动、静脉呈管状无信号影3.肺血管与支气管间脂肪组织可形成条状高信号影4.肺门区支气管与血管均呈黑影而有时难以区别

肺部正常MRI表现（一）X线表现三、纵隔正常表现医学影像学（第8版）

►纵隔位于胸骨之后，胸椎之前，介于两肺之间►含心脏、大血管、气管、主支气管、食管、淋巴组织、胸腺、神经及脂肪等►常用和较简单的分区是六分法，即上、下与前、中、后共计六个分区►侧位片上从胸骨柄体交界至第4胸椎下缘连线，将纵隔分为上、下两大区再以气管、升主动脉及心脏前缘为前中纵隔分界线，食管前壁及心脏后缘为中后纵隔的分界线，从而将上、下纵隔各分为前、中、后三区，共计六区

（二）CT表现三、纵隔正常表现医学影像学（第8版）

1.前纵隔：胸腺组织、淋巴组织、脂肪组织等

2.中纵隔：心脏大血管、气管支气管、淋巴结、神经、脂肪组织等

3.后纵隔：食管、降主动脉、胸导管、奇静脉、半奇静脉

及淋巴结等

注：正常淋巴结短径≤10mm，若≥15mm应视为异常

正常纵隔CT增强表现（三）MRI表现三、纵隔正常表现医学影像学（第8版）1.

纵隔内气管和支气管以及大血管均呈明显低信号影，以周围高信号脂肪衬托而显示2.胸段食管多显示较好，食管壁信号强度与胸壁肌肉相似呈中等信号3.淋巴结在T1WI和T2WI上均表现为中等信号其正常大小的径线与CT相同纵隔正常MRI表现：心脏大血管呈低信号影√X线是胸部常用传统的检查方法，目前呈逐渐应用减少趋势√CT临床应用越来越广泛，逐渐成为胸部最常用检查方法√MRI检查对肺部病变不敏感，对纵隔与心脏疾病检查可使用√肺部正常影像学表现是学习肺部疾病影像诊断的基础，尤其是正常肺部的CT表现；纵隔CT与MRI表现也较为常用√理解与熟悉胸部解剖学知识是熟练掌握其影像学表现的基础医学影像学（第8版）医学影像学（第八版）

作者：伍建林胡春洪单位：大连大学附属中山医院苏州大学附属第一医院第四章

呼吸系统基本病变表现第三节一、肺部病变二、胸膜病变

三、纵隔改变医学影像学（第8版）（一）支气管阻塞一、肺部病变病因：腔内阻塞与腔外压迫

腔内阻塞—异物、肿瘤、炎性病变、痰液等

腔外压迫—邻近的肿瘤或淋巴结等阻塞后果→阻塞性肺气肿

→阻塞性肺炎→阻塞性肺不张医学影像学（第8版）（1）阻塞性肺气肿一、肺部病变►肺气肿是终末细支气管以远含气腔隙过度充气、异常扩大的病理状态►阻塞性肺气肿可分为：局限性和弥漫性肺气肿

►X线表现→局限性：局限性肺野透明度增加，肺纹理稀疏，体积略增大

→弥漫性：双肺野透明度普遍性增加，肺纹理稀疏，体积增大

出现桶状胸，横膈低平运动弱，心影狭长呈垂位型严重者出现肺动脉高压及肺心病

弥漫性阻塞性肺气肿医学影像学（第8版）（1）阻塞性肺气肿一、肺部病变►肺气肿是终末细支气管远端含气腔隙过度充气、扩大►阻塞性肺气肿可分为：局限性和弥漫性肺气肿

►CT表现→局限性：局限性肺野透明度增加，肺纹理稀少

→弥漫性：两肺野密度减低，纹理稀疏、变细其余表现同X线胸片所见

左下肺局限性肺气肿：CT表现医学影像学（第8版）（2）阻塞性肺不张一、肺部病变►肺不张系指支气管完全阻塞导致远端肺组织气体吸收密度增高、体积减小的病理状态

►依阻塞部位不同：有一侧、肺叶、肺段与小叶肺不张

►X线表现→一侧性肺不张：阻塞发生于该侧主支气管患侧肺体积缩小，密度均匀增高，肋间隙变窄、横膈升高、纵隔移向患侧等

→肺叶与肺段不张：肺叶或肺段体积缩小、密度增高、呈三角形、邻近叶间裂向心移位、邻近肺组织代偿性肺气肿等

右肺上叶阻塞性肺不张：X线表现医学影像学（第8版）（2）阻塞性肺不张一、肺部病变►肺不张系指支气管完全阻塞导致远端肺组织气体吸收密度增高、体积减小的病理状态

►依阻塞部位不同：一侧、肺叶、肺段与小叶肺不张

►CT表现→显示肺不张更加清晰，肺叶或肺段不张多呈三角形，相邻肺门移位，叶间裂可显示内凹

→增强扫描，有时可见病灶明显强化，由此发现主支气管或叶支气管阻塞的部位和原因

右肺中叶阻塞性肺不张：CT表现医学影像学（第8版）（二）肺实变一、肺部病变►肺实变：指终末细支气管以远的含气腔隙内的空气被病理性液体、细胞或组织所替代

►病理改变：主要为炎性渗出、水肿液、血液、肉芽组织或肿瘤组织等

►常见病因：大叶性肺炎、支气管肺炎及其他各种肺炎；肺泡性肺水肿、肺挫伤、肺出血、肺结核及肺炎型肺癌等►X线表现：范围大小不等、形态各异（小叶-斑片、肺段-三角形、肺叶-相应形态）、密度较均匀致密影，有时其内可见

“空气支气管征”医学影像学（第8版）（二）肺实变一、肺部病变►

X线表现

范围大小不等、形态各异（小叶-斑片、肺段-三角形、肺叶-相应形态）、密度较均匀的致密影，有时其内可见“空气支气管征”右肺上叶大叶性肺实变：X线表现右肺上叶大片状密度增高影，下缘清晰，内见空气支气管征（↑）医学影像学（第8版）（二）肺实变一、肺部病变►CT表现

与X线表现内容相仿，但显示病灶范围与内部结构更加清晰，如“空气支气管征”等；对早期渗出性病变的显示更加敏感右肺上叶大叶性肺实变：CT表现右肺上叶大片状密度增高影，其内见“空气支气管征”（↑）医学影像学（第8版）（三）空洞与空腔一、肺部病变►肺空洞概念为肺内病变组织发生坏死并经引流支气管排出后所形成►空洞壁构成：可为坏死组织、肉芽组织、纤维组织或肿瘤组织►

空洞分型与X线表现

→厚壁空洞：洞壁≥3mm

→薄壁空洞：洞壁＜3mm

→虫蚀空洞：亦称无壁空洞右上肺薄壁空洞：X线表现a.右肺上叶见圆形透亮影，壁薄而较均匀，为空洞型肺结核b.右下肺背段见不规则透亮影，壁厚伴壁结节，空洞型肺癌

右下肺厚壁空洞：X线表现ab医学影像学（第8版）（三）空洞与空腔一、肺部病变►肺空洞概念：为肺内病变组织发生坏死并经引流支气管排出后所形成►

空洞分型

→厚壁空洞：洞壁≥3mm

→薄壁空洞：洞壁＜3mm

→虫蚀空洞：亦称无壁空洞►CT表现：其价值体现如下：①空洞位置；②空洞大小与数目③空洞壁特点；④空洞周围表现右下肺薄壁空洞：CT表现a.右肺下叶椭圆形透亮影，壁薄而较为均匀，空洞型肺结核b.右肺下叶见不规则透亮影，壁厚伴外缘模糊，急性肺脓肿

右下肺厚壁空洞：CT表现ab医学影像学（第8版）（三）空洞与空腔一、肺部病变►

空洞分型

→厚壁空洞：洞壁≥3mm

→薄壁空洞：洞壁＜3mm

→虫蚀空洞：亦称无壁空洞►虫蚀样空洞X线与CT表现

①多见于大叶干酪性肺炎中②多发性、大小不等、无壁③形态不规则、类似虫蚀状左上肺虫蚀空洞：X线表现a.左上肺大片实变伴多发不规则透亮影（↑），干酪肺结核b.右上肺大叶实变伴多发不规则透亮影（↑），干酪肺结核右上肺虫蚀空洞：CT表现ab医学影像学（第8版）（三）空洞与空腔一、肺部病变►肺腔概念：肺内正常腔隙（如肺泡、支气管等）的病理性扩大►

空腔包括

→先天性含气肺囊肿→囊状支气管扩张→肺大疱等►空腔X线与CT表现

①圆形或类圆形透亮影②囊壁菲薄，1mm左右③单或多发，囊外无实变右下肺薄壁空腔：X线表现a.右肺下叶见椭圆形透亮影（↑），壁菲薄而均匀，先天含气囊肿b.左肺上叶见3个透亮影（↑），囊壁薄而较均匀，多发肺囊肿左上肺薄壁空腔：CT表现ba医学影像学（第8版）（四）结节与肿块一、肺部病变►概念：肺内占位性病变如直径≤3cm者称为结节，而＞3cm者称为肿块►

分类：可为良性与恶性

→单发：肺癌，结核球，炎性假瘤等→多发：转移瘤，炎性肉芽肿等►X线表现

①良性：多有包膜而光整，形态规则呈圆形或类圆形，可有特殊钙化等②恶性：多浸润而不规则，边缘毛刺与分叶，有胸膜凹陷征等左下肺良性结节：X线表现a.左下肺外带见圆形致密影，形态规整边缘光滑，良性结节b.右上肺见分叶状致密影，边缘清晰，内有钙化，为错构瘤右上肺良性结节：X线表现ab医学影像学（第8版）（四）结节与肿块一、肺部病变►概念：肺内占位性病变如直径≤3cm者称为结节，而＞3cm者称为肿块►CT表现：以下征象有助于判断性质

√形态轮廓：分叶征、毛刺征、棘突

√边缘征象：血管集束征、胸膜凹陷征

√内部结构：空泡征、空洞、钙化等

√周围征象：“卫星灶”、引流支气管等

√增强改变：无强化、轻中或明显强化左下肺良性结节：CT表现a.左下肺外带见圆形致密影，形态规整边缘光滑，良性结节b.左上肺见分叶状致密影，边缘见许多毛刺征，周围型肺癌

左上肺恶性结节：CT表现ab医学影像学（第8版）（四）结节与肿块一、肺部病变右上肺恶性结节：CT表现a.右上肺外带见不规则致密影，边缘见分叶征，周围型肺癌b.右上肺外带不规则致密影，外缘胸膜凹陷征，周围型肺癌

右上肺恶性结节：CT表现ab►概念：肺内占位性病变如直径≤3cm者称为结节，而＞3cm者称为肿块►CT表现：以下征象有助于判断性质

√形态轮廓：分叶征、毛刺征、棘突

√边缘征象：血管集束征、胸膜凹陷征

√内部结构：空泡征、空洞、钙化等

√周围征象：“卫星灶”、引流支气管等

√增强改变：无强化、轻中或明显强化医学影像学（第8版）（四）结节与肿块一、肺部病变►概念：肺内占位性病变如直径≤3cm者称为结节，而＞3cm者称为肿块►临床上常见肺结节的CT表现：

√结核球：特殊钙化、“卫星灶”等

√错构瘤：“爆米花样”钙化、脂肪影

√周围型肺癌：分叶、毛刺征、空洞等

√炎性假瘤：

边缘光整、密度均匀等

√肺转移瘤：多发、大小不等肺结节左上肺结核球：CT表现a.左上肺可见类圆形致密影，边缘见环形钙化，为肺结核球b.右上肺可见不规则致密影，内见爆米花钙化，为肺错构瘤右上肺错构瘤：CT表现ab医学影像学（第8版）（四）结节与肿块一、肺部病变►概念：肺内占位性病变如直径≤3cm者称为结节，而＞3cm者称为肿块►临床上常见肺结节的CT表现：

√结核球：特殊钙化、“卫星灶”等

√错构瘤：“爆米花样”钙化、脂肪影

√周围型肺癌：分叶、毛刺征、空洞等

√炎性假瘤：

边缘光整、密度均匀等

√肺转移瘤：多发、大小不等肺结节右中叶炎性假瘤：CT表现a.CT平扫：右中叶心缘旁见圆形致密影，边缘光滑，密度均匀b.CT增强：右中叶心缘旁见圆形致密影，增强后呈较明显强化ab医学影像学（第8版）（四）结节与肿块一、肺部病变►概念：肺内占位性病变如直径≤3cm者称为结节，而＞3cm者称为肿块►MRI表现

→多数T1WI呈等或低信号，T2WI呈高信号

→干酪性结核与慢性肉芽肿，T2WI略低信号→如坏死灶在T1WI低信号，T2WI呈高信号

→血管性肿块如肺动静脉瘘，由于流空效应，T1WI与T2WI上均表现为极低信号

→典型结核球，增强可出现“薄环状强化”

左肺外带周围型小肺癌：MRI表现a.T1WI：左肺外带邻近胸膜见类圆形小结节灶，呈等低信号b.T2WI：形态同上，可见病灶呈较高信号影，局部胸膜增厚ab医学影像学（第8版）（四）结节与肿块一、肺部病变右肺下叶背段结核球：MRI平扫与增强a.MRI平扫：右肺下叶背段见类圆形结节，T1WI呈等信号b.MRI增强：结节病灶内部无强化，周边出现薄环状强化

abab►概念：肺内占位性病变如直径≤3cm者称为结节，而＞3cm者称为肿块►MRI表现

→多数T1WI呈等或低信号，T2WI呈高信号

→干酪性结核与慢性肉芽肿，T2WI略低信号→如坏死灶在T1WI低信号，T2WI呈高信号

→血管性肿块如肺动静脉瘘，由于流空效应，T1WI与T2WI上均表现为极低信号

→典型结核球，增强可出现“薄环状强化”

医学影像学（第8版）（五）网状、细线状及条索状影一、肺部病变►概述：是间质性病变表现，其病理改变可以是渗出或漏出、炎性细胞或肿瘤细胞浸润、纤维结缔组织或肉芽组织增生等

►X线表现：网状与细线状影或蜂窝状影走行不规则的粗细不一的索状影见小叶间隔线，如KerleyB线等

►CT表现：初期-胸膜下细线影及网状影进展期-胸膜下弧线状影，长2～5cm

晚期-中下肺野胸膜下区可见蜂窝状影

肺间质性病变：X线与CT表现a.X线胸片：双肺纹理增粗、模糊、紊乱，见网状与细线状影b.CT肺窗：两肺胸膜下线状、网状及蜂窝状，特发性肺纤维化医学影像学（第8版）（六）钙化一、肺部病变►多见于肺或淋巴结干酪性结核病灶的愈合阶段、囊壁钙化、矽肺、骨肉瘤肺转移等

►X线表现

→呈很高密度影、边缘清楚锐利

→斑点状、块状、球形，局限或弥散分布

►CT表现→密度很高，CT值达100HU以上

→层状与环状钙化者常为良性病灶

→肺错构瘤钙化呈“爆玉米花”样

→淋巴结蛋壳状钙化常见于尘肺

肺内各种钙化：CT表现a.CT平扫：左肺上叶类圆形结节伴周边弧形钙化，结核球b.CT平扫：左肺上叶不规则结节伴爆米花钙化，肺错构瘤医学影像学（第8版）（一）胸腔积液二、胸膜病变1.游离性胸腔积液2.局限性胸腔积液医学影像学（第8版）X线：外高内低的弧形致密影

1.少量积液：肋膈角变钝，弧形凹面在第4肋前端以下2.中量积液：弧形凹面位于第2和第4肋前端之间3.大量积液：弧形凹面超过第2肋前端CT

1.少量、中量积液：后胸壁下弧形窄带状或新月形液体样密度影2.大量积液：整个胸腔为液体样密度影占据，肺被压缩于肺门部胸腔积液——游离性医学影像学（第8版）胸腔积液(游离性)：X线与CT表现a.胸部平片：左侧胸腔显示外高内低的弧形致密影，弧形凹面超过第4前肋下缘（中等量积液）b.CT纵隔窗：右侧后胸壁下弧形新月形水样密度影医学影像学（第8版）胸腔积液——游离性MRI

T1WI：呈低信号

T2WI：呈明显高信号T2WI：明显高信号T1WI：低等信号医学影像学（第8版）胸腔积液——局限性包裹性积液

与胸壁呈钝角相交的半圆形或扁丘状均匀致密影叶间积液

叶间裂部位梭形影肺底积液

“横膈升高”，圆顶最高点位于偏外1/3叶间积液：X线表现医学影像学（第8版）胸腔积液——局限性叶间积液和包裹性积液：CT表现aaba.CT肺窗，b.CT纵隔窗，右侧水平裂区梭形液性密度影（↑），为叶间积液；左侧胸壁突向肺野的半圆形液性密度影（↑），为包裹性积液医学影像学（第8版）1.气胸：带状无纹理区，肺压缩2.液气胸：气-液面（二）气胸与液气胸二、胸膜病变医学影像学（第8版）右侧气胸：X线与CT表现a.胸部平片，右肺野外带无肺纹理透亮区，为气胸区，可见被压缩肺组织边缘（↑）b.CT肺窗，右胸腔外周无肺组织低密度区，为气胸区，右肺向内受压（↑）医学影像学（第8版）左侧液气胸：X线与CT表现aa.胸部平片，左肺野外带见无肺纹理透亮区，为气胸；其下方可见气-液面（↑）b.CT扫描，左胸腔外周无肺组织低密度区，为气胸区；其下后方可见气-液面（↑）b医学影像学（第8版）（三）胸膜肥厚、粘连及钙化二、胸膜病变胸膜炎性纤维素性渗出、肉芽组织增生、外伤出血机化引起胸膜肥厚、粘连

X线：肋膈角变浅、封闭

胸廓塌陷，肋间隙变窄

CT：沿胸壁的带状软组织影，与肺的交界面小的粘连影胸膜钙化：片状、不规则点状或条状高密度影左侧胸膜肥厚、粘连：X线表现医学影像学（第8版）（三）胸膜增厚、粘连及钙化胸膜肥厚、粘连及钙化：CT表现a.CT纵隔窗，示沿胸壁走行的带状软组织密度影（↑）b.CT纵隔窗，示右侧胸膜增厚，并可见条带状钙化（↑）医学影像学（第8版）（四）胸膜肿块二、胸膜病变主要见于胸膜原发或转移性肿瘤X线→半球形、凸镜状或不规则形致密影

→与胸壁呈钝角相交CT→广基与胸壁相连

→胸膜尾征

→弥漫性胸膜肿瘤—结节状或波浪状

医学影像学（第8版）（四）胸膜肿块胸膜肿块：X线与CT表现a.X线胸片：左肺野外带见半圆形致密影，与胸壁呈钝角相交（↑）b.CT纵隔窗：左侧胸壁见肿块影，以广基底与胸壁相连（↑）aab医学影像学（第8版）三、纵隔改变X线：形态改变

纵隔增宽，肿瘤最常见位置改变

纵隔移位CT：脂肪性

脂肪瘤以右心膈角处多见实性

良、恶性肿瘤、淋巴结增大等囊性

液体样密度影血管性

主动脉瘤壁的弧形钙化纵隔增宽：X线与CT表现aaba.X线胸片：纵隔向两侧增宽（↑）b.CT纵隔窗：示畸胎瘤致纵隔增宽（↑），内见脂肪、囊性、钙化及实性成分医学影像学（第8版）三、纵隔改变医学影像学（第8版）MRI：脂肪性：T1WI↑，T2WI↑，脂肪抑制序列↓实性：

T1WI略↑，T2WI↑

囊性：

T1WI↓或↑，T2WI↑

血管性：动脉瘤，动脉夹层√基本病变是构成肺部疾病基本的影像学元素，应熟练掌握√肺部基本病变主要包括支气管阻塞性改变与肺脏本身病变√肺脏本身病变包括肺实变、结节与肿块、空洞与空腔、网状、细线状及条索状影、钙化等，重点是掌握其CT与X线表现√胸膜基本病变主要为胸腔积液、气胸与液气胸、胸膜肥厚粘连及钙化、胸膜肿块等，后两者以CT与MRI观察较好√纵隔改变主要为形态位置改变及纵隔内各种成分的肿块影医学影像学（第8版）医学影像学（第八版）

作者：

邱士军

伍建林单位：

广州中医药大学附属第一医院

大连大学附属中山医院第四章

呼吸系统疾病诊断第四节一、支气管扩张症二、肺炎◆

定义：是指支气管内径不可逆的异常扩大一、支气管扩张症医学影像学（第8版）◆

病因：→常见：幼年时的坏死性细菌感染→先天性：少见→继发性：肺结核、慢性肺炎、肺间质纤维化等支气管管壁平滑肌、腺体和软骨减少或缺如同时有支气管上皮脱落，支气管壁内炎性细胞浸润管壁肿胀和周围纤维组织增生先天性发生机制医学影像学（第8版）支气管慢性感染导致管壁组织的破坏支气管内分泌物淤积与长期剧烈咳嗽导致内压增高肺不张及肺纤维化导致支气管外在性牵拉后天性发生机制医学影像学（第8版）长期咳嗽、咳痰、脓性痰量较多，有时伴发热50%～70%病人可反复咯血，少数有杵状指少部分病人以大咯血为首发症状,病情严重临床表现医学影像学（第8版）早期X线平片上，可无异常发现较严重者，可有肺纹理增多、增粗、紊乱有价值征象，粗细不规则管状透明影，或不规则杵状致密影有价值征象，囊状或蜂窝状影合并感染时，可伴有小斑片状模糊影、肺不张等影像学表现——X线平片医学影像学（第8版）医学影像学（第8版）X线：肺纹理增多、紊乱X线：两下肺囊状支气管扩张HRCT诊断支气管扩张敏感度93%～97%，特异度93%～100%可表现为以下类型1.柱状型支气管扩张

2.曲张型支气管扩张

3.囊状型支气管扩张

4.混合型支气管扩张影像学表现——CT扫描医学影像学（第8版）支气管腔内径大于伴行肺动脉管径宽度即可诊断为支气管扩张根据支气管走行与CT扫描角度不同可表现为：管壁增厚；如管腔内充满黏液可呈结节状、柱状或指套状致密影环状含气影：印戒征长环状含气影管状含气影：轨道征

1.柱状型支气管扩张医学影像学（第8版）医学影像学（第8版）印戒征：CT表现

√印戒征：由小圆形软组织密度影与紧邻的较大环状低密度空气影构成的征象圆形软组织密度影：代表与扩张支气管伴行的肺动脉环状软组织密度影：代表扩张的支气管壁圆形低密度空气影：代表扩张的支气管内气体

两下肺支气管扩张，部分可见印戒征（↑）医学影像学（第8版）轨道征：CT表现

√轨道征：扩张的支气管壁增厚；当走行与CT检查层面平行时，表现为2条平行的线状阴影（中央透明的管状影)支气管不规则扩张管壁呈波浪状不规则念珠状2.曲张型支气管扩张医学影像学（第8版）CT表现曲张型支气管扩张：CT表现多个囊腔聚集或呈串状排列大小不等，可有液平若渗出物充满囊内可呈类圆形高密影医学影像学（第8版）3.囊状型支气管扩张CT表现CT肺窗：右下肺多发囊状支气管扩张继发感染多个囊状、柱状支扩多发的含气囊腔影可见“轨道征”医学影像学（第8版）4.混合型支气管扩张CT表现CT肺窗：支气管扩张-混合型“指套征”提示支气管扩张伴黏液嵌塞扩张的支气管腔内黏液嵌塞而形成棒状、分支影

黏液栓呈较低密度影√指套征医学影像学（第8版）支气管黏液嵌塞：X线与CT表现医学影像学（第8版）二、肺炎☆按病因和解剖部位分类感染性（最多见）理化性免疫和变态反应性☆按部位分大叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎肺炎的分类医学影像学（第8版）1.大叶性肺炎病理特征：累及整个肺段或肺叶；肺实质炎，通常不累及支气管体征：肺实变体征病原体：多为肺炎球菌医学影像学（第8版）1.大叶性肺炎充血期（12～24h）红色肝变期（2～3天后）灰色肝变期（再2～3天后）消散期（1周后）病理演变过程医学影像学（第8版）1.大叶性肺炎影像学表现-X线初期肺纹理增强或肺野透亮度下降，云絮状典型者为大片致密阴影，中央致密，边缘模糊典型者实变肺组织密度均匀，靠近叶间裂处边缘清楚部分可见“空气支气管征”医学影像学（第8版）大叶性肺炎：X线正侧位片左肺上叶大部分可见肺实变影，密度较高而均匀，上缘模糊，下缘（斜裂）清晰医学影像学（第8版）大叶性肺炎：X线正侧位片右肺中叶可见三角形肺实变影，密度高而均匀，上下缘（水平裂与斜裂）均清晰医学影像学（第8版）1.大叶性肺炎影像学表现—CT表现充血期，表现为肺野磨玻璃影，边缘模糊实变期，大叶或肺段分布的肺实变影，密度均匀，边缘清晰实变期，在肺实变影中有时可见“空气支气管征”消散期，范围缩小，密度减低，呈大小不等的斑片影医学影像学（第8版）大叶性肺炎：X线与CT表现右肺上叶可见大片状肺实变影，密度较高，上缘较模糊，下缘清晰；内见空气支气管征（↑）医学影像学（第8版）大叶性肺炎：CT表现两下肺可见大片状肺实变影，密度较高而均匀，其内可见空气支气管征；双侧胸腔积液医学影像学（第8版）1.大叶性肺炎诊断与鉴别诊断常有典型临床表现，再结合实验室和影像学表现，不难诊断肺不张：虽密度增高，但体积缩小，无“空气支气管征”阻塞性肺炎：近端多有肿块或支气管狭窄、堵塞征象大叶性干酪样肺炎：密度更高，虫蚀样空洞，临床肺结核症状医学影像学（第8版）2.小叶性肺炎临床概述常见于小儿和衰弱的老人或术后并发症者致病菌多为细菌性，病毒性者较少常见的致病菌为链球菌、葡萄球菌医学影像学（第8版）2.小叶性肺炎病理改变→病理改变为支气管炎症，支气管周围炎，肺泡周围炎→以肺小叶为肺实变单位，以小叶支气管为中心，并扩散→细支气管炎性充血水肿，可导致小叶性阻塞肺气肿或不张医学影像学（第8版）2.小叶性肺炎影像学—X线与CT表现分布：沿两下细支气管分布，肺纹理增多、增粗和紊乱部位与表现：两肺下野、内中带，沿肺纹理分布斑点状、斑片样致密模糊阴影，边缘模糊，可融合，可累及多个肺叶伴发改变：肺门影增大、局限性肺气肿阻塞改变：支气管阻塞性肺气肿或肺不张医学影像学（第8版）小叶性肺炎：X线与CT表现X线：两肺下野内中带沿肺纹理分布斑片状影；CT：以肺小叶范围分布的模糊斑片影医学影像学（第8版）3.间质性肺炎临床概述是指发生于肺间质为主的炎症病理改变，为小支气管壁及肺间质的炎性细胞浸润，可沿淋巴管扩展引起淋巴管和淋巴结炎临床上有发热、咳嗽、气急及发绀等症状病原体：多为肺炎球菌医学影像学（第8版）3.间质性肺炎影像学—X线与CT表现分布：双侧发病，广泛，中下肺野为主表现：肺纹理增粗，紊乱，模糊，交织成网状特点：网状影、磨玻璃影、小结节影与斑片影伴发：肺门影增大、模糊、结构不清医学影像学（第8版）间质性肺炎：胸部X线正侧位片两肺纹理增多、紊乱、模糊，可见弥漫分布交织成网格状阴影医学影像学（第8版）间质性肺炎：CT肺窗表现两肺弥漫分布的磨玻璃影、网格影及蜂窝影，其内可见小叶间隔增厚影√CT是肺部疾病首选和理想的影像学检查方法√X线平片对支气管扩张诊断价值有限，CT可明确诊断√CT不仅可诊断支气管扩张，而且可确定类型及并发改变√X线对各种肺炎发现与诊断有提示作用，系较常用方法√CT对各种肺炎以及各期的肺炎诊断均具有重要的作用

还有助于同相类似疾病的鉴别诊断

作者：邱士军

伍建林单位：广州中医药大学附属第一医院大连大学附属中山医院第四章

呼吸系统疾病诊断第四节三、肺脓肿四、肺结核◆临床：病原菌为金黄色葡萄球菌

临床出现发热，胸痛，咳嗽，咯脓臭痰等三、肺脓肿医学影像学（第8版）按感染途径分类吸入性血源性直接蔓延按病程分类急性慢性◆分类：◆临床与病理三、肺脓肿医学影像学（第8版）急性期者，临床上起病急，发热、咳嗽、胸痛、咳脓臭痰时有咯血，白细胞总数明显增加慢性期者，临床上以咳嗽、咯血和胸痛为主要表现，白细胞正常病理上，化脓菌引起肺化脓性炎症，继而液化、坏死和排出坏死物后形成空洞；发展阶段分：炎症期、化脓期、脓肿形成期影像学——X线与CT表现三、肺脓肿医学影像学（第8版）可发生在两肺任何部位，以两肺后部较多见，多为单发炎症期：表现为渗出性病灶改变（磨玻璃阴影）化脓期：实变病灶中央出现空洞，可有气-液平面空洞特点：厚薄，内壁多光滑，外壁外缘模糊如果引流不通畅，空洞内多可见宽大气-液平面医学影像学（第8版）急性肺脓肿：X线正侧位片左上肺脓肿，可见片状阴影中厚壁空洞影（内见气-液面），内壁光滑，外缘模糊医学影像学（第8版）急性期肺脓肿：CT表现右上肺和左下肺分别可见厚壁空洞影（内见宽大气-液平面），外缘有模糊实变影慢性肺脓肿特点与影像表现三、肺脓肿医学影像学（第8版）好发生于肺脏后部，下叶多见，尤其下叶后基底段多为边界较清楚的厚壁空洞，呈圆形或椭圆形空洞多数为单发的较大空洞，可有或无气-液面；亦可多房空洞空洞周围肺野常可见纤维索条影及支气管扩张等脓肿病灶邻近常可见局限性胸膜肥厚、粘连或脓胸医学影像学（第8版）慢性期肺脓肿：CT表现右肺下叶内基底段靠近纵隔处可见慢性肺脓肿空洞影，边界较清晰，其内见小气-液平面医学影像学（第8版）肺脓肿演变过程：X线表现

a.左上肺急性期肺脓肿-厚壁空洞；b.左上肺慢性期肺脓肿-洞壁变薄；c.左上肺脓肿愈合期-残留条索影abc血源性肺脓肿三、肺脓肿医学影像学（第8版）血行播散至肺内形成多发性病灶，以两肺下叶及外周多见早期表现为两肺多发散在圆形或椭圆形密度增高影，外缘模糊约经一周进展可演变成多发薄壁空洞影，空洞内可有气-液平面临床呈急性起病，白细胞增高，肺部病灶具有变化快等特点医学影像学（第8版）血源性肺脓肿：X线与CT表现四、肺结核医学影像学（第8版）◆致病菌与病理改变

→是由人型或牛型结核杆菌引起的肺部慢性传染病→结核杆菌侵入肺组织后引起的基本病变是渗出与增殖→结核病变转规与机体免疫力、细菌致病力及治疗情况有关→病理上大致可分为渗出、增殖、干酪、空洞四个期→肺结核病理演变较为复杂，在影像学上的表现呈多样性→肺结核的好发部位，以两肺上叶尖后段、肺下叶背段多见四、肺结核医学影像学（第8版）◆肺结核分型

原发型肺结核（Ⅰ型）包括原发综合征和胸内淋巴结结核血行播散型肺结核（Ⅱ型）包括急性血行播散型肺结核（急性粟粒型

肺结核）及亚急性、慢性血行播散型肺结核继发型肺结核（Ⅲ型）包括浸润性肺结核与纤维空洞性肺结核等结核性胸膜炎（Ⅳ型）包括结核性干性胸膜炎、渗出性胸膜炎等其他肺外结核（Ⅴ型）按发生部位及脏器命名1.原发型肺结核医学影像学（第8版）◆原发综合症：包括原发浸润灶、淋巴管炎、淋巴结增大

◆

胸内淋巴结结核：包括肺门或纵隔淋巴结结核性增大

影像学表现：

原发综合症：典型者呈“哑铃状”双极征象→原发病灶，为边缘模糊的云絮状影，即渗出性病灶→淋巴结炎，表现为肺门及纵隔的肿块影→淋巴管炎，为原发病灶与肺门淋巴结炎之间的一条或数条索条状影1.原发型肺结核医学影像学（第8版）原发综合征√肺内原发病灶√肺门淋巴结炎√之间淋巴管炎右上原发综合征：X线表现（↑）1.原发型肺结核医学影像学（第8版）原发综合征√肺内原发病灶√肺门淋巴结炎√之间淋巴管炎（黑↑）左上原发综合征：X线表现1.原发型肺结核医学影像学（第8版）左上肺原发综合征：CT表现a.左上肺可见原发病灶呈斑片与结节状（白↑）；b.可见肺门淋巴结炎（黑↑）与淋巴管炎（长白↑）ab1.原发型肺结核医学影像学（第8版）肺门与纵隔淋巴结结核：X线与CT表现a.X线平片，右上纵隔淋巴结结核（白↑）；b.CT纵隔窗，双侧肺门及纵隔内淋巴结结核（白↑）ab2.血行播散型肺结核医学影像学（第8版）◆急性粟粒型肺结核→结核菌播散方式：短期内大量结核杆菌播散至肺脏所致→X线与CT表现：典型者呈“三均匀”表现

☆大小：粟粒病灶（直径1~3mm）

☆分布均匀：两肺各肺野均匀分布

☆密度均匀：肺粟粒结节病灶密度表现一致→X线早期：可仅表现为肺磨玻璃密度影，肺纹理增强、模糊等医学影像学（第8版）◆急性粟粒型肺结核：X线表现急性粟粒型肺结核：X线（双肺弥漫粟粒结节影）医学影像学（第8版）◆急性粟粒型肺结核：CT表现急性粟粒型肺结核：CT（双肺弥漫粟粒结节影呈“三均匀”特点）2.血行播散型肺结核医学影像学（第8版）◆亚急性或慢性血行播散型肺结核→结核菌播散方式：少量结核杆菌较长时间内分批播散至肺内→X线与CT表现：表现“三不均匀”特点

☆大小不一致：各种新旧病灶的大小不一致

☆分布不均匀：两肺野病灶分布不均，以上中肺野多见

☆密度不均匀：新旧病灶与病程长短体现为密度不均匀→CT检查较X线平片观察更加清楚医学影像学（第8版）◆亚急性或慢性血行播散型肺结核亚急性或慢性血行播散型肺结核：X线与CT表现（三不均匀）3.继发型肺结核医学影像学（第8版）◆为成人最常见的肺结核类型

其发生原因：外源性再感染或原发灶重新活动所致◆两大特点：具有病变的好发部位及病灶多样性→好发部位：双肺上叶尖段、后段及下叶背段→病灶多样性：渗出、实变、增殖、钙化、纤维化、空洞等

3.继发型肺结核医学影像学（第8版）◆浸润性肺结核——X线与CT表现

局限性斑片影：渗出与实变大叶性干酪性肺炎：更致密、可见虫蚀样空洞增殖性病变：树芽征、梅花瓣结核球（tuberculoma）结核性空洞（cavity）支气管播散病变：“树芽征”等硬结病灶、钙化等医学影像学（第8版）继发型肺结核-浸润性肺结核：X线表现（斑片、结节、空洞等）医学影像学（第8版）继发型肺结核-浸润性肺结核：CT表现（结节、斑片、空洞等）医学影像学（第8版）典型肺结核球CT表现：左下肺见类圆形结节灶，边缘清晰，其中见引流支气管影（↑）医学影像学（第8版）慢性纤维空洞性肺结核：X线与CT表现（两肺可见大量纤维化、多发空洞及肺结构破坏）4.结核性胸膜炎医学影像学（第8版）◆包括干性胸膜炎与渗出性胸膜炎→可与肺内病变同时出现，也可单独发生→结核性干性胸膜炎：可无异常发现或仅膈运动减弱→结核性渗出性胸膜炎：各种胸腔积液的影像学表现→后期可出现胸膜增厚、粘连、钙化及包裹性积液改变医学影像学（第8版）渗出性结核性胸膜炎：X线与CT表现aba.X线平片显示左侧胸腔游离性胸膜积液的征象（↑）；b.CT显示左侧胸腔包裹性积液伴大量钙化√X线与CT均可对肺脓肿和肺结核检出和诊断发挥作用√X线平片对典型肺脓肿和明显肺结核可以做出诊断√CT密度分辨力很高，可对各种肺脓肿、肺结核病灶的

发现与准确诊断以及治疗随访提供十分重要的信息√CT对早期急性粟粒性肺结核、小空洞、播散灶更加敏感√CT增强检查对不典型结核球鉴别诊断可发挥重要作用

作者：曾献军

伍建林单位：南昌大学第一附属医院大连大学附属中山医院第四章

呼吸系统疾病诊断第四节五、弥漫性肺疾病六、肺肿瘤五、弥漫性肺疾病医学影像学（第8版）◆分类：依病因可分为以下六大类型原发病相关性DLD环境相关性DLD药物诱发性DLD胶原-血管性DLD吸烟相关性DLD特发性间质性肺炎◆概念：弥漫性肺疾病（diffuselungdisease，DLD）是指影像上呈两肺弥漫性或多灶性分布的各种形态肺部病变，病理上以肺实质和/或肺间质广泛浸润微为特征的一组异质性疾病群五、弥漫性肺疾病医学影像学（第8版）→概述与病理分期系一种原因不明的弥漫性纤维性肺泡炎；为肺泡壁损伤所引起的非特异性炎性反应所致多见于中年病人，初期多无症状，进展或晚期典型者为进行性呼吸困难和干咳；最终可导致缺氧和肺心病吸烟相关DLD病理上可分为初期、进展期和晚期；可表现为肺泡壁、小叶间隔及胸膜下广泛纤维化，晚期可导致肺结构严重破坏，肺硬变及蜂窝肺等◆特发性肺纤维化五、弥漫性肺疾病医学影像学（第8版）影像学表现——X线与CT初期X线可阴性，进展与晚期可见肺间质改变征象，如网格、蜂窝影等CT检查是发现和诊断该病的最佳影像学方法→初期：肺底及胸膜下分布为主，弧形磨玻璃影及小叶内间质细网状增厚影→进展期：以中下肺外带分布为主，磨玻璃影、间质增厚、胸膜下弧线影等→晚期：全肺广泛分布，大片磨玻璃影及蜂窝影，小叶结构变形继发感染等→病变具有多样性，即同一病人轻度和严重纤维化、轻度和显著炎症及正常

肺组织可同时存在◆特发性肺纤维化医学影像学（第8版）◆特发性肺纤维化特发性肺纤维化-初期：CT表现CT肺窗上，可见双侧肺底及胸膜下较对称分布、弧形磨玻璃影（↑）医学影像学（第8版）◆特发性肺纤维化特发性肺纤维化-进展期：CT表现CT肺窗上，可见两肺中下肺外带分布为主，磨玻璃影、间质增厚、小蜂窝及胸膜下长弧线影等医学影像学（第8版）◆特发性肺纤维化特发性肺纤维化-晚期：CT表现CT肺窗上，可见两肺上中下肺野均受累，表现为磨玻璃影、间质增厚、明显蜂窝影及支扩等五、弥漫性肺疾病医学影像学（第8版）→概述与病理改变以肺泡内无形态、PAS染色阳性的脂蛋白物质聚集为特征的、原因不明的慢性肺部弥漫性疾病约1/3病人无症状；如出现症状主要以进行性呼气困难为主要表现，可有咳痰症状，典型者可咳出凝胶样物；肺功检查多为限制性通气障碍◆肺泡蛋白质沉积症五、弥漫性肺疾病医学影像学（第8版）→概述与病理改变病理上，可见肺泡间隔内充满颗粒状嗜酸性PAS阳性物质，含针样胆固醇裂隙及嗜酸性小球，肺间质轻度增厚临床诊断，应综合临床、影像和支气管肺泡灌洗物（牛奶状、放置后沉淀、脂蛋白含量高和PAS染色阳性）特点，或经纤维支气管镜肺活检◆肺泡蛋白质沉积症医学影像学（第8版）病理学改变：镜下所见◆肺泡蛋白质沉积症肺泡间隙内充满颗粒状嗜酸性PAS阳性物质可见含有针状胆固醇裂隙和嗜酸性小球五、弥漫性肺疾病医学影像学（第8版）影像学表现——X线与CT→X线：早期无异常改变；典型者可见两肺弥漫性磨玻璃样密度影

有时可融合呈斑片状影和实变影，内可见“空气支气管征”分布不均，但以肺门附近较明显，可呈“蝶翼状”类似肺水肿→薄层CT：是显示病灶、提供有力诊断信息最有价值的影像学方法

型征象为“地图状”“碎石路”征象◆肺泡蛋白质沉积症五、弥漫性肺疾病医学影像学（第8版）CT上较为特征性的征象—“碎石路”征◆肺泡蛋白质沉积症五、弥漫性肺疾病医学影像学（第8版）影像学表现—X线与CT：磨玻璃影+“碎石路”征◆肺泡蛋白质沉积症六、肺肿瘤医学影像学（第8版）（一）原发性支气管肺癌（二）继发性肺肿瘤1.中央型肺癌2.

周围型肺癌3.弥漫型肺癌

原发性支气管肺癌，简称肺癌，是肺内最常见的原发恶性肿瘤，起源于支气管上皮、腺体或细支气管及肺泡上皮1.中央型肺癌医学影像学（第8版）◆概念：是指发生于主支气管、叶支气管和段支气管的肺癌，主要病理类型为鳞状细胞癌、小细胞肺癌等◆病理生长方式

→管内型：向管腔内生长形成息肉或菜花样肿块

→管壁型：沿管壁浸润生长引起增厚、管腔狭窄或阻塞

→管外型：穿透支气管壁向外生长形成肺内肿块

1.中央型肺癌医学影像学（第8版）◆概述与特点

→发生在大的支气管，如主支气管、叶和段支气管→

组织学类型，以鳞癌最多见，也可为小细胞癌或其他类型→

临床出现症状较早，如咳嗽、咳痰带血、发热等→

临床诊断特点，中老年吸烟男性多见，早期诊断困难、易误诊→

病人预后，早期者术后效果较好，尤其是鳞癌→影像学诊断价值，传统X线片及DR片主要显示其间接征象

CT平扫、增强及后处理重建诊断价值较大1.中央型肺癌医学影像学（第8版）◆早期影像学表现

→概念：早期中央型肺癌是指肿瘤局限于支气管腔内、或在肺叶或肺段支气管壁内浸润生长，未侵及周围肺实质，且无转移者

→影像学表现：

√X线：多为阴性，偶可见局限性肺气肿或阻塞性肺炎改变

√CT：可见支气管壁不规则增厚、管腔狭窄、腔内结节等1.中央型肺癌医学影像学（第8版）◆

早期影像学表现

早期中央型肺癌：CT增强CT增强图像：可见右侧中间段支气管厚壁的局限性增厚，向腔内突出（↑）√X线：多为阴性，偶可见局限性肺气肿或阻塞性肺炎改变√CT：可见支气管壁不规则增厚、管腔狭窄、腔内结节等1.中央型肺癌医学影像学（第8版）◆中晚期影像学表现

→X线：直接征象-肺门区肿块，可见分叶、毛刺或中央坏死等间接征象-阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎、阻塞性肺不张→CT：直接征象-肺门区肿块影；支气管腔内结节或息肉样阴影

支气管壁不规则增厚、支气管腔狭窄、截断等间接征象-阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎、阻塞性肺不张转移征象-侵犯肺门与纵隔结构、淋巴结转移、血管受侵等→MRI：可多方位显示肺门部肿块及与支气管的关系，并可显示纵隔血管受累情况；肿块在T1WI上呈中等信号，T2WI上呈高信号DWI上亦呈高信号，ADC值较低1.中央型肺癌医学影像学（第8版）◆右上肺中央型肺癌：典型者可出现反“S”征

右上肺中央型肺癌：X线与CT表现截断下缘反“S”征1.中央型肺癌医学影像学（第8版）左上中央型肺癌CT表现：支气管狭窄、截断伴阻塞性肺不张1.中央型肺癌医学影像学（第8版）左侧中央型肺癌CT冠状位重组：左主支气管截断伴阻塞性肺不张2.周围型肺癌医学影像学（第8版）◆早期影像学表现

→概念：肺内孤立性结节，直径≤2.0cm，且无远处转移者

→影像学表现

√X线：肺内结节，形态不规则，可见分叶、毛刺征等√CT：显示肺小结节更加敏感、清晰，尤其是磨玻璃结节（GGN）

可见分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征等

√MRI：也可显示肺部小结节灶，T1WI等低信号，T2WI呈高信号医学影像学（第8版）左肺早期周围型肺癌：X线与CT表现（可见分叶、毛刺征）医学影像学（第8版）右下肺早期周围型肺癌CT表现：不规则形、分叶、毛刺征医学影像学（第8版）表现为磨玻璃结节（GGN）周围型肺癌的CT表现医学影像学（第8版）2.周围型肺癌◆中晚期肺癌影像学表现

→影像学表现

√X线：结节或肿块，分叶、毛刺及胸膜凹陷征；较大者可见空洞√CT：更加清晰显示病灶细节，类圆形或不规则形、边缘分叶与毛刺征、内部见小泡征或空洞，周围可见血管集束征与胸膜凹陷征；增强扫描呈中度或较明显的均匀或不均匀强化√MRI：T1WI呈等或略低信号，T2WI呈高信号，DWI呈较高信号；增强后可出现较明显强化医学影像学（第8版）2.周围型肺癌周围型肺癌的X线表现：肿块不规则，见明显分叶征、毛刺征医学影像学（第8版）2.周围型肺癌周围型肺癌CT表现：可见分叶征、毛刺征、周边伴磨玻璃影医学影像学（第8版）空洞型肺癌X线与CT表现：可见厚壁不规则空洞，外壁见分叶征与毛刺征2.周围型肺癌医学影像学（第8版）右下周围型肺癌：CT平扫与增强表现（可见病灶呈明显均匀强化）2.周围型肺癌医学影像学（第8版）肺癌淋巴结转移：CT平扫与增强（可见肿大淋巴结强化与坏死-↑所示）2.周围型肺癌医学影像学（第8版）3.弥漫型肺癌◆影像学表现

→X线：两肺广泛分布的细小结节、斑片或大片状肺炎样改变；可融合成肿块状，有时亦可整个肺叶实变，可见“枯树枝”征

→CT：两肺弥漫分布的结节、斑片或肿块影，可伴肺门、纵隔淋巴结肿大；可融合成大片实变影，可见“空气支气管征”，但走行僵硬呈“枯树枝”样改变；增强扫描可出现“CT血管造影征”医学影像学（第8版）3.弥漫型肺癌弥漫型肺癌CT表现：两肺可见广泛分布的小结节、斑片及肿块影医学影像学（第8版）3.弥漫型肺癌弥漫型肺癌CT表现：两肺可见弥漫分布的小结节、斑片及肿块影医学影像学（第8版）（二）继发性肺肿瘤◆影像表现→X线：早期或很小的病灶可能为阴性；典型者可见两肺多发结节、棉球样阴影，密度较均匀，大小不一，轮廓清楚，以两肺中下野外带较多；偶可表现为多发小片状浸润或空洞样；淋巴道转移者为两肺门和（或）纵隔淋巴结增大；有时可见胸壁骨质破坏→CT：与X线相仿，但对于很小病灶的检出和显示病灶特点与征象更加敏感，更容易发现呈小囊状或空洞性转移灶；易发现肺门及纵隔淋巴结转移以及癌性淋巴管炎◆概念：系指肺外的恶性肿瘤细胞通过血行、淋巴或直接蔓延等途径达到肺部而形成的转移病灶医学影像学（第8版）（二）继发性肺肿瘤双肺转移瘤的X线表现：两肺可见弥漫分布的结节、棉球影及斑片影医学影像学（第8版）（二）继发性肺肿瘤双肺转移瘤的CT表现：两肺可见大小不等结节与肿块影，边缘清晰，外围多见√X线与CT均可对典型的弥漫性肺疾病诊断提供重要信息√CT对早期和轻度弥漫性肺疾病发现与诊断更加敏感准确√高分辨力CT更有助于显示小叶间隔增厚、弧线影与蜂窝影√X线平片虽然是肺肿瘤的初筛方法，但小病灶容易漏诊√CT是肺结节与肺肿瘤筛查和诊断的理想方法；中央型肺癌有直接与间接征象；周围型肺癌包括边缘、内部及周边征象等

作者：曾献军

胡春红单位：广州中医药大学附属第一医院苏州大学附属第一医院第四章

呼吸系统疾病诊断第四节七、纵隔原发肿瘤和瘤样病变八、胸膜病变九、胸部外伤◆特点：

纵隔内原发肿瘤与瘤样病变具有依赖纵隔分区而好发的特点七、纵隔原发肿瘤和瘤样病变医学影像学（第8版）胸腔入口区：甲状腺肿块（成人）、淋巴管瘤（儿童）前纵隔：胸腺瘤、畸胎瘤、心包囊肿、脂肪瘤等中纵隔：淋巴瘤、淋巴结转移瘤、支气管囊肿等后纵隔：神经源性肿瘤等◆各分区好发病变如下七、纵隔原发肿瘤和瘤样病变医学影像学（第8版）良性肿瘤或瘤样病变：生长慢，很大时才有临床症状。如上腔静脉压迫征；气管受压刺激性干咳、气急等；膈神经受压而出现膈逆及膈麻痹；交感神经受压出现Horner综合征；迷走神经受压出现心率慢、恶心等恶性肿瘤：生长迅速，侵袭度高，易早期初选症状。有些肿瘤具有较特征性症状，如1/3胸腺瘤病人可出现重症肌无力；畸胎瘤破裂可咳出毛发及皮脂样物等；部分甲状腺肿瘤可出现甲亢症状等◆临床症状与病理七、纵隔原发肿瘤和瘤样病变医学影像学（第8版）◆胸内甲状腺肿X线：易漏诊，有时可见上纵隔增宽、气管受压变窄、移位等CT：可清晰显示病灶，其密度明显高于软组织（含碘），气管受压移位MR：表现为稍长T1（略低信号）、长T2信号（高信号）特点：可囊变/钙化，密度/信号不均匀，气管受压移位，与颈部甲状腺相连（冠状位图像显示更加直观）；增强扫描呈明显强化（极富血供）七、纵隔原发肿瘤和瘤样病变医学影像学（第8版）胸内甲状腺肿：X线与CT表现a.X线平片示右上纵隔增宽，气管受压变窄左移（↑）；b.CT示气管变窄，其两侧见高密度甲状腺肿大ab七、纵隔原发肿瘤和瘤样病变医学影像学（第8版）◆胸腺瘤X线：体积较大者可见纵隔外缘的单侧或双侧增宽，肿块外缘清晰CT：可显示位于纵隔内的小病灶；呈均匀的软组织密度结节或肿块影，10%～15%为侵袭性胸腺瘤；少数