程远植难治性高血压新策略

难治性高血压治疗新策略ChinJHypertens,April2013,Vol.21No.4武汉亚心七医院程远植

螺内酯X难治性高血压：RAA双阻断ARB安体舒通-收缩压安体舒通-舒张压

合并糖尿病时需要BETA阻滞剂

选对代谢影响小的奈比洛尔（5mgqd），或卡维地洛12.5mg-25mgbid，或比索洛尔5-20mgqd（20mg以内β-2阻滞作用甚微）。顽固性高血压的治疗：

各种传统联合不达标，联合用药

联合用药能进一步降压1安体舒通＋α阻滞剂30/15mmHg2用α/β全阻滞剂

卡维地洛3双利尿剂20-25/10-12mmHg

安体舒通25-50mg

＋双克12.5mg或速尿47/52新的策略：新药1，肾素抑制剂2，内皮素受体A拮抗剂3，依普利酮Eplerenone新的策略：高血压器械治疗1，经皮导管肾交感神经消融2，颈动脉压力感受器起搏治疗3，持续气道正压呼吸难治性高血压治疗进展

阿里克伦aliskiren（阿利吉伦）：75mg-300mgqd，直接肾素抑制剂，已经证明降压有效，需要验证是否会减少事件。

能改善肾功。肾素抑制剂

阿里克伦aliskiren（阿利吉伦）：75mg-300mgqd阿里克伦结合到肾素S3结合口袋（此口袋是决定肾素活性的关键部位），阻止血管紧张素原转变为血管紧张素。肾素以蓝色带，肾素抑制剂与碳原子结合（绿色）。已经证明降压有效，需要验证是否会减少事件。改善肾功。

内皮素受体A拮抗剂:达卢生坦（darusentan)Lancet，2009，374,（9699）,1423-1431难治性高血压：随机双盲,北美、南美欧洲，新西兰，澳大利亚117个中心，入选379难治性高血压（治疗14周血压不达标），对照剂(n=132)，

达卢生坦50mg(n=81),100mg(n=81),or300mg(n=85)每日一次。主要终点事件：坐位收缩、压舒张压ClinicalT,numberNCT00330369.

平均临床收缩压、舒张压下降对照剂：9/5mmHg(SD14/8),

达卢生坦50mg17/10mmHg(15/9),100mg18/10mmHg(16/9)300mg18/11mmHg(18/10)(p<0·0001foralleffects).

主要副作用:液体潴溜相关，周围水肿

达卢生坦对照水肿67(27%)19(14%)

达卢生坦能进一步降低顽固性高血压的血压。依普利酮EPLERENONE英国高血压学会：把安体舒通列为4线降压药，作用：拮抗盐皮质激素受体，拮抗雄激素受体（性欲低下，乳房发育）孕酮受体激动剂（男性乳房发育，女性月经不调）乳房发育的发生率:剂量依赖性安体舒通<50mg/天，发生率6.9%；

>150mg/天，52%

高血钾：特别与ACEI类一起用，心衰患者多见，可引起死亡。新药：依普利酮Eplerenone：50-150mgqd，贵，，每片38元（25mg）/50元（50mg）

NTS：孤束核，EPI：肾上腺素；开发新方法的基础：如肾交感神经消融,血管紧张素II疫苗，醛固酮合成酶抑制剂肾NE释放增多，肾血管收缩,肾素分泌,排钠减少，导致高血压。肾交感神经消融颈动脉窦压力感受器起搏治疗肾动脉交感神经消融肾动脉交感神经消融治疗顽固性血压指征：1）顽固性高血压，SBP≥160mmHg，或DBP≥110mmHg，2）没有怀孕3）18岁以上4）排除继发性高血压5）eGFR>45ml/分Lancet2009;373:1275-811950年代，人们开始用颈动脉窦起搏治疗心绞痛与高血压[Epstein等Circulation1969,40:269；Richter

等:PflugersArch1970,317:110]。导线问题，β阻滞剂口服方便，放弃。

50年后重新拾起这项技术，得益于RheosSystem的技术改进，导线线埋藏不再是问题。颈动脉压力感受器起搏治疗体内可程控的脉冲发生器，两侧颈动脉窦血管周围导线(CSLs)。在麻醉下，颈部切口，把电极置于两侧颈动脉分叉处；挪动电极，手术室程控，直到找到刺激降压反应最好的部位，固定电极。

刺激两侧颈动脉神经的电极线脉冲发生器.持续气道正压呼吸（CPAP）-治疗难治性高血压JHypertens.2010，28:2161-8

呼吸暂停定义，入选标准（OSA:AHI≥15次/小时)24小时监测：高血压≥125/80mmHg降压幅度有限。64例动态血压监测-证明的难治性高血压

CPAP常规治疗P(n=20)(n=21)24-hDBP-4.9±6.40.1±7.3,=0.027（mmHg）

CPAPCIP白天DBP-6.12[-1.45-10.82]=0.004,24-hDBP-6.98[CI-1.86-12.1]=0.00924-hSBP-9.71[CI-0.20-19.22]=0.046尽管在50多年前就已证明，血浆儿茶酚胺代谢产物“变肾上腺素与变去甲肾上腺素”在肿瘤细胞内生成后释入循环中的，但人们一直认为由循环中的去甲肾上腺素与肾上腺素(嗜铬细胞瘤细胞释放)转化而来。因此，对这些代谢产物在嗜铬细胞瘤的诊断中的重要价值没有引起足够的重视[EndocrPatho.2003.14(3):193-212AnnNYAcad.Sci.2002,970:29-40]。嗜铬细胞瘤：生化诊断的误区嗜铬细胞瘤：阵发性高血压<50%低血压体位性低血压

嗜铬细胞瘤

嗜铬细胞瘤分泌37种升压物质；1.变肾上腺素Meta-E，变去甲肾上腺素Meta-NE，基本上不受药物影响，发作与否均高2.24小时尿儿茶酚胺,尿VMA淘汰3.定位：超声、MRI、CT、131-碘-间碘苄胍扫描，18-F-多巴胺-PET，奥区肽-PET4.激发试验、抑制试验：一般不再进行5.下腔静脉插管分段抽血测定血浆CA水平

检查顺序：先生化，确定功能；再影像定位。NMN（变去甲）MN对照（µg/24h）人数324324平均值±标准差294±267152±114最小值41最大值1374715患者（µg/24h）人数77平均值±标准差4376±25911426±1956最小值225549最大值91135934NMN（变去甲）MN对照（µg/24h）人数324324平均值±标准差294±267152±114最小值41最大值1374715患者（µg/24h）患者人数77平均值±标准差4376±25911426±1956最小值225549最大值91135934阜外经验：变肾上腺素、变去甲肾上腺素诊断嗜铬细胞瘤没有重叠（2005.12—2009.2）异位嗜铬细胞瘤CT：腹主动脉右侧（右肾下极以下水平）占位

参考值血NE7.64ng/ml0.1-0.5ng/ml尿NE>1212ug/24h 15-18ug/24h尿NMN

（变去甲）2282ug/24h0-1464ug/24左侧肾上腺增生，主动脉钙化左侧肾上腺腺瘤Desai,M.Y.etal.Am.J.Roentgenol.2005;184:1427-1431肾血管高血压：--39-岁女性Takayasu‘s动脉炎，早期表现胸主动脉心电图-门控双反转回复成像显示典型的动脉壁增厚

Takayasu动脉炎(箭头).

反转回复（inversionrecovery）扩散权重影像（diffusion-weightedimage）

Desai,M.Y.etal.Am.J.Roentgenol.2005;184:1427-143131-岁妇女Takayasu‘s动脉炎胸主动脉心电图-门控双反转回复成像显示（矢状图）胸主动脉壁明显增强。(arrows).

27/52正中矢狀（sagittal）切面圖，（Coronar）侧(Sagittal)，俯视(Axial)三个方向的图片展示中层型肾血管高血压：FMD肾动脉肌纤维发育不良THE"STRING-OF-BEADS"FEATUREINMEDIALFIBROMUSCULAR