特殊类型上消化道出血的内镜诊断技巧

特殊类型上消化道出血的内镜诊断技巧演讲人1.特殊类型上消化道出血的内镜诊断技巧2.引言3.特殊类型上消化道出血的定义与临床特点4.常见特殊类型上消化道出血的内镜诊断技巧5.内镜诊断中的策略与经验总结6.总结与展望目录01特殊类型上消化道出血的内镜诊断技巧02引言引言上消化道出血作为消化科的急危重症，其诊断与治疗始终是临床工作的重点。传统观念中，消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、急性黏膜病变等“常见病因”占据了主导地位，然而在临床实践中，仍有约10%-15%的病例表现为“特殊类型上消化道出血”——这类病因隐匿、临床表现不典型、内镜下特征多变，若诊断延迟或处理不当，极易导致严重并发症甚至死亡。作为一名从事消化内镜工作十余年的临床医生，我深刻体会到：特殊类型出血的内镜诊断，不仅是对技术的考验，更是对思维缜密性、经验积累和应变能力的综合挑战。本文将从特殊类型出血的定义与临床特点出发，系统解析常见特殊类型上消化道出血的内镜诊断技巧，并结合个人经验分享实践中的关键细节，以期为同行提供参考。03特殊类型上消化道出血的定义与临床特点定义范畴特殊类型上消化道出血，是指除消化性溃疡、食管胃底静脉曲张、急性糜烂出血性胃炎、Mallory-Weiss综合征等常见病因外，由其他少见或特殊病理机制引起的Treitz韧带以上消化道出血。其核心特征包括：病因多样性（血管性、肿瘤性、结构性、异物性等）、临床表现不典型（可表现为隐性出血、难治性出血或反复出血）、内镜下识别难度大（病灶小、位置隐蔽或形态非典型）。临床特点与诊断挑战1.隐匿性与复杂性：部分患者仅表现为贫血、黑便或粪便隐血阳性，缺乏呕血等典型症状，易被忽视；部分患者则表现为急性大出血，但内镜下难以找到明确出血点，如Dieulafoy病的“间歇性喷射性出血”。2.多因素交互：特殊类型出血常与基础疾病（如凝血功能障碍、血管畸形）、药物（抗凝/抗血小板药物）、内镜治疗史（如EM术后迟发性出血）等相关，增加了诊断的复杂性。3.对内镜技术的高要求：部分病灶（如早期肿瘤性出血、微小血管畸形）需要高清内镜临床特点与诊断挑战、染色内镜、超声内镜等辅助技术才能识别，对操作者的经验和耐心提出极高要求。在临床工作中，我曾接诊一位老年患者，因“反复黑便3个月”就诊，先后2次胃镜检查均未见明显异常，后经胶囊内镜及小肠镜发现为空肠Dieulafoy病——这一病例让我深刻认识到：特殊类型出血的诊断，需要打破“常见病因优先”的思维定式，以“全链条、多维度”的视角审视每一个细节。04常见特殊类型上消化道出血的内镜诊断技巧Dieulafoy病疾病概述Dieulafoy病是一种罕见的血管畸形，占上消化道出血的0.3%-2.0%，典型病理特征为“恒径动脉”（直径1-3mm）穿过黏膜肌层，表面黏膜仅轻微缺损，当动脉受机械刺激（如食物摩擦、胃蠕动）破裂时，可引发致命性大出血。Dieulafoy病内镜下特征Dieulafoy病的内镜表现可分为三型：-出血间歇型：黏膜表面可见一微小（2-5mm）浅表糜烂或凹陷，中央有裸露的血管残端，表面无血痂；-活动出血型：可见搏动性喷射性出血（类似动脉出血），或血凝块附着于黏膜缺损处；-潜在病灶型：黏膜完全正常，仅在需要时（如出血停止后）通过仔细观察或辅助技术发现血管畸形。Dieulafoy病诊断技巧（1）快速进镜与重点区域观察：对于急性大出血患者，应快速进镜至胃体上部、胃底部（Dieulafoy病的好发部位，约占60%-80%），避免因血液潴留导致视野模糊。若胃腔内积血较多，可先吸引血液，再以生理盐水反复冲洗，暴露黏膜。（2）“黏膜对侧”与“胃体小弯侧”的警惕性：病灶常位于胃体小弯侧、贲门下方5cm范围内，此处黏膜较薄，血管易受机械损伤。我曾遇到一例患者，出血停止后胃镜未见异常，3天后再次出血，复胃镜时发现胃体小弯侧一处“针尖样”黏膜缺损，中央有裸露血管——这提醒我们：对“疑似但未确诊”的病例，应重点观察胃体小弯、贲门等“隐匿区域”。Dieulafoy病诊断技巧（3）辅助技术的应用：-窄带成像（NBI）：可清晰显示黏膜下血管形态，表现为“孤立的、粗大的、扭曲的血管团”，与周围正常黏膜血管形成鲜明对比；-超声内镜（EUS）：可明确病灶深度，显示“黏膜下恒径动脉”的低回声结构，与黏膜下肿瘤、血管瘤等鉴别；-急诊内镜+术中定位：对于持续活动性出血患者，可在内镜下注射肾上腺素或放置钛夹标记，再行手术切除，避免术中病灶定位困难。Dieulafoy病个人经验“间歇性出血”是Dieulafoy病的最大“陷阱”。我曾接诊一位青年患者，因“突发呕血2次”急诊胃镜，当时胃内大量积血，冲洗后未见活动性出血，考虑“出血停止”，但患者24小时内再次呕血，复胃镜时在胃底后壁发现一处“搏动性出血点”，立即行钛夹夹闭。这一病例让我总结出：对于疑似Dieulafoy病的患者，即使首次内镜未发现活动性出血，也需留院观察24-48小时，必要时重复胃镜检查。Mallory-Weiss综合征疾病概述Mallory-Weiss综合征（Mallory-WeissSyndrome,MWS）是指因剧烈呕吐、咳嗽等导致食管胃连接处黏膜和黏膜下层撕裂，引起的出血，占上消化道出血的3%-5%，多见于酗酒、妊娠、剧烈干咳等人群。Mallory-Weiss综合征内镜下特征典型表现为食管胃连接线处（齿状线附近）线状、纵行黏膜撕裂，长度多在0.5-4cm，深度可达黏膜下层，单发或多发。根据出血状态可分为：-活动出血型：撕裂处有活动性渗血或喷射性出血；-近期出血型：撕裂处附着血痂，周围黏膜充血水肿；-愈合期：撕裂处呈白色瘢痕，边缘光滑。Mallory-Weiss综合征诊断技巧（1）进镜深度与观察角度：进镜至食管胃连接处时，应缓慢退镜，并调整角度旋钮（如“U”形反转），充分暴露贲门后壁、胃底侧壁等撕裂好发部位——此处是胃镜“盲区”，需特别注意。（2）“撕裂方向”的识别：MWS的撕裂线多为“纵行”（与食管长轴平行），而食管裂孔疝的黏膜皱襞多为“横行”；若撕裂跨越齿状线（部分在食管、部分在胃），则更具诊断价值。（3）与食管裂孔疝的鉴别：食管裂孔疝患者常合并反流性食管炎，黏膜充血、糜烂，而MWS的撕裂处边缘“锐利”，无黏膜炎症表现。我曾遇到一例患者，因“剧烈呕吐后呕血”就诊，内镜下见贲门处线状撕裂，合并反流性食管炎，初期误诊为“裂孔疝相关出血”，后经追问病史“呕吐前有大量饮酒”，才明确为MWS。Mallory-Weiss综合征诊断技巧（4）出血停止后的观察：对于已止血的MWS，需仔细观察撕裂处有无血痂附着，避免因“无活动性出血”而忽略诊断。Mallory-Weiss综合征个人经验MWS的诊断“病史是关键”。多数患者有明确诱因（如剧烈呕吐、酗酒），若内镜下发现贲门处线状撕裂，结合病史即可诊断。我曾接诊一位老年患者，因“咳嗽后呕血”就诊，内镜下见贲门后壁一处0.5cm纵行撕裂，表面有血痂，患者否认呕吐，但追问后得知“咳嗽时感觉‘胸口撕裂样疼痛’”——这一症状提示MWS，而非单纯咳嗽所致的黏膜损伤。上消化道异物相关出血疾病概述上消化道异物（如鱼刺、骨片、义齿、枣核等）导致的出血，占急诊内镜的1%-5%，多因异物刺穿黏膜、损伤血管或继发感染引起，严重者可导致穿孔、大出血。上消化道异物相关出血内镜下特征01020304根据异物类型与损伤程度，内镜表现可分为：-黏膜损伤型：异物刺入处黏膜充血、水肿、糜烂，表面有渗血；-血管损伤型：异物尖端暴露于腔内，周围有活动性出血或血凝块，部分患者可见“搏动性出血”；-继发感染型：异物周围黏膜脓性分泌物覆盖，伴坏死组织，出血多为“渗出性”。上消化道异物相关出血诊断技巧（1）“主动询问病史”与“影像学辅助”：多数患者能提供异物吞入史（如“吃饭时卡了鱼刺”），但部分老年人、精神病患者或儿童可能隐瞒病史。对于疑似异物出血者，术前应行X线或CT检查（金属异物首选X线，非金属异物如塑料、木屑首选CT），明确异物位置、形态及与血管的关系。（2）进镜速度与“循腔进镜”原则：进镜时应缓慢、轻柔，避免暴力推送导致异物移位或加重损伤。若发现异物，应先吸引周围血液和分泌物，暴露异物全貌，再评估其与黏膜的关系（是否刺入、深度、方向）。（3）“异物尖端”的识别：鱼刺、骨片等尖锐异物尖端常“刺入黏膜”，表面可见“黏膜隆起”或“凹陷”；枣核等扁平异物可能“嵌入”食管壁，表面黏膜“苍白”或“发黑”。我曾遇到一例患者，因“胸痛后呕血”就诊，胃镜见胃体后壁一处“黏膜隆起”，表面有血痂，用活检钳轻轻触碰，发现下方为“枣核尖端”——这一细节提示：对于“黏膜异常隆起”者，需警惕异物嵌顿的可能。上消化道异物相关出血诊断技巧（4）出血灶与异物的关联性判断：若发现异物，同时见异物周围活动性出血，可明确诊断；若仅见异物而无出血，需评估异物是否为“陈旧性”（如表面光滑、无黏膜充血），或是否存在“其他出血灶”。上消化道异物相关出血个人经验“异物取出时的‘张力控制’是避免再出血的关键”。我曾接诊一例患者，胃镜发现食管中段一枚鱼刺刺入主动脉，周围有搏动性出血，立即停止操作，转胸外科手术——这一教训让我深刻认识到：对于靠近大血管的异物，切勿强行取出，应多学科协作（内镜+外科+血管外科），避免致命性出血。血管畸形相关出血疾病概述上消化道血管畸形包括动静脉畸形（AVM）、毛细血管扩张、血管瘤等，占上消化道出血的2%-4%，多见于老年人、慢性肾功能衰竭、肝硬化患者，病因与动脉硬化、血管退行性变、血流动力学异常等有关。血管畸形相关出血内镜下特征不同类型血管畸形的内镜表现各异：-动静脉畸形（AVM）：黏膜下可见“丛状、扭曲”的血管，表面可伴发糜烂或溃疡，出血多为“活动性渗血”或“喷射性出血”；-毛细血管扩张：黏膜表面可见“红色、蜘蛛网样”毛细血管，直径1-3mm，散在分布，出血多为“缓慢渗出”；-血管瘤：黏膜下“紫红色、半球状”隆起，表面光滑，易因摩擦破裂出血，出血多为“突发性、大量”。血管畸形相关出血诊断技巧（1）“黏膜色泽”与“血管形态”的观察：血管畸形患者的黏膜常呈“暗红色”，血管形态不规则（AVM为“团状”，毛细血管扩张为“网状”），而正常黏膜血管呈“树枝状”，分布均匀。（2）NBI与放大内镜的应用：NBI可清晰显示血管的“形态学特征”——AVM表现为“扩张、扭曲的血管团”，毛细血管扩张表现为“均匀扩张的毛细血管环”，血管瘤则表现为“聚集的血管湖”；放大内镜下，毛细血管扩张的“血管环”边界清晰，而AVM的血管环“模糊、不规则”。（3）“多病灶”的警惕性：血管畸形常为“多发性”，尤其见于慢性肾功能衰竭患者，需对全消化道进行“系统性观察”，避免遗漏。我曾接诊一位尿毒症患者，因“反复黑便”就诊，胃镜见胃体散在“毛细血管扩张”，小肠镜发现空肠多处AVM——这一病例提示：对于合并基础疾病的患者，需警惕“全消化道血管畸形”的可能。血管畸形相关出血诊断技巧（4）与Dieulafoy病的鉴别：Dieulafoy病为“孤立性恒径动脉”，而血管畸形为“多发性血管病变”；NBI下，Dieulafoy病的血管呈“孤立的粗大血管”，而AVM呈“血管团”。血管畸形相关出血个人经验“慢性、少量出血”是血管畸形的典型表现，但易被误诊为“痔疮”或“慢性胃炎”。我曾遇到一位老年患者，因“黑便半年”就诊，多次胃镜未见异常，后行NBI+放大内镜发现“胃体毛细血管扩张”——这一病例让我总结出：对于“原因不明的慢性消化道出血”，应常规应用NBI和放大内镜，提高血管畸形的检出率。肿瘤相关出血疾病概述上消化道肿瘤（如食管癌、胃癌、胃肠间质瘤等）导致的出血，占上消化道出血的5%-10%，多为肿瘤表面糜烂、溃疡、坏死或侵犯血管引起，临床表现包括呕血、黑便、贫血等，部分患者以“难治性出血”为首发症状。肿瘤相关出血内镜下特征根据肿瘤类型与生长方式，内镜表现可分为：01-溃疡浸润型：肿瘤表面可见“火山口样”溃疡，底部覆污秽苔，边缘不规则，出血多为“渗出性”；02-息肉/隆起型：肿瘤表面粗糙、易碎，触碰后易出血，出血多为“接触性出血”；03-溃疡浸润型：肿瘤侵犯血管，可见“搏动性出血”或“血凝块附着”。04肿瘤相关出血诊断技巧（1）“形态学”与“组织学”结合：对于疑似肿瘤出血者，内镜下需观察肿瘤的“大小、形态、边界、表面特征”（如是否糜烂、溃疡、坏死），并常规取活检（避开出血灶，取肿瘤边缘组织），明确病理类型（如腺癌、鳞癌、间质瘤）。（2）超声内镜的应用：可评估肿瘤浸润深度、有无淋巴结转移，与黏膜下肿瘤（如间质瘤、脂肪瘤）鉴别——间质瘤多起源于黏膜肌层，呈“低回声、均匀”肿块，而胃癌浸润呈“不均匀、层次结构紊乱”。（3）“活动性出血”时的处理：若肿瘤表面活动性出血，可先注射肾上腺素或钛夹止血，再取活检，避免活检导致出血加重。我曾接诊一例患者，胃癌伴活动性出血，直接取活检后出血加剧，立即行钛夹夹闭，后转外科手术——这一教训让我意识到：“止血优先”是肿瘤出血内镜处理的基本原则。肿瘤相关出血诊断技巧（4）与良性溃疡的鉴别：良性溃疡（如消化性溃疡）边缘“光滑”，底部覆白苔，周围黏膜“水肿、充血”，而肿瘤溃疡边缘“不规则、呈堤样隆起”，底部污秽苔，周围黏膜“僵硬、结节状”。肿瘤相关出血个人经验“肿瘤出血的‘预警信号’不容忽视”。我曾遇到一位中年患者，因“反复上腹不适3个月，黑便1周”就诊，胃镜见胃体小弯一处“深溃疡”，边缘不规则，活检为“低分化腺癌”——患者回忆“3个月前曾有‘黑便’，但自行服药后缓解”，未重视。这一病例提醒我们：对于“不明原因的消化道出血”，即使症状轻微，也需警惕肿瘤的可能，尽早行内镜检查。内镜治疗后迟发性出血疾病概述内镜治疗后迟发性出血（DelayedPost-EndoscopicBleeding,DPEB）是指内镜治疗后24小时至30天内发生的出血，发生率约为1%-5%，常见于内镜下黏膜切除术（EMR）、内镜下黏膜下层剥离术（ESD）、硬化剂注射治疗等术后，与术中止血不彻底、术后创面感染、焦痂脱落等有关。内镜治疗后迟发性出血内镜下特征DPEB的内镜表现包括：01-创面渗血：术后创面可见活动性渗血，无明显血管裸露；02-血管裸露出血：术后焦痂脱落，暴露的血管活动性出血；03-创面感染坏死：创面覆脓性分泌物，周围黏膜充血，伴渗血。04内镜治疗后迟发性出血诊断技巧（1）“术后时间窗”的把握：DPEB多发生于术后3-7天（焦痂脱落期），需在这一时间段加强监测，尤其对于高危患者（如高血压、糖尿病、长期抗凝治疗者）。（2）“创面形态”的观察：正常术后创面呈“白色或淡黄色焦痂”，边缘无渗血；若焦痂“脱落、发黑”，或创面“红色、湿润”，提示出血可能。我曾接诊一位ESD术后患者，术后第5天出现黑便，复胃镜见创面“焦痂脱落，一处裸露血管活动性渗血”，立即行钛夹夹闭——这一细节提示：术后定期复查内镜（如术后第3天、第7天）对早期发现DPEB至关重要。（3）“高危因素”的评估：对于合并凝血功能障碍、服用抗凝/抗血小板药物的患者，术后应延长观察时间，必要时复查血常规、凝血功能，调整药物剂量。（4）与术后出血的鉴别：术中出血多发生在术中，表现为“即刻出血”，而DPEB发生在术后24小时后，需结合手术时间与出血时间鉴别。内镜治疗后迟发性出血个人经验“术后‘生命体征’与‘症状监测’是DPEB早期发现的关键”。我曾管理一位ESD术后患者，术后第3天出现“心率加快、血压下降”，伴黑便，立即复查胃镜发现“创面渗血”，经钛夹止血后好转——这一病例让我总结出：术后不仅要关注“呕血、黑便”等典型症状，还要重视“心率、血压”等生命体征的变化，这些可能是DPEB的早期信号。凝血功能障碍相关出血疾病概述凝血功能障碍相关出血是指因凝血因子缺乏、血小板减少或功能异常、抗凝药物使用等导致的上消化道出血，常见于肝硬化、白血病、血友病、长期服用华法林/阿司匹林的患者，临床表现为“自发性出血”或“轻微损伤后出血”。凝血功能障碍相关出血内镜下特征STEP03STEP04STEP01STEP02凝血功能障碍的内镜表现“非特异性”，可表现为：-弥漫性黏膜渗血：黏膜表面散在“针尖样”出血点，无明显溃疡；-血疱形成：口腔、咽喉、食管黏膜可见“水疱样”血疱，破溃后出血；-术后/活检后出血不止：活检或治疗后创面渗血不止，难以止血。凝血功能障碍相关出血诊断技巧（1）“病史”与“实验室检查”的结合：对于疑似凝血功能障碍者，需详细询问病史（如肝病、血液病、抗凝药物使用史），并立即查血常规、凝血功能（PT、APTT、INR）、血小板计数——若INR>1.5、血小板<50×10⁹/L，提示凝血功能严重异常。（2）“内镜检查时机”的选择：对于严重凝血功能障碍（如INR>2.0、血小板<30×10⁹/L）患者，应先纠正凝血功能（如输注新鲜冰冻血浆、血小板）再行内镜检查，避免检查中加重出血。（3）“操作轻柔”与“活检禁忌”：对于凝血功能障碍者，内镜操作应轻柔，避免“盲目活检”；若必须活检，应选择“小活检钳”，并局部注射肾上腺素或使用止血夹。我曾接诊一位肝硬化患者，因“黑便”就诊，胃镜见食管静脉曲张，凝血功能PT延长（25s），未纠正凝血功能即行内镜下硬化剂注射，术后出现“胸腔积血、腹腔出血”——这一教训让我深刻认识到：凝血功能障碍者，内镜治疗前必须“纠正凝血功能”。凝血功能障碍相关出血诊断技巧（4）与血管畸形的鉴别：凝血功能障碍者可合并“获得性血管畸形”（如肝硬化患者），内镜下可见“毛细血管扩张”，但实验室检查异常（如血小板减少）是其与先天性血管畸形的主要鉴别点。凝血功能障碍相关出血个人经验“多学科协作”是凝血功能障碍出血诊断与治疗的关键。我曾遇到一位白血病伴上消化道出血的患者，血小板仅10×10⁹/L，联合血液科输注血小板、纠正凝血功能后，行急诊胃镜，发现“胃体弥漫性黏膜渗血”，局部注射肾上腺素后出血停止——这一病例提示：对于凝血功能障碍者，需消化内科与血液科共同制定治疗方案，才能确保安全。05内镜诊断中的策略与经验总结诊断策略的“三步法”第一步：快速评估，锁定“出血时间窗”对于急性大出血患者，需快速评估生命体征（心率、血压、血氧饱和度），建立静脉通路，必要时输血，同时尽快行急诊内镜——内镜检查应在“出血后24小时内”进行（最好在6-12小时内），这是提高阳性率的关键。诊断策略的“三步法”第二步：系统观察，避免“盲区”内镜检查需遵循“从上到下、由近及远”的原则，重点观察上消化道的“易出血区域”（如胃体小弯、贲门、胃底、食管胃连接处）。对于阴性结果者，应退镜重新观察，必要时更换内镜（如超细胃镜）或辅助技术（如NBI、EUS）。诊断策略的“三步法”第三步：综合判断，结合临床内镜诊断需结合病史、实验室检查、影像学结果等综合判断。例如，对于“无明确诱因的呕血”，若内镜下见Dieul