甲状腺结节的超声鉴别诊断与穿刺活检

甲状腺结节的超声鉴别诊断与穿刺活检演讲人01甲状腺结节的超声鉴别诊断与穿刺活检02引言：甲状腺结节的临床挑战与诊断路径03超声引导下穿刺活检：从“精准取样”到“病理诊断”的闭环04案例1：超声“低风险”但穿刺“恶性”的结节05总结与展望：甲状腺结节精准诊断的过去、现在与未来目录01甲状腺结节的超声鉴别诊断与穿刺活检02引言：甲状腺结节的临床挑战与诊断路径引言：甲状腺结节的临床挑战与诊断路径在临床工作中，甲状腺结节是甲状腺疾病中最常见的表现，其检出率随着高分辨率超声的普及逐年升高，普通人群超声检出率可达20%-70%，其中5%-15%为恶性。这一“高检出率、低恶性率”的现状，对临床诊断的精准性提出了严峻挑战：如何从众多结节中识别出需要干预的恶性病灶，同时避免对良性结节进行过度治疗，成为甲状腺疾病管理的核心问题。作为一名从事甲状腺疾病诊疗十余年的临床医生，我深刻体会到超声与穿刺活检在其中的“黄金搭档”作用——超声以其无创、实时、高分辨率的优势，成为结节筛查的首选工具；而超声引导下穿刺活检（US-FNB）则通过获取细胞/组织学证据，成为术前明确诊断的“金标准”。本文将从超声鉴别诊断的细节到穿刺活检的规范流程，结合临床实例与循证医学证据，系统阐述甲状腺结节的精准诊断路径，旨在为同行提供可参考的临床思维与实践指导。引言：甲状腺结节的临床挑战与诊断路径二、甲状腺结节的超声鉴别诊断：从“形态学”到“生物学行为”的解读超声鉴别诊断是甲状腺结节管理的“第一道关卡”，其核心是通过结节的二维及彩色多普勒超声特征，评估其恶性风险。国际甲状腺超声报告与数据系统（TI-RADS）的建立，为超声特征的标准化解读提供了框架，但实际操作中，需结合结节的“形态学特征”与“生物学行为”综合判断。超声检查的技术基础与标准化操作仪器与探头选择高频线阵超声是甲状腺检查的必备工具，推荐频率为7.5-15MHz，该频率能清晰显示甲状腺被膜、内部结构及结节的细微征象。对于颈部肥胖或巨大结节患者，可适当降低频率（5-7MHz）以增强穿透力，但需牺牲部分分辨率。超声检查的技术基础与标准化操作扫查方法与切面扫查时患者取仰卧位，肩下垫高以充分暴露颈部，采用横切面与纵切面相结合的方式，从上至下依次检查甲状腺左、右叶及峡部。横切面有助于观察结节与周边结构的关系（如气管、颈动脉），纵切面则利于评估结节的形态与边缘。对于可疑结节，需多角度调整探头，避免因伪影导致误判。超声检查的技术基础与标准化操作超声参数优化适当降低增益以避免“等回声结节”漏诊；启用“复合成像”或“空间复合成像”技术，可减少散斑噪声，提高图像清晰度；彩色多普勒需设置合适的PRF（脉冲重复频率）和增益，避免“过度充填”或“信号缺失”。甲状腺结节的超声特征及其恶性风险TI-RADS将超声特征分为“主要特征”与“次要特征”，其中主要特征的恶性预测价值更高，是分类的核心依据。甲状腺结节的超声特征及其恶性风险主要特征及其临床意义（1）边缘特征：边缘模糊或不规则、毛刺是乳头状癌（PTC）的典型表现，其病理基础是肿瘤浸润性生长，破坏甲状腺包膜。研究显示，边缘毛刺的恶性风险较边缘规则者升高5-10倍。但需注意，部分良性结节（如亚急性甲状腺炎的恢复期）可因炎症反应导致边缘模糊，需结合临床病史（如疼痛、发热）鉴别。（2）形态：垂直位（前后径＞左右径）是PTC的重要特征，发生率约60%-80%。其机制可能与甲状腺滤泡上皮的极性破坏有关。而良性结节多呈水平位（左右径＞前后径），但当结节位于甲状腺上极时，因解剖结构限制，垂直位可出现假阳性，需结合其他特征综合判断。甲状腺结节的超声特征及其恶性风险主要特征及其临床意义（3）钙化：微钙化（＜1mm，呈簇状分布或沙砾样）是PTC的特征性表现，病理上对应乳头状内的砂砾体，恶性风险＞90%；粗大钙化（＞1mm，弧形或斑片状）多见于结节性甲状腺肿或腺瘤，若钙化周边出现“晕环”或“低回声晕”，需警惕恶性可能；环形钙化（蛋壳样）多见于良性结节，但当环形钙化不完整或内部出现低回声结节时，恶性风险显著增加。（4）低回声/极低回声：PTC细胞大、核浆比高、排列紧密，声阻抗差异大，导致超声衰减明显，多表现为低回声（与正常甲状腺实质相比）或极低回声（与颈部肌肉相比）。而腺瘤、结节性甲状腺肿多呈等回声或高回声。但需注意，髓样癌因含嗜银颗粒，可呈“混合回声”，而滤泡癌多呈“等回声”，需结合其他特征鉴别。甲状腺结节的超声特征及其恶性风险主要特征及其临床意义（5）后方衰减：部分PTC因纤维化或钙化可出现后方衰减，但良性结节（如胶质潴留）也可因“彗尾伪征”导致后方增强，需结合钙化类型判断：微钙化伴后方衰减多提示恶性，而彗尾伪征多提示良性胶质。甲状腺结节的超声特征及其恶性风险次要特征及其辅助价值（1）血流信号：恶性结节血流信号多“分布紊乱、边缘穿支”，这是由于肿瘤血管生成异常（如VEGF过度表达）；良性结节血流多“分布均匀、周边环绕”。但血流信号并非特异性指标，部分腺瘤可因“功能性”表现为丰富血流，而微小PTC可因体积小血流不丰富。（2）晕环：良性结节的“低回声晕”多完整、均匀，由受压的甲状腺组织或血管包绕形成；恶性结节的“晕环”多不完整、厚薄不均，或内部出现“结节突入”，提示肿瘤浸润。（3）被膜侵犯：被膜连续性中断、与周围组织（如颈前肌）粘连固定，是局部晚期征象，但早期PTC可无明显被膜侵犯，需通过“边缘毛刺”“形态不规则”等间接征象判断。不同类型结节的超声鉴别要点良性结节的超声特征-结节性甲状腺肿：多结节、边界清、形态规则、可融合、无微钙化、血流分布不均匀；部分结节内可见“网格样”强回声（胶质浓缩），后方伴彗尾伪征。-甲状腺腺瘤：单结节、包膜完整、晕环完整、内部回声均匀、血流信号“周边环绕”；若发生囊变，可见“液性暗区”，囊壁光滑。不同类型结节的超声鉴别要点恶性结节的超声特征-乳头状癌（PTC）：低回声、边缘毛刺、形态垂直、微钙化、血流紊乱；亚型（如滤泡亚型）可呈等回声，需结合“被膜侵犯”等特征；微小PTC（＜1cm）可仅表现为“微钙化”或“形态垂直”。A-滤泡癌（FC）：多呈等回声、边界清、无毛刺，与腺瘤难以鉴别；关键鉴别点为“被膜侵犯”或“血管侵犯”，超声表现为“边缘模糊”“与周围组织粘连”，但确诊需依赖病理。B-髓样癌（MTC）：多呈“混合回声”（实性+囊性）、内部钙化（粗大+微钙化混合）、血流信号丰富；若患者有家族史或多发性内分泌腺瘤病（MEN2），需高度怀疑。C不同类型结节的超声鉴别要点特殊类型结节的超声鉴别-囊性结节：单纯性囊肿（无回声、囊壁光滑、无血流）多为良性；囊实性结节需警惕PTC（实性部分伴微钙化、血流紊乱）或囊腺瘤（实性部分均匀、血流周边环绕）。-海绵状结节：结节内＞50%的液性暗区，呈“网格样”分隔，多见于结节性甲状腺肿，恶性风险＜5%。TI-RADS分类系统及其临床应用为统一超声报告标准，国内外多个学会（如ACR、ATA、中国医师协会）提出了TI-RADS分类，其中ACRTI-RADS2017版因其操作性强、恶性风险分层明确，被广泛应用。|TI-RADS分类|超声特征（满足1项即可）|恶性风险（%）|建议处理方案||--------------|----------------------------------------|----------------|----------------------------||3类|良性特征（如海绵状、等回声晕环）|5|6-12个月超声随访|TI-RADS分类系统及其临床应用|4A类|1项主要特征（如低回声、形态垂直）|5-10|细针穿刺活检（FNA）或随访||4B类|2项主要特征（如低回声+毛刺）|10-80|强烈建议FNA||4C类|3项及以上主要特征（如低回声+毛刺+微钙化）|80-95|建议手术||5类|5项及以上主要特征或“恶性征象典型”|＞95|建议手术|需注意，TI-RADS分类需结合结节大小：对于＜5mm的结节，即使有1项主要特征，也可考虑观察（除非为高危人群，如童年头颈部放射线暴露史、甲状腺癌家族史等）；对于＞2.5cm的4类结节，推荐行粗针穿刺（CNB）以提高诊断准确性。03超声引导下穿刺活检：从“精准取样”到“病理诊断”的闭环超声引导下穿刺活检：从“精准取样”到“病理诊断”的闭环超声引导下穿刺活检（US-FNB）是甲状腺结节术前诊断的“金标准”，其通过获取细胞学（FNAC）或组织学（CNB）样本，明确结节性质，指导临床决策。规范化的穿刺操作是保证诊断准确性的前提，而病理报告的标准化解读则是临床决策的关键。穿刺活检的适应证与禁忌证绝对适应证-TI-RADS4类及以上结节；-TI-RADS3类结节但伴有高危因素（如超声可疑颈部淋巴结转移、童年放射线暴露史、甲状腺癌家族史）；-结节直径＞1cm且伴有压迫症状（如呼吸困难、吞咽困难）。穿刺活检的适应证与禁忌证相对适应证-TI-RADS3类结节、直径0.5-1cm，患者要求明确诊断；-结节直径＜0.5cm但超声高度怀疑恶性（如微钙化、边缘毛刺）。穿刺活检的适应证与禁忌证禁忌证-绝对禁忌证：未控制的出血倾向（INR＞1.5、PLT＜50×10⁹/L）、穿刺路径无法避开的大血管、患者无法配合（如精神疾病、躁动）；-相对禁忌证：未控制的甲状腺功能亢进（TSH＜0.1mIU/L，需先控制甲亢）、抗凝药物使用（如华法林、氯吡格雷，需停药5-7天）。穿刺活检前的准备与评估患者教育穿刺前需向患者解释操作流程、风险（如出血、疼痛、感染）及注意事项（如术后24小时内避免剧烈运动、颈部过度活动），签署知情同意书。穿刺活检前的准备与评估实验室检查常规检查血常规、凝血功能、甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）；对于疑似髓样癌患者，需检测血清降钙素、CEA。穿刺活检前的准备与评估超声定位与规划穿刺前再次行超声检查，标记结节位置、大小、深度及穿刺路径，避开重要结构（如气管、颈动脉、食管）。对于深部或位置不佳的结节，可采用“引导线”功能确保穿刺针沿预定路径进针。穿刺活检的操作技术设备与器械-超声仪：配备高频线阵探头，建议配备“穿刺架”或“自由手”引导技术（后者更灵活，适用于位置刁钻的结节）；-穿刺针：细针（22-25G）用于细胞学检查，组织学针（18-20G）用于组织学检查；推荐使用“负压吸引法”（细胞学）或“切割法”（组织学）；-消毒与麻醉：碘伏常规消毒，2%利多卡因局部麻醉（避免注入结节内部，以防影响病理诊断）。穿刺活检的操作技术操作步骤（1）患者体位：同超声检查，仰卧位，肩下垫高；（2）皮肤消毒与铺巾：以穿刺点为中心，直径≥10cm，铺无菌洞巾；（3）穿刺进针：超声引导下，穿刺针沿标记路径进针至结节边缘，对于细胞学检查，采用“提插-抽吸法”（进针后提插3-5次，同时持续负压抽吸，获取样本）；对于组织学检查，采用“切割法”（进针至结节内部，触发切割槽，获取组织条）；（4）样本处理：细胞学样本立即涂片（2-3张），95%酒精固定；组织学样本放入10%甲醛溶液固定；若样本不满意，需重复穿刺（一般2-3次）；（5）术后处理：穿刺点按压10-15分钟，观察30分钟，无出血、疼痛后方可离院，嘱患者24小时内避免颈部剧烈运动。穿刺活检的并发症及预防常见并发症（1）出血：最常见，多为穿刺点或结节内出血，发生率约0.1%-1%，表现为颈部疼痛、肿胀，严重者可压迫气管；预防措施包括：凝血功能正常、避开大血管、术后充分压迫；（2）疼痛：多为轻微疼痛，可自行缓解，必要时口服非甾体抗炎药；（3）感染：发生率＜0.1%，表现为发热、局部红肿，需抗生素治疗；（4）针道种植：罕见（＜0.01%），与反复穿刺、肿瘤播散有关，规范操作可避免。穿刺活检的并发症及预防并发症的处理01-小血肿（＜1cm）：无需处理，可自行吸收；-大血肿（＞1cm）或压迫症状：需立即超声引导下抽吸，必要时开放手术；-感染：根据药敏结果选择抗生素，形成脓肿需切开引流。0203病理诊断的标准化报告穿刺活检的病理报告需采用标准化系统，如Bethesda报告系统（TBSRTC），该系统将细胞学结果分为6类，并给出恶性风险及处理建议。|Bethesda分类|细胞学特征|恶性风险（%）|建议处理方案||---------------|----------------------------------------|----------------|----------------------------||I类（不满意）|样本量不足或无法诊断|1-4|2-3个月后重复穿刺|病理诊断的标准化报告|II类（良性）|无恶性细胞，如结节性甲状腺肿、甲状腺炎|0-3|6-12个月超声随访||III类（意义不明确的非典型细胞或滤泡性病变）|细胞学非典型，但不足以诊断滤泡性肿瘤或可疑滤泡性病变|5-15|重复穿刺或分子检测||IV类（滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤）|滤泡性肿瘤，但不能确定良恶性|15-30|建议手术||V类（可疑恶性）|细胞学高度怀疑恶性，如乳头状癌、髓样癌|60-75|建议手术||VI类（恶性）|细胞学确诊恶性，如乳头状癌、滤泡癌|97-99|建议手术|32145病理诊断的标准化报告对于III类或IV类结节，可结合分子检测（如BRAF、RAS、RET/PTC突变等）提高诊断准确性，避免过度手术。四、超声与穿刺活检的协同：从“影像-病理”到“临床决策”的整合超声与穿刺活检并非孤立存在，而是甲状腺结节诊断中的“双剑合璧”——超声提供结节的“形态学蓝图”，穿刺活检提供“组织学证据”，两者结合临床信息（病史、实验室检查、影像学），才能实现精准诊断与个体化治疗。多模态超声在鉴别诊断中的补充作用1常规超声是基础，但对于部分“模棱两可”的结节（如等回声、边缘模糊），可借助多模态超声进一步评估：2-超声弹性成像（UE）：通过组织硬度判断恶性风险，恶性结节因间质纤维化硬度大，多表现为“蓝色”（硬度高）；良性结节多呈“绿色”（硬度低），但桥本甲状腺炎背景可导致假阳性；3-超声造影（CEUS）：通过造影剂分布评估血流灌注，恶性结节多呈“快速增强、廓清快”，良性结节多呈“缓慢增强、廓清慢”，对常规超声难以鉴别的等回声结节有价值；4-三维超声（3D-US）：通过三维重建观察结节的立体形态及与周边结构的关系，对复杂位置（如峡部、上极）的穿刺路径规划有帮助。临床决策的综合考量良性结节的处理-对于BethesdaII类（良性）且TI-RADS3类结节，若直径＜5mm，可每12个月超声随访；若直径5-10mm，可每6-12个月随访；若直径＞10mm或伴有压迫症状，可考虑消融或手术。临床决策的综合考量恶性结节的处理-对于BethesdaV/VI类或穿刺证实的PTC，根据肿瘤大小、位置、淋巴结转移情况，选择甲状腺叶切除术+颈部淋巴结清扫术；对于微小PTC（＜1cm、无高危因素），可考虑主动监测（ActiveSurveillance），定期超声复查。临床决策的综合考量交界性结节的处理-对于BethesdaIII类或IV类结节，若分子检测阳性（如BRAFV600E突变），建议手术；若分子检测阴性或拒绝手术，可每3-6个月超声随访，必要时重复穿刺。04案例1：超声“低风险”但穿刺“恶性”的结节案例1：超声“低风险”但穿刺“恶性”的结节患者女，35岁，超声示甲状腺右叶0.8cm低回声结节，形态规则、边缘清晰、无钙化，TI-RADS3类。患者因“备孕”要求明确诊断，行穿刺活检，病理提示BethesdaV类（可疑乳头状癌）。手术病理证实为PTC（微小癌），未侵犯被膜。分析：该结节超声表现“温和”，但因直径＞0.5cm且患者有生育需求，穿刺活检明确了诊断，避免了延误治疗。案例2：超声“高风险”但穿刺“良性”的结节患者男，50岁，超声示甲状腺左叶2.5cm等回声结节，形态不规则、边缘毛刺、微钙化，TI-RADS4C类。穿刺活检病理提示BethesdaII