中国急性缺血性卒中诊治指南2023课件

中国急性缺血性卒中诊治指南2023精准诊疗，守护生命健康目录第一章第二章第三章概述与背景诊断标准与评估急性期治疗方案目录第四章第五章第六章并发症预防与处理康复与长期管理指南实施与更新概述与背景1.发病率与费用双高：缺血性卒中发病率是出血性4.5倍，但出血性住院费高110%，反映取栓/手术技术成本差异。黄金时间窗关键：3-4.5小时救治窗内每延迟1小时，脑组织损失相当于衰老3.6年，致残风险增23%。影像评估瓶颈：指南要求20分钟完成CTP+CTA评估，但实际达标率不足30%，制约静脉溶栓DNT时间达标。经济负担沉重：2020年新发卒中直接医疗支出2700亿，相当于全国医保基金年收入的7.2%。防治重点人群：40岁以上人群标化患病率2.61%，55岁后发病率每10年翻倍，需强化高危人群筛查。多学科协作难点：需院长级协调影像/急诊/神内团队，现有医院管理模式仅12%符合卒中中心建设标准。卒中类型发病率（/10万）复发率致残率死亡率人均住院费（元）缺血性卒中538.120%-47%75%>20%9824出血性卒中119.620%-47%75%>20%20606总体卒中657.720%-47%75%>20%15215疾病定义与流行病学循证医学进展基于2018版指南发布后新的临床研究证据，特别是静脉溶栓时间窗扩展、血管内治疗适应症扩大等关键治疗方案的优化需求。针对我国各地区诊疗水平差异，通过指南更新建立标准化的卒中救治流程，减少临床实践中的不规范操作。新增指南实施与质量控制章节，强调建立院内卒中绿色通道质量指标，包括门-针时间(DNT)、门-影时间等关键时间节点的监控。更新抗血小板、抗凝治疗方案，特别是对非心源性卒中双联抗血小板治疗疗程的精确推荐(21天)，以降低早期复发风险。诊疗规范统一质控体系完善二级预防强化指南更新背景与意义核心目标人群界定重点覆盖发病24小时内的缺血性卒中患者，特别是4.5小时内静脉溶栓时间窗内的患者群体。急性期患者包括心源性卒中、大动脉粥样硬化型卒中、小动脉闭塞型卒中三种主要病因分型的差异化处理建议。特殊人群指南实施主要面向具备卒中中心资质的二级以上医院，尤其是能开展静脉溶栓和血管内治疗的区域性卒中救治中心。医疗机构诊断标准与评估2.FAST评估法重点关注面部不对称（Face）、肢体无力（Arm）、言语障碍（Speech），及时记录症状出现时间（Time），为溶栓或取栓治疗提供时间窗依据。采用美国国立卫生研究院卒中量表量化神经功能缺损程度，评分≥6分提示中重度卒中，需优先考虑血管内治疗。评估意识水平（如GCS评分）及瞳孔对光反射，双侧瞳孔不等大可能提示脑疝形成，需紧急处理。NIHSS评分意识状态与瞳孔变化临床表现识别要点首选排除脑出血，ASPECTS评分≥7分适合血管内治疗，后循环梗死需结合PC-ASPECTS评估。CT平扫CTP（灌注成像）明确缺血半暗带，MR-DWI显示核心梗死区，两者不匹配区域为潜在可挽救脑组织。多模态CT/MRI明确责任血管闭塞部位（如颈内动脉、大脑中动脉M1段），机械取栓前必须完成。血管成像（CTA/MRA）颈动脉超声筛查颅外血管狭窄或斑块，TCD监测颅内血流动力学变化，辅助判断侧支循环代偿能力。超声检查影像学检查技术与选择实验室检测关键指标凝血功能与血小板计数：PT/APTT异常者需谨慎溶栓，血小板<100×10⁹/L为静脉溶栓相对禁忌证。血糖与肾功能：血糖>22.2mmol/L需胰岛素调控，eGFR<30ml/min/1.73m²者慎用造影剂。心肌标志物与电解质：肌钙蛋白升高提示合并心源性栓塞风险，低钾/钠血症可能加重脑水肿需纠正。急性期治疗方案3.静脉溶栓治疗推荐使用阿替普酶或替奈普酶进行静脉溶栓，适用于发病4.5小时内患者，需严格筛选适应证和禁忌证（如出血倾向、近期手术史等），溶栓后需密切监测神经功能变化。机械取栓技术对大血管闭塞患者，在发病6-24小时内可考虑血管内机械取栓，尤其适合前循环大动脉闭塞病例，需结合影像评估缺血半暗带情况。多模式影像评估采用CTP/MRP或DWI-FLAIR不匹配等先进影像技术筛选潜在获益患者，精准识别可挽救脑组织范围，指导个体化再灌注决策。桥接治疗优化对符合静脉溶栓且存在大血管闭塞患者，建议在静脉溶栓后立即进行血管内治疗，形成"药物+机械"的联合再通方案。01020304再灌注治疗策略药物治疗规范对非溶栓患者推荐发病后24小时内启用阿司匹林（150-300mg/d），21天后转为二级预防剂量（50-100mg/d），必要时可联合氯吡格雷进行双抗治疗。抗血小板强化方案无论基线LDL水平如何，急性期应启动高强度他汀治疗（如阿托伐他汀40-80mg/d），以稳定斑块并改善内皮功能。他汀早期干预对未接受再通治疗者，当血压≥220/120mmHg时启动降压；再通治疗后需维持血压<180/105mmHg，避免过度灌注或低灌注。血压分层管理溶栓时间窗扩展基于WAKE-UP等研究证据，对醒后卒中且MRI显示DWI-FLAIR不匹配患者，可放宽至发病9小时内进行溶栓决策。取栓时间窗分层前循环大血管闭塞在6-16小时需符合DEFUSE-3标准，16-24小时需符合DAWN标准；后循环闭塞可酌情延长至24小时。院内流程优化建立"卒中绿色通道"，要求门-针时间≤60分钟，门-穿刺时间≤90分钟，通过标准化流程压缩各环节时间损耗。特殊人群管理对高龄（>80岁）、轻型卒中（NIHSS<6）等特殊群体，需结合影像与临床特征个体化评估时间窗获益风险比。时间窗管理原则并发症预防与处理4.卒中后卧床、吞咽功能障碍易导致误吸，引发肺炎，表现为发热、咳嗽、痰多等，需早期识别并干预。肺部感染重症缺血性卒中的常见并发症，表现为头痛、呕吐、意识障碍等，需通过影像学检查确认，是急性期死亡的主要原因之一。脑水肿与颅内压增高指缺血性卒中后脑梗死区域内继发出血，多见于大面积梗死或溶栓治疗后，需密切监测神经功能变化及影像学表现。出血转化常见并发症识别避免头颈部过度扭曲、激动等诱发因素，保持呼吸道通畅，预防发热和癫痫发作，减少颅内压增高的风险。颅内压管理对于高风险患者，可预防性使用甘露醇或高张盐水控制颅内压，但需根据患者具体情况调整剂量和给药频率。药物预防鼓励患者尽早进行床上活动或康复训练，减少深静脉血栓和肺部感染的发生。早期活动对于吞咽功能障碍患者，及早进行营养评估，必要时给予鼻饲或肠外营养，预防营养不良和吸入性肺炎。营养支持预防干预措施出血转化的处理立即停用抗栓药物，给予止血治疗，必要时请神经外科会诊考虑手术清除血肿。癫痫发作的处理立即给予抗癫痫药物如地西泮静脉推注，控制发作后转为维持治疗，并查找诱发因素如电解质紊乱或代谢异常。脑疝的紧急处理对于出现脑疝征象的患者，立即给予甘露醇或高张盐水快速降颅压，并紧急请神经外科会诊评估手术指征。紧急处理流程康复与长期管理5.多学科协作模式急性缺血性卒中后应尽早启动康复干预，由神经科、康复科、护理团队共同制定个体化方案，重点包括肢体功能训练、吞咽障碍管理及语言康复，以降低致残率。床边康复技术对卧床患者采用被动关节活动、体位摆放及电刺激等物理疗法，预防深静脉血栓和肌肉萎缩，同时结合虚拟现实（VR）技术促进神经功能重塑。心理支持干预卒中后抑郁和焦虑发生率较高，需早期引入心理评估和认知行为疗法，帮助患者适应疾病状态，提高康复依从性。早期康复计划危险因素分层管理针对高血压、糖尿病、高脂血症等核心危险因素，制定阶梯式控制目标（如血压<140/90mmHg、LDL-C<1.8mmol/L），结合生活方式干预（戒烟、限盐、运动）。抗血小板药物优化非心源性卒中患者推荐阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗21天，后改为单药长期维持；心源性栓塞患者需根据CHA2DS2-VASc评分选择抗凝策略。病因特异性干预对大动脉粥样硬化型卒中强化他汀治疗，必要时行颈动脉内膜剥脱术或支架植入；对小血管病变患者控制微循环障碍风险。患者教育体系通过数字化平台（如移动APP）推送用药提醒、复诊计划及健康教育内容，提升长期治疗依从性。二级预防方案患者随访机制建立出院后1个月、3个月、6个月、12个月定期随访节点，评估神经功能恢复（mRS评分）、药物不良反应及复发征兆。结构化随访流程利用可穿戴设备监测血压、心率及活动量，结合AI算法预警异常数据，实现居家动态管理。远程监测技术应用与基层医疗机构协作，提供延续性康复服务（如社区康复站训练），确保患者从医院到家庭的平稳过渡。社区康复衔接指南实施与更新6.临床应用要点静脉溶栓时间窗扩展：新指南强调对符合条件患者可延长静脉溶栓时间窗至4.5小时，但需严格评估影像学表现与临床症状匹配度，确保治疗安全性。双联抗血小板治疗优化：对于非心源性卒中患者，推荐阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗21天后转为单药治疗，需密切监测出血风险并个体化调整疗程。血管内治疗适应症细化：明确大血管闭塞患者血管内治疗的影像筛选标准，包括核心梗死体积评估及侧支循环分级，需结合多模态影像进行决策。ABCD溶栓DNT时间控制要求门-针时间(DNT)控制在60分钟以内，建立绿色通道时间日志记录系统，定期分析延误环节并优化流程。并发症预防体系建立症状性颅内出血、肺炎、深静脉血栓等常见并发症的预防方案执行率考核指标。康复介入时效性要求48小时内完成康复评估率≥90%，建立多学科协作的早期康复启动机制追踪系统。抗栓治疗达标率监测制定抗血小板/抗凝药物使用规范核查表，定期统计用药时机、剂量及