安宁疗护核心技术心理评估流程应用案例课件

安宁疗护核心技术心理评估流程应用案例课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在安宁疗护病房的走廊里，消毒水的气味混着窗外飘进来的桂花香，我总想起张奶奶第一次握住我手时的温度——那双手背布满老年斑，指节因为长期输液而微微肿胀，却用尽力气攥着我，说：“闺女，我不怕疼，就是怕最后这段日子，活成个‘麻烦’。”这是我从事安宁疗护工作的第七年。越来越多的临床实践让我深刻意识到：当疾病进入终末期，生理痛苦往往只是表象，患者内心翻涌的恐惧、孤独、未完成的牵挂，才是真正需要被“看见”的伤口。而心理评估，正是打开这扇心门的钥匙。它不是简单的量表打分，而是通过系统、动态的观察与沟通，捕捉患者情绪背后的需求，为后续照护锚定方向。今天要分享的案例，是一位晚期胃癌患者老陈的照护过程。从初次接触时他紧咬的牙关、回避的眼神，到临终前握着女儿的手说“爸不遗憾了”，心理评估流程贯穿始终，也让我更确信：在生命的最后一段旅程里，“被理解”比“被治愈”更能给人力量。02病例介绍病例介绍老陈，68岁，退休机械工程师，2023年3月因“上腹痛伴体重下降3月”入院，确诊胃窦低分化腺癌伴肝转移、腹膜转移，分期IV期。患者既往体健，性格要强，退休前是车间技术骨干，常说“机器坏了能修，人可不能轻易垮”。入院时KPS评分40分（Karnofsky功能状态评分，40分表示生活大部分需帮助，偶尔能自理），主诉“胃疼像有人拿钳子拧”，每日需口服羟考酮120mg控制疼痛，夜间因癌性腹水导致呼吸困难，睡眠质量差。更让我在意的是他的精神状态：第一次查房时，我问他“今天感觉怎么样”，他盯着天花板说“活着没意思”；女儿递温水时，他突然拍开杯子：“别假惺惺的，我早该死了！”家属反映，老陈确诊后拒绝与亲友联系，甚至撕了外孙女画的“爷爷加油”图画，反复说“我就是个累赘”。病例介绍这不是简单的“情绪低落”，而是典型的终末期心理危机——当一个习惯了“解决问题”的人突然成为“被解决的问题”，价值感的崩塌比疼痛更致命。03护理评估护理评估面对老陈，我们启动了安宁疗护心理评估“三阶流程”：初筛-深度评估-动态追踪。：初筛——快速识别风险入院24小时内，我们用PHQ-9（患者健康问卷抑郁量表）和GAD-7（广泛性焦虑量表）进行初筛。老陈PHQ-9得分18分（中度抑郁），GAD-7得分15分（中度焦虑），且存在“反复想到死亡”“兴趣丧失”“自责”等条目高分。同时观察到：他拒绝与医护眼神接触，回答问题多用“嗯”“随便”，身体始终侧向左墙（背对房门，回避外界互动）。第二步：深度评估——挖掘情绪根源初筛提示高风险，我们需要找到“为什么”。安宁疗护的心理评估从不是“问问题”，而是“建立关系”。我选择在老陈疼痛控制较好的午后（羟考酮起效后1小时），搬了把椅子坐在他床尾——既保持适当距离，又不显得“居高临下”。“陈师傅，听您女儿说，您以前修机器特别厉害？”我故意用了他最熟悉的“师傅”称呼。：初筛——快速识别风险他眼皮动了动：“那都是老黄历了……”“我爸说，车间里连德国进口的机床出毛病，您都能拆了重装。”女儿在旁轻声补了一句——这是我们提前和家属沟通好的“情感锚点”。老陈沉默几秒，突然说：“上个月，我徒弟小周来医院看我，说新设备又闹故障了……他站在床头，手里还攥着电路图……”声音越来越低，喉结动了动，“我当时就想，要是我能起来，半小时就能修好……可现在呢？”他猛地咳嗽起来，女儿慌忙拍背，他却一把推开：“别碰我！我现在连痰都咳不利索！”这段话里藏着关键信息：老陈的核心痛苦不是疾病本身，而是“能力丧失”带来的自我否定。他的愤怒、回避，本质是对“不再被需要”的恐惧。：初筛——快速识别风险第三步：动态追踪——关注变化节点接下来两周，我们每3天进行一次简短评估（观察情绪、睡眠、家属互动），每周用“存在性痛苦量表”（ESAS-r）评估“生命意义感”。老陈的变化出现在第7天：他主动问女儿“外孙女最近上几年级了？”；第10天，他盯着窗外的梧桐树说：“我小时候，家门口也有这么一棵树……”这是“情感解冻”的信号——当患者开始回忆，意味着他愿意与世界“连接”。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们明确了老陈的核心护理诊断：预感性悲哀（AnticipatoryGrief）：与感知到生命即将终结、丧失社会角色（技术骨干）及家庭功能（祖父、丈夫）有关；自我认同紊乱（DisturbedPersonalIdentity）：与身体功能衰退（疼痛、活动受限）导致“能力感”丧失有关；焦虑（Anxiety）：与疾病进展的不确定性、对“成为家属负担”的担忧有关；睡眠形态紊乱（DisturbedSleepPattern）：与癌性疼痛、腹水导致的躯体不适及心理压力有关。05护理目标与措施护理目标与措施我们将目标设定为“提升老陈的生命意义感，帮助其完成‘未竟之事’，降低痛苦感知”，具体措施围绕“心理干预-环境支持-家属协同”展开。心理干预：用“叙事疗法”重建自我认同老陈抗拒直接谈“死亡”，但对“过去”有反应。我们引导他“整理人生故事”：准备一本带锁的笔记本，封皮印着“陈师傅的技术笔记”（他从前的工作习惯）；每天下午3点（他精神最好的时段），由我或女儿陪他回忆“印象最深的修机器故事”，比如“1998年冬天，为了修厂里的发电机，在零下20度的车间守了三天三夜”；记录时故意“装笨”：“陈师傅，那个‘液压阀’具体怎么调？我没太听懂。”他便会坐直身子，用手比画：“你看，顺时针转半圈，压力表到2.5就停……”眼神里重现了从前的专注。两周后，笔记本写满了23个故事。老陈摸着本子说：“原来我这辈子，也干了不少事。”环境支持：创造“被需要”的场景我们联合家属设计了“微型求助”：外孙女视频时说：“爷爷，我的小闹钟不走了，您能教我修吗？”老陈指导她拆开后盖，调整齿轮——虽然最后是女儿偷偷修好了，但外孙女举着闹钟喊“爷爷真棒”时，他笑得眼角都是褶子；徒弟小周带着新设备的电路图来探视：“师傅，这个地方我拿不准，您帮我看看？”老陈戴着花镜研究了半小时，用红笔圈出问题，小周当场打电话给车间：“按陈师傅说的改！”这些“小事”让老陈重新体会到“我还有用”，焦虑评分两周内从15分降至8分（轻度焦虑）。家属协同：教他们“正确倾听”010203老陈的女儿最初总说“爸您别想那么多”“我们不觉得您是负担”，这反而让他更封闭。我们教家属：用“反射性倾听”代替“说教”：当老陈说“我就是累赘”，女儿试着说：“爸，您觉得自己现在帮不上我们，心里特别难受，对吗？”（重复情绪，不否定感受）；分享“被需要的瞬间”：女婿主动说：“爸，您教我的修水管技巧，上周真派上用场了，邻居都夸我厉害！”（强化正面记忆）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理终末期患者的心理与生理状态紧密交织，我们重点关注两类并发症：生理-心理恶性循环：疼痛加剧抑郁老陈曾因羟考酮剂量调整出现爆发痛，当天PHQ-9评分从12分反弹至16分，表现为“不吃不喝，说‘疼死算了’”。我们立即联系医生优化镇痛方案（加用芬太尼透皮贴剂），同时增加心理干预频次（每日1次“故事时间”），3天后疼痛VAS评分从7分降至3分，情绪逐渐平稳。家属情绪外溢：子女的“拯救者焦虑”老陈的女儿因长期照护出现失眠、自责，有次躲在楼梯间哭：“我是不是做得不够好？”我们邀请她参与“家属支持小组”，教她用“自我关怀”技巧（如每天写3件“今天我做得好的事”），同时明确分工：由女婿负责日常照护，女儿专注“情感连接”——这既减轻了她的压力，也让老陈感受到“家人不是勉强应付，而是真心陪伴”。07健康教育健康教育健康教育的核心是“赋能”——让患者和家属掌握“应对工具”，而非单向灌输知识。对患者：教老陈“疼痛-情绪日记”：每天用0-10分记录疼痛和心情，当他发现“心情好的时候，疼好像轻了点”，逐渐学会用“听老歌”“和外孙女视频”等方式主动调节情绪；普及“死亡是自然过程”：通过绘本《一片叶子落下来》，用他熟悉的“机器零件磨损”作比喻：“再精密的机器用久了也会老化，您的身体就像用了68年的老机床，现在需要停下来休息，不是‘坏了’，是‘完成任务了’。”对家属：指导“临终沟通技巧”：避免说“您会好起来的”（虚假希望），改说“我会一直陪着您”；健康教育普及“哀伤预演”：提前和老陈商量后事（如骨灰撒在老家河边），让他感受到“自己的意愿被尊重”。08总结总结老陈在入院第42天平静离世。临终前，他握着我们的手说：“谢谢你们，让我最后这段日子，活得像个人。”女儿后来告诉我，他临终前反复翻那本“技术笔记”，说：“原来我没白活。”这个案例让我更深刻理解：安宁疗护的心理评估不是“流程”，而是“看见”——看见患者藏在愤怒背后的恐惧，看见“累赘”二字下未说出口的爱，看见“没意思”背后对生命意义的追问。它需要我们放下“解决问题”的焦虑，