安宁疗护核心技术心理评估流程应用案例分析课件

安宁疗护核心技术心理评估流程应用案例分析课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为从事安宁疗护工作近十年的临床护理人员，我始终记得带教老师说过的一句话：“安宁疗护不是加速死亡，而是让生命‘软着陆’——在有限的时间里，帮患者和家属找到‘好好活’的力量。”这力量，往往藏在患者未被言说的恐惧、遗憾与渴望里。近年来，随着“全人照护”理念的普及，我们越来越意识到：晚期患者的痛苦，50%以上来自心理与灵性层面的困扰。但在实际工作中，许多医护人员仍习惯将重心放在症状控制上，对心理问题的识别常停留在“患者看起来情绪低落”的模糊判断，缺乏系统、规范的评估工具与流程。而心理评估作为安宁疗护的核心技术之一，正是打开患者心门的“钥匙”——它不仅能精准定位心理需求，更能为后续干预提供科学依据。今天，我想以去年接触的一位晚期肺癌患者王阿姨（化名）的案例为切入点，结合我们团队在心理评估流程中的实践，分享一些真实的思考与经验。02病例介绍病例介绍王阿姨，68岁，退休教师，2022年3月确诊右肺腺癌IV期（胸膜、骨转移），一线靶向治疗10个月后耐药，2023年1月转入我院安宁疗护中心。入院时主诉：“胸口像压了块石头，夜里疼得睡不着，活着拖累孩子。”查阅病历：疼痛评分（NRS）6-7分（活动时加重），KPS评分40分（生活大部分依赖），既往无精神疾病史，性格外向，退休前是社区合唱团团长，老伴5年前去世，与独女同住。初次见面时，她蜷缩在病床上，白发凌乱，眼神空洞。女儿小刘（32岁，公司职员）红着眼眶告诉我：“我妈以前最要强，现在连起床梳头都要我帮忙，她总说‘我怎么变成这样了’。上周偷偷拔了止痛泵，说‘疼着清醒，省得拖累你们’。”从这些信息里，我敏锐地捕捉到：身体功能的衰退、角色身份的丧失、对“成为负担”的恐惧，可能是王阿姨心理困扰的核心。而要解开这些结，必须从系统的心理评估开始。03护理评估护理评估按照我院安宁疗护心理评估流程（分为“建立信任-初步筛查-深度评估-动态追踪”四阶段），我们用了3天时间完成首次全面评估。建立信任：从“非语言”到“共情对话”第一天晨间护理时，我没有直接问“您心情怎么样”，而是坐在床沿帮她梳理白发：“阿姨，小刘说您以前是合唱团团长，唱《茉莉花》特别好听，能给我哼两句吗？”她愣了愣，眼眶突然红了：“好久没唱了……嗓子哑了。”我轻轻拍她手背：“哑了也好听，我小时候听我妈唱，总觉得比电视里的还好。”这不是“技巧”，而是真实的共情——我知道，对于一辈子要强的人，直接触碰“脆弱”会让她抗拒。通过回忆积极事件（合唱团经历），我们建立了最初的联结。初步筛查：工具与观察结合第二天，待她愿意主动和我聊天后，我们使用了PHQ-9（患者健康问卷-抑郁量表）、GAD-7（广泛性焦虑量表）及“死亡恐惧量表”进行初筛。结果显示：PHQ-9得分18分（中重度抑郁），GAD-7得分14分（中度焦虑），死亡恐惧量表中“害怕拖累家人”维度得分最高（4分/5分）。同时，我们观察到：她拒绝照镜子（用毛巾盖住床头镜），进食时反复说“这饭真浪费”，夜间常惊醒喊“小刘别忙了”，这些行为都指向“自我价值感丧失”和“过度担忧子女”。深度评估：聚焦“未完成事件”第三天，我拿着她的PHQ-9问卷说：“阿姨，这里有几道题您选了‘几乎每天’——比如‘做事时提不起劲或没兴趣’‘觉得自己是个失败者，或让自己/家人失望’。能和我聊聊这些感受吗？”01她沉默许久，突然说：“我老伴走的时候，我跟他说‘你放心，我能照顾好自己’。现在倒好，连上厕所都要闺女扶……我算什么妈？”说着，她从枕头下摸出一张泛黄的合影——是她和老伴在合唱团的演出照，两人穿着红裙子白衬衫，笑得很灿烂。02这一刻，我终于明白：她的抑郁和焦虑，本质是“角色认同断裂”——曾经的“照顾者”“支柱”，如今成了“被照顾者”“负担”。而“死亡恐惧”的核心，不是怕自己走，是怕“走得没有尊严，让女儿记一辈子难堪”。03动态追踪：家属同步评估我们同时对小刘进行了家庭功能评估（FAD量表），发现她存在“情感过度卷入”（得分3.8/5）——她辞了职24小时陪护，自己吃不好睡不好，却总说“我妈需要我”。这种“双向牺牲”模式，反而加重了王阿姨的心理负担。04护理诊断护理诊断01基于评估结果，我们明确了以下护理诊断（按优先级排序）：02重度抑郁（中重度）：与身体功能衰退、角色认同断裂相关（PHQ-918分，表现为兴趣丧失、自我否定）；03中度焦虑：与疾病进展不确定性、“成为负担”的恐惧相关（GAD-714分，表现为睡眠障碍、反复确认“我是不是又麻烦你了”）；04死亡相关困扰（尊严困扰）：与“未完成的照顾者角色”“害怕失能状态被记住”相关（死亡恐惧量表“尊严维度”4分）；05家庭照护者压力（中度）：与女儿情感过度卷入、照护能力不足相关（FAD量表情感卷入维度3.8分）。护理诊断这些诊断环环相扣——身体症状（疼痛、乏力）加剧了角色丧失感，角色丧失引发抑郁焦虑，而抑郁焦虑又放大了对“失能死亡”的恐惧；同时，家属的过度付出形成“愧疚-补偿”的恶性循环，进一步消耗双方心理资源。05护理目标与措施护理目标与措施我们以“提升心理舒适度、重建生命意义感、改善家庭照护质量”为总目标，制定了个体化干预方案（见表1），并强调“身心同治、家庭共参与”。表1护理目标与措施对照表|护理诊断|短期目标（1周）|长期目标（2-4周）|具体措施||-------------------|--------------------------|--------------------------|--------------------------------------------------------------------------|护理目标与措施|重度抑郁|PHQ-9得分≤14（中度）|PHQ-9得分≤10（轻度）|①回忆疗法：整理合唱团旧照片、录制“王老师教唱歌”语音（给社区小朋友）；②价值强化：每日记录1件“我今天做了什么”（如“我指导小刘叠衣服”）；③药物干预：与医生沟通，加用小剂量SSRIs（舍曲林25mg/日）。||中度焦虑|GAD-7得分≤10（轻度）|GAD-7得分≤7（正常）|①正念呼吸训练（每日2次，每次10分钟）；②制定“安心清单”：与小刘共同列出“哪些事我能为你做”（如“我帮你挑明天穿的衣服”）；③症状管理：优化止痛方案（长效吗啡+即释吗啡滴定，目标NRS≤3分）。|护理目标与措施|死亡相关困扰|主动讨论“希望如何被记住”|完成“尊严计划”（书面）|①生命回顾：用“时间线”梳理重要人生事件（结婚、女儿出生、合唱团获奖）；②仪式化干预：与小刘一起写“给彼此的信”；③环境调整：移除床头镜，换成她和老伴的演出照（放大装框）。|01|家庭照护者压力|小刘睡眠≥5小时/日|小刘恢复部分工作（远程）|①照护培训：教会小刘“无痛翻身法”“经口喂饭技巧”；②情感支持：每周1次家属单独访谈（倾听她的委屈）；③社会资源链接：联系社区志愿者，每周2次陪聊2小时。|02这些措施的关键，是“让王阿姨重新找到‘被需要’的感觉”。比如“录制教唱歌语音”，表面是回忆，实则是帮她把“合唱团团长”的身份延续下去；“安心清单”则把“负担感”转化为“相互支持”——她选衣服，小刘就有了“被妈妈照顾”的温暖记忆。0306并发症的观察及护理并发症的观察及护理晚期患者的身体症状与心理状态互为因果：疼痛会加剧焦虑，焦虑又会降低疼痛阈值；恶液质导致的乏力会强化“无用感”，而“无用感”会让人拒绝进食……因此，我们特别关注以下并发症的心理影响，并针对性干预。疼痛管理：从“镇痛”到“安心”王阿姨入院时NRS评分6-7分，我们在调整药物（吗啡缓释片30mgq12h+即释吗啡5mgprn）的同时，加入了“疼痛日记”——每天让她记录“疼痛出现时，你最先想到什么”。她写：“疼得厉害时，我怕小刘半夜还要起来给我揉背。”于是我们教会小刘“穴位按压止痛法”（合谷、内关），并和王阿姨约定：“疼的时候先按3分钟，如果还难受再叫小刘。”这样既缓解了她的愧疚，又让小刘有了“有效帮助妈妈”的成就感。恶液质与进食障碍：重建“喂养”的情感意义王阿姨食欲差，总说“吃不下，浪费”。我们没有强行劝食，而是和小刘商量：“阿姨以前给你做饭最拿手，现在能不能反过来？你做她最爱吃的红烧肉，少做点，就说‘妈，我按你教的方法做的，你尝尝咸淡’。”第一口她尝了，皱着眉说“盐多了”，小刘立刻接：“那下次您指导我，少放半勺。”那一刻，她眼里有了光——吃饭不再是“任务”，而是“母女间的传承”。睡眠障碍：打破“黑夜恐惧循环”她夜间常惊醒，我们发现她害怕“睡过去就醒不来，小刘发现时我姿势很难看”。于是我们做了两件事：一是把床头灯换成暖黄色（她以前家里用这种）；二是和小刘约定：“每晚睡前，你给妈妈拍张‘安睡照’，早上给她看——‘妈你昨晚睡得真香，像小时候我睡你旁边那样’。”后来她悄悄跟我说：“看着照片里自己闭着眼，像在笑，好像真的没那么怕了。”07健康教育健康教育安宁疗护的健康教育，不是“单向灌输”，而是“共同学习如何好好告别”。我们针对王阿姨和小刘的需求，分阶段开展了以下教育：对患者：“你的感受值得被看见”03心理调适：教她“情绪温度计”（在纸上画温度计，标上“平静-焦虑-恐慌”，每天涂色记录，帮她识别情绪变化）。02症状管理：教会她“疼痛评分手势”（0-10分用手指表示，避免口头描述乏力）；01疾病认知：用“地图比喻”解释病情（“现在我们走到了这段路的终点，但路上的风景——你教过的学生、带过的合唱团，都还在”）；对家属：“你不是一个人在战斗”STEP1STEP2STEP3STEP4照护技能：培训“无痛转移法”（用滑板协助翻身）、“压疮预防”（2小时翻身+软枕垫护）；情感边界：和小刘探讨“什么是真正的孝顺”——“不是24小时守着，是让妈妈觉得‘我女儿也有自己的生活’”；哀伤预演：引导她思考“妈妈离开后，你最想保留的回忆是什么”（她说是“妈妈教我做饭的样子”），于是我们鼓励她每天录1段“厨房对话”。这些教育内容，始终围绕一个核心：让王阿姨和小刘从“对抗疾病”转向“创造记忆”。08总结总结王阿姨在安宁疗护中心度过了生命最后的82天。离世前一周，她完成了“尊严计划”——希望穿演出服离开，床头放着和老伴的合影，由小刘为她唱《茉莉花》。那天，她拉着我的手说：“谢谢你们，让我最后这段路，走得像个人。”这个案例让我更深