安宁疗护核心技术团队协作机制应用案例课件

安宁疗护核心技术团队协作机制应用案例课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为从业12年的肿瘤专科护士，我始终记得第一次接触安宁疗护时的震撼。那是一位肝癌晚期的老先生，因疼痛整夜蜷缩在病床上，子女们守在床边抹泪，却不知如何安抚。当时的我只能机械地执行镇痛医嘱，却忽略了患者对“尊严离世”的渴望——他反复说“别让我像条鱼一样张着嘴喘气”，而我们竟没人认真问过他“最想完成的事是什么”。那一刻我突然明白：安宁疗护不是“放弃治疗”，而是用更完整的照护体系，让生命的最后一段路走得温暖、有质量。近年来，随着《安宁疗护实践指南》的推广，我们科室逐步构建了“医生-护士-社工-心理师-志愿者-家属”六维协作团队。今天要分享的案例，正是这一机制的典型实践——78岁的张奶奶，肺癌晚期伴多发骨转移，从入院时“疼得想拔针”到离世前“拉着老伴的手说‘够了，我不遗憾’”，团队协作贯穿全程，也让我对“疗护”二字有了更深的理解。02病例介绍病例介绍张奶奶，78岁，2023年3月因“反复胸痛3月，加重伴活动后气促1周”入院。既往有“慢性阻塞性肺疾病”病史10年，2022年11月确诊右肺腺癌（T4N3M1c，IVB期），曾行2周期化疗（培美曲塞+卡铂），因骨髓抑制（白细胞1.8×10⁹/L）暂停。入院时主诉：“后背像被钉子钉着，晚上根本睡不着”，疼痛数字评分（NRS）7分，口服羟考酮10mgq12h，效果不佳。家庭支持方面：张奶奶与68岁老伴王爷爷同住，育有2子1女，均在外地工作，仅周末轮流探望。王爷爷有高血压病史，自述“白天给她擦身子、喂饭还行，可夜里她一喊疼，我就慌得直哆嗦”。入院时家属诉求：“别让她遭罪，能多陪我们几天最好，实在不行……别留遗憾。”03护理评估护理评估入院第1天，团队启动多学科评估（MDT），我作为责任护士负责主导护理层面的系统评估：生理评估疼痛：NRS7分（静息时5分，翻身/咳嗽时9分），部位集中在胸6-8椎体（骨转移灶），伴夜间痛醒（3-4次/夜）。躯体功能：KPS评分40分（生活大部分依赖），因疼痛拒绝翻身，骶尾部皮肤Ⅰ期压疮（局部发红，指压不褪色）。营养状况：BMI18.2kg/m²，近3月体重下降12%（从62kg降至54kg），食欲差（每日进食量约200g流质），白蛋白32g/L（偏低）。呼吸功能：静息状态下血氧饱和度92%（鼻导管2L/min吸氧），活动后降至88%，咳嗽无力，咳白色黏痰（每日约50ml）。心理-社会评估患者情绪：焦虑自评量表（SAS）标准分65分（中度焦虑），反复说“拖累老头子了”“孩子们工作忙，别让他们请假”；对死亡有恐惧（“我不怕死，就怕疼死”）。家属状态：王爷爷SAS标准分70分（重度焦虑），自责“没照顾好她”，睡眠差（每晚仅睡3小时）；子女因无法常伴左右，存在“愧疚-回避”矛盾心理（通话时刻意聊轻松话题，回避病情讨论）。照护需求优先级团队讨论后共识：首要解决疼痛控制（影响睡眠、情绪及生存质量），其次是压疮预防与营养支持（避免躯体痛苦加重），最后是心理支持与家庭照护能力建设（帮助家属“有力量陪伴”）。04护理诊断护理诊断基于NANDA护理诊断标准，结合评估结果，团队梳理出以下核心问题：1慢性疼痛（与肿瘤骨转移、神经压迫有关）：依据为NRS≥7分，夜间痛醒，影响睡眠及活动。2睡眠型态紊乱（与疼痛、呼吸困难有关）：表现为每日睡眠＜4小时，白天精神萎靡。3皮肤完整性受损（骶尾部Ⅰ期压疮，与长期卧床、疼痛拒绝翻身有关）。4营养失调：低于机体需要量（与肿瘤消耗、食欲下降有关）：BMI＜18.5，白蛋白降低。5焦虑（与疾病预后、家庭照护压力有关）：SAS评分异常，患者及家属均有明显情绪困扰。6家庭应对无效（与照护者能力不足、子女支持有限有关）：王爷爷照护时慌乱，子女沟通回避。705护理目标与措施护理目标与措施团队以“改善患者舒适度、维护尊严、支持家属”为总目标，制定分阶段计划（表1），并明确分工（医生调整用药、护士落实基础护理与评估、社工协调家庭资源、心理师疏导情绪、志愿者提供陪伴）。表1护理目标与多学科协作措施|护理诊断|目标（2周内）|协作措施||-------------------|-----------------------------|--------------------------------------------------------------------------||慢性疼痛|NRS≤3分（静息），≤5分（活动）|1.医生：调整镇痛方案（羟考酮增量至15mgq12h，联合加巴喷丁300mgtid抗神经痛）；2.护士：每4小时动态评估NRS，记录“疼痛-用药-缓解”时间曲线；3.康复师：指导家属“轴线翻身法”（减少骨转移部位受力）；4.志愿者：每日1次音乐疗法（张奶奶偏好民歌，用蓝牙音箱播放《茉莉花》）。||护理诊断|目标（2周内）|协作措施||睡眠型态紊乱|夜间连续睡眠≥5小时|1.护士：21:00前完成所有治疗操作，营造暗环境（拉窗帘、调暗灯光）；2.心理师：睡前30分钟引导正念呼吸（“感受呼吸从鼻腔进入，慢慢沉到腹部”）；3.家属：王爷爷学习“手部按摩”（轻揉张奶奶虎口、合谷穴）。||皮肤完整性受损|骶尾部皮肤发红消退，无进展|1.护士：每2小时协助翻身（用软枕垫于背部、双腿间），涂抹赛肤润保护；2.医生：开具维生素C+锌剂（促进皮肤修复）；3.家属：教会王爷爷“指压测试法”（按压皮肤判断血运）。||营养失调|每日进食量≥300g流质，体重稳定|1.营养师：制定“高能量密度食谱”（浓米汤+蛋白粉+碎肉末，每2小时喂50ml）；2.护士：记录24小时出入量，观察有无呛咳；3.志愿者：用“趣味喂食法”（“这口是孙子给奶奶的爱心粥，甜不甜？”）。||护理诊断|目标（2周内）|协作措施||焦虑|患者SAS≤50分，王爷爷≤60分|1.心理师：每周2次“生命回顾”（引导张奶奶讲述“最骄傲的事”——“我带大三个娃，给老头子织了40年毛衣”）；2.社工：组织“家庭会议”（子女视频连线，说“妈，我们请了假，明天就回”）；3.护士：每日与患者“闲聊10分钟”（“今天窗外有只麻雀，您看像不像咱家以前养的那只？”）。||家庭应对无效|王爷爷能独立完成翻身、喂饭|1.护士：“一对一”培训（示范翻身步骤，王爷爷操作时在旁指导）；2.社工：联系社区“喘息照护”（每周2次上门接替2小时，让王爷爷下楼散步）；3.子女：建立“家庭照护群”（每日分享“今天我给妈唱了首歌”，王爷爷转发给子女）。|06并发症的观察及护理并发症的观察及护理晚期肿瘤患者并发症多发，团队建立了“三级预警机制”（责任护士-组长-医生），重点关注以下问题：癌性疼痛加剧入院第5天，张奶奶主诉“腰背部疼得像着火”，NRS升至8分（静息时）。护士立即评估：无新发病灶（排除病理性骨折），考虑“镇痛耐受”。医生调整方案：羟考酮增量至20mgq12h，加用芬太尼透皮贴（25μg/h）。同时，康复师指导“经皮电刺激（TENS）”（贴于疼痛部位，每日2次，每次20分钟）。3小时后NRS降至4分，张奶奶说：“没那么烧了，能眯一会儿。”压疮进展入院第3天，骶尾部皮肤出现小水疱（Ⅱ期压疮）。团队紧急讨论：增加翻身频率至每1.5小时1次，使用水胶体敷料覆盖水疱，避免摩擦。护士教会王爷爷“观察要点”（“如果水疱变大，或者周围发红发烫，马上喊我”）。3天后水疱吸收，皮肤转为淡红色，未进一步恶化。呼吸困难加重入院第7天，张奶奶活动后血氧降至85%（原92%），伴端坐呼吸。医生排除心衰（BNP正常），考虑“肿瘤进展+COPD急性加重”，予无创呼吸机辅助通气（模式S/T，压力8/4cmH₂O），同时雾化吸入布地奈德+特布他林。护士调整体位（半卧位，背部垫30软枕），指导“缩唇呼吸”（用鼻子深吸4秒，撅嘴慢呼6秒）。2小时后血氧升至90%，张奶奶说：“没那么憋得慌了。”恶液质相关问题张奶奶进食量始终在250-300g/日，虽未进一步下降，但白蛋白仍30g/L（偏低）。营养师建议“鼻饲辅助”，但张奶奶拒绝：“不想插管子，像个病人。”团队尊重患者意愿，改为“静脉补充氨基酸+脂肪乳”（每日500ml），同时用“增味技巧”（加少许食醋提鲜，用红色餐碗刺激食欲）。至离世前，张奶奶未出现严重低蛋白水肿。07健康教育健康教育健康教育贯穿全程，团队采用“分层+动态”模式：患者层面：聚焦“症状自我管理”疼痛：教会张奶奶“疼痛日记”（用画笑脸/哭脸记录每时每刻的感受），并强调“疼了就说，别忍着”。01尊严：尊重张奶奶的“临终意愿”（“不想插尿管，不想抢救”），协助完成“预立医疗照护计划”，并与家属确认。03呼吸：示范“腹式呼吸”（手放腹部，感受一起一伏），张奶奶后来常说：“我现在一憋得慌，就想起护士教的‘肚子鼓起来’。”02010203家属层面：提升“照护能力与心理韧性”王爷爷：重点培训“基础护理技能”（翻身、拍背排痰、会阴清洁），并教会他“情绪急救法”（张奶奶喊疼时，先握住她的手说“我在这儿”，再按铃叫护士）。子女：通过视频教会他们“有效陪伴”（不说“您会好起来的”，而是“我们陪您说说话”），并鼓励分享童年回忆（“妈，我记得您以前给我织的红毛衣，现在还留着”）。团队层面：强化“照护一致性”每周五召开“家属沟通会”，由责任护士汇报病情进展，医生解释治疗调整，心理师反馈情绪状态。王爷爷说：“以前我像个没头苍蝇，现在知道每天该做什么，心里踏实多了。”08总结总结张奶奶于入院第28天凌晨3点平静离世，当时王爷爷握着她的手，子女围在床前，她最后说：“我不疼了……你们都在，真好。”这次照护让我深刻体会到：安宁疗护的核心不是“技术”，而是“人”——患者的需求、家属的脆弱、团队的协作。从疼痛管理到心理支持，从护理操作到家庭赋能，每一步都需要多学科团队像“拼图”一样紧密配合：医生提供专业判断，护士落实细节照护，社工链接资源，心理师安抚情绪，志愿者传递温暖，而家属则是最重要的“照护伙伴”。当然，过程中也有遗憾：比如张奶奶曾提过“想再看看老家的院子”，但因体力不支未能实现，后来我们用手机拍了老家的照片，打印成相册给她，她