临床护理风险防控的骨科牵引护理质量改进案例课件

临床护理风险防控的骨科牵引护理质量改进案例课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在骨科病房工作了12年的责任护士，我深刻体会到牵引护理在骨科治疗中的“桥梁”作用——它既是骨折复位、维持肢体位置的关键手段，也是预防并发症、促进康复的重要环节。可就在三年前，科里发生的一起牵引针孔感染事件，让我对“护理风险防控”有了更痛切的认知：一位胫腓骨骨折行骨牵引的患者，因家属自行调整牵引重量导致针孔渗液，加上护理观察间隔过长，最终引发深部感染，不仅延长了住院时间，更让患者对治疗产生了信任危机。从那以后，我们护理团队开始系统梳理骨科牵引护理中的高风险环节：针孔感染、皮肤压疮、深静脉血栓、足下垂……这些看似“常见”的问题，实则每个都可能成为影响治疗效果的“导火索”。2023年，我们以“临床护理风险防控”为切入点，选取本科室1例股骨颈骨折骨牵引患者作为案例，通过优化评估流程、细化护理措施、强化并发症预警，完成了一次护理质量的“实战改进”。今天，我想以第一视角，和大家分享这个案例背后的思考与实践。02病例介绍病例介绍2023年5月12日，我在早交班时接到通知：“5床新收患者，72岁男性，右股骨颈骨折（GardenⅢ型），拟行胫骨结节骨牵引制动，待肿胀消退后手术。”放下交班本，我快步走向病房——这是我当天的重点关注对象，因为老年患者牵引护理风险更高。患者张大爷，退休教师，平素体健，无糖尿病、高血压病史，5月11日晚因雨天路滑摔倒致右髋部疼痛、活动受限。入院时查体：右下肢外旋畸形（约45），髋部压痛（+），纵向叩击痛（+），右下肢较左下肢短缩约2cm；X线提示右股骨颈骨折，断端移位明显。医生评估后决定先行胫骨结节骨牵引，牵引重量3kg（约为体重的1/12），维持患肢外展30中立位。病例介绍初见张大爷时，他眉头紧蹙，右手攥着被角，反复问：“护士，这牵引要做多久？会不会留下残疾？”老伴在旁抹泪，说他平时最怕疼，昨晚疼得直哼哼。我蹲在床旁，握住他的手：“大爷，牵引是为了让骨头慢慢对正，就像给您的腿‘搭个架子’，咱们一起配合，疼会慢慢减轻的。”他点了点头，但指尖还是凉的——这让我意识到，除了身体护理，心理安抚同样关键。03护理评估护理评估接诊张大爷后，我们立即启动了“骨科牵引患者动态评估表”，从生理、心理、社会支持三个维度展开系统评估。生理评估生命体征：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg（基础血压120/75mmHg，考虑疼痛应激）；疼痛评估：采用数字评分法（NRS），静息痛4分，移动患肢时7分；牵引装置：胫骨结节牵引针位置正确（定位在胫骨结节下1横指、胫骨前嵴外侧），牵引弓与牵引针垂直，牵引绳走行无偏移，滑轮灵活，牵引锤悬空（重量3kg）；皮肤与末梢循环：牵引针孔周围皮肤无红肿，少量血性渗液（术后当日正常现象）；骶尾部、足跟部皮肤完整，无压红；右足背动脉搏动可触及（与左侧对称），皮肤温度33℃（左侧34℃），趾端毛细血管充盈时间2秒（正常≤2秒）；肢体位置：患肢外展30，中立位，与健侧对比无旋转；心理社会评估张大爷性格开朗，但对牵引治疗认知不足，担心“牵引时间长影响手术效果”“疼痛无法忍受”；老伴68岁，退休工人，能协助照顾，但缺乏护理知识；子女均在外地工作，每日视频联系，经济支持充足。潜在风险点结合评估结果，我们梳理出三大风险：①针孔感染（老年患者皮肤修复能力弱，渗液可能滋生细菌）；②皮肤压疮（长期卧床，骶尾部、足跟部受压）；③深静脉血栓（下肢制动，血流缓慢）；④焦虑（对预后的不确定性）。04护理诊断护理诊断基于NANDA（北美护理诊断协会）标准，结合张大爷的具体情况，我们明确了以下护理诊断：01急性疼痛：与骨折创伤、牵引装置刺激有关（依据：NRS评分4-7分，患者主诉“右髋部胀痛，活动时加重”）；02有感染的危险：与骨牵引针孔暴露、老年患者免疫力下降有关（依据：针孔少量渗液，局部皮肤防御屏障破坏）；03皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、牵引制动导致局部组织受压有关（依据：骶尾部、足跟部皮肤持续受压，患者活动能力受限）；04潜在并发症：深静脉血栓形成：与下肢制动、血流缓慢、创伤后高凝状态有关（依据：D-二聚体1.2μg/mL↑，患肢活动减少）；05护理诊断焦虑：与疾病预后不确定、疼痛体验有关（依据：患者反复询问“会不会残疾”，睡眠差，家属情绪紧张）。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“3天-7天-14天”分层目标，并细化了具体措施，确保“目标可衡量、措施可操作”。（一）急性疼痛——目标：3天内NRS评分≤3分，7天内静息无痛药物干预：遵医嘱予塞来昔布200mgbid口服（非甾体抗炎药），疼痛加剧时（NRS≥5分）予地佐辛5mgim（按需）；非药物干预：①体位调整：在牵引维持下，于患肢腘窝处垫软枕（高度5cm），减轻膝关节过伸引起的不适；②分散注意力：教张大爷听评书（他爱听《三国演义》），老伴陪他回忆旅游趣事；③冷敷：伤后48小时内，用冰袋（包裹毛巾）敷于髋部肿胀处，每次15分钟，间隔2小时（避免冻伤）；护理目标与措施（二）有感染的危险——目标：14天内针孔无红肿、渗液，无发热（T≤37.5℃）针孔护理：每日2次用0.5%碘伏棉签由内向外环形消毒针孔周围（半径3cm），清除渗液及血痂，消毒后覆盖无菌纱布（避免使用酒精，减少刺激）；观察针孔是否有脓性分泌物、异味，记录渗液量（用无菌纱布称重法，每日对比）；牵引装置管理：定期检查牵引弓螺丝是否松动（每日晨晚间护理时），避免牵引针滑动导致针道扩大；告知患者及家属“严禁自行调整牵引重量或触碰针孔”（用红色标识贴于床头）；全身支持：监测体温（q4h），血常规（3天1次），若WBC↑或中性粒细胞比例↑，及时汇报医生；皮肤完整性受损的危险——目标：住院期间皮肤无压红、破损减压措施：使用气垫床（压力交替模式），每2小时协助轴线翻身（保持患肢与躯干同一平面），翻身时双人操作（一人固定牵引，一人托扶躯干）；骶尾部、足跟部垫软枕（厚度10cm），避免直接受压；皮肤观察：每日用温水清洁皮肤（水温38-40℃），擦干后涂抹赛肤润（改善局部血液循环）；重点观察骶尾部、足跟部、踝部皮肤颜色（正常为淡粉色，压之褪色）、温度（与对侧对比）；（四）潜在并发症：深静脉血栓——目标：14天内无下肢肿胀、疼痛，D-二聚体≤0.皮肤完整性受损的危险——目标：住院期间皮肤无压红、破损5μg/mL物理预防：指导患者行“踝泵运动”（每日4组，每组20次）：勾脚（背伸）至最大角度（保持5秒）→绷脚（跖屈）至最大角度（保持5秒）→环绕脚踝（顺时针、逆时针各5圈）；使用间歇充气加压装置（IPC），每日2次，每次30分钟；药物预防：遵医嘱予低分子肝素钠4000IUqd皮下注射（监测凝血功能，INR控制在1.5-2.5）；观察指标：每日测量双侧小腿周径（髌骨下10cm处），差值＞2cm提示肿胀；触摸患肢皮肤温度（较对侧升高1℃以上需警惕），观察是否有浅静脉显露、皮肤发绀；皮肤完整性受损的危险——目标：住院期间皮肤无压红、破损（五）焦虑——目标：3天内患者能复述牵引目的，7天内睡眠改善（每日睡眠≥6小时）认知干预：用通俗语言解释牵引原理（“就像给骨折的地方搭个架子，让骨头慢慢长正”），展示同类患者康复案例（照片+视频，隐去隐私信息）；发放“牵引护理手册”（图文版），重点标注“不能做的事”（如自行调整重量、坐起时弯腰）；心理支持：每日晨间护理时留出10分钟“聊天时间”，倾听张大爷的担忧（他说“怕拖累老伴”），肯定他的配合（“您昨天做踝泵很认真，这对恢复特别好”）；联系子女视频通话，让他们表达“我们每天都在关注您，您安心养病”；睡眠干预：调整病房光线（夜间开地灯），减少噪音（关闭不必要的设备）；指导睡前温水泡脚（40℃，15分钟），播放轻音乐（选择他熟悉的《茉莉花》）；06并发症的观察及护理并发症的观察及护理牵引护理中，并发症的“早发现、早处理”是风险防控的核心。我们为张大爷制定了“三级观察表”（护士-责任组长-护士长），重点关注以下问题：牵引针孔感染观察要点：针孔周围皮肤红肿范围（＞2cm需警惕）、渗液性质（血性→淡黄色→脓性为进展）、体温（＞37.5℃伴寒战需汇报）；应急处理：若发现脓性渗液，立即取标本做细菌培养+药敏，加强针孔消毒（q6h），必要时遵医嘱局部涂抹莫匹罗星软膏；皮肤压疮观察要点：受压部位皮肤颜色（苍白→红斑→紫斑为进展）、触痛（患者主诉“某部位火辣辣疼”需重视）、皮肤温度（局部皮温升高1℃提示缺血）；应急处理：一旦出现Ⅰ期压疮（皮肤红斑，压之不褪色），立即使用水胶体敷料覆盖，缩短翻身间隔至1小时，避免继续受压；深静脉血栓（DVT）观察要点：患肢肿胀（周径差＞2cm）、疼痛（Homan征阳性：被动背伸踝关节时小腿疼痛）、皮肤温度升高（＞对侧2℃）；应急处理：若怀疑DVT，立即制动患肢（禁止按摩、热敷），抬高20-30，汇报医生，完善下肢血管超声；足下垂观察要点：患者能否主动背伸踝关节（肌力＜3级需警惕）、足背是否下垂（自然状态下足尖向下）；预防护理：使用足托板（保持踝关节90中立位），每日被动活动踝关节（3次/日，每次10分钟），指导主动背伸训练（结合踝泵运动）；在张大爷的护理中，我们曾在第5天发现其右足跟部皮肤轻微发红（压之不褪色），立即启动压疮预警：调整气垫床压力、增加翻身频率至1.5小时1次、局部涂抹赛肤润。3天后，红斑完全消退——这让我们更坚信“细节观察”的重要性。07健康教育健康教育健康教育不是“一次性说教”，而是贯穿住院全程的“互动式指导”。我们针对张大爷的需求，分三阶段开展教育：入院24小时内（认知建立期）内容：牵引的目的（“固定骨折、减轻疼痛、为手术做准备”）、牵引装置的注意事项（“牵引锤必须悬空，不能触地或被物品挡住”“不要自行调整牵引绳位置”）；方式：口头讲解+图示（绘制牵引装置示意图），让张大爷复述“哪些行为不能做”（他说“不能碰牵引锤，不能坐起来弯腰”，回答正确）；牵引期间（行为强化期）内容：①功能锻炼：示范踝泵运动、股四头肌等长收缩（“大腿绷紧，像要把膝盖压向床面，保持5秒再放松”）；②饮食指导：高蛋白（鸡蛋、鱼肉）、高纤维（燕麦、芹菜）、高钙（牛奶、豆腐），避免辛辣（他爱吃辣，老伴特意买了无糖酸奶替代）；③不适主诉：“如果针孔突然很疼、脚突然变凉，一定要马上叫护士”；方式：每日晨间护理时现场指导（我握着他的脚，帮他做踝泵运动），老伴在旁学习，然后让老伴复述步骤（她学得很认真，说“回家也能帮他练”）；出院前（延续护理期）内容：①牵引维持：若需继续家庭牵引（本例张大爷14天后肿胀消退，转手术治疗，未延续家庭牵引），需强调“牵引重量、位置必须严格遵医嘱”；②复诊计划：术后1个月、3个月复查X线；③康复目标：3个月内避免患肢负重，6个月内避免剧烈运动；方式：发放“康复手册”（含锻炼图示、复诊时间），建立微信随访群（责任护士、医生、家属入群），承诺“有问题24小时内回复”；08总结总结回顾张大爷的护理过程，我们团队最深的体会是：骨科牵引护理的风险防控，本质是“细节管理”与“人文关怀”的结合。通过这次质量改进，张大爷牵引14天期间未发生针孔感染、压疮、DVT等并发症，疼痛评分从入院时的7分降至2分，焦虑情绪明显缓解（睡眠从3小时/