人文护理进阶临终关怀护理实践课件

人文护理进阶临终关怀护理实践课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在肿瘤科病房的走廊里，消毒水的气味混着若有若无的茉莉香（那是12床李奶奶女儿每天换的鲜花），我望着护士站墙上的时钟——凌晨三点十七分。这样的深夜，我已记不清是第几次握着临终患者的手，听他们用气若游丝的声音说着“还有件事没交代”“想见见小孙子”。这些年，从初入临床时面对死亡的无措，到如今能在患者闭眼的最后一刻轻声说“您安心，我们都在”，我愈发明白：临终关怀的核心从不是“延长生命”，而是“让余下的每一分钟都有尊严、有温度”。人文护理在临终关怀中的进阶，意味着我们要跳出“执行医嘱”的框架，用“人”的视角去理解患者：他们不仅是“晚期肺癌IV期”的病例，更是有故事的父亲、牵挂子女的母亲、曾在讲台上挥洒热血的教师、用双手撑起全家的工人。今天，我想用一个真实案例，和大家分享我们团队在临终关怀护理中的实践与思考。02病例介绍病例介绍2023年4月，我们收治了68岁的张叔。他是社区退休电工，身高172cm，体重从半年前的65kg骤降至48kg，诊断为“右肺腺癌伴多发骨转移（IV期）”，基因检测无靶向突变，化疗3周期后进展，转入临终关怀病房时已出现重度疼痛（NRS评分8分）、夜间阵发性呼吸困难（端坐呼吸）、食欲极差（日均进食量＜200ml流质），伴焦虑失眠（每日睡眠＜3小时）。张叔的家庭情况特殊：老伴10年前因脑梗去世，独子在深圳工作，平时由45岁的侄女小芸照顾（小芸是超市收银员，离异，需抚养12岁女儿）。第一次见到张叔时，他蜷缩在病床上，左手死死攥着床头的老照片——是他和老伴的结婚照，照片边缘已磨得起毛。小芸红着眼眶说：“叔总说‘我走了，别通知浩浩（儿子），他工作忙’，可浩浩上周打电话说买了下周三的票，要回来……”病例介绍这样的病例，像极了我们接触过的无数临终患者：身体被疾病撕裂，心里却还在为家人“懂事”地硬撑；疼痛到冷汗浸透睡衣，却笑着说“我没事”；明明渴望见到最亲的人，却怕添麻烦而拒绝。这让我们的护理必须“多走一步”——不仅要缓解身体痛苦，更要解开心里的“结”。03护理评估护理评估针对张叔的情况，我们从“生理-心理-社会-灵性”四维展开系统评估，这是人文护理的基础，因为每个维度的需求都可能成为患者临终阶段的“未完成事项”。生理评估疼痛：主诉“肋骨像被老虎钳夹着，晚上更厉害”，NRS评分静息时5分，活动后8分，既往使用羟考酮缓释片20mgq12h，仍有爆发痛（每日2-3次）。呼吸功能：血氧饱和度（SpO2）静息时92%，活动后88%，听诊双肺底湿啰音，夜间需半卧位，咳白色黏痰（每日约50ml）。营养状况：血清白蛋白28g/L（正常值35-50g/L），前白蛋白80mg/L（正常值180-400mg/L），BMI16.4（重度营养不良），吞咽无困难但食欲极差（“闻到饭味就恶心”）。排泄：3日未排便，开塞露辅助后排出少量干硬便；尿量约800ml/日（正常1000-2000ml），尿色深黄。心理评估采用医院焦虑抑郁量表（HADS）测评，焦虑分15分（≥8分提示焦虑），抑郁分12分（≥8分提示抑郁）。张叔自述：“夜里一闭眼，就想起老伴走的时候，我没赶上最后一面……现在浩浩要回来，我又怕他看见我这样……”谈话中频繁出现“拖累”“没用了”等负性词汇，对治疗依从性低（曾拒绝护士发止痛药，说“吃这么多药，死了都不‘干净’”）。社会评估家庭支持系统薄弱：小芸白天上班，只能早晚各来1小时；儿子浩浩虽已购票，但需3天后抵达；经济压力大（张叔退休工资3200元/月，每月药费约2500元，小芸月收入4000元需负担女儿学费）。社区资源方面，仅联系过1次志愿者（因时间不固定，未持续）。灵性评估通过“生命回顾法”引导张叔回忆，他多次提到：“最遗憾的是没带老伴去她一直想去的厦门，当时总说‘等退休了’，可退休第二年她就病了……”此外，他反复询问：“我走了，浩浩能照顾好自己吗？小芸的孩子上学钱够吗？”这提示他的灵性需求集中在“完成未竟之事”和“确认家人安好”。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先顺序排列）：01无效性呼吸型态（与肺转移灶压迫、肺不张有关）：SpO2下降，夜间端坐呼吸，活动耐力降低。03焦虑（与疾病预后、家庭照护压力有关）：HADS焦虑分15分，表现为失眠、反复询问“还能撑几天”。05慢性疼痛（与骨转移、肿瘤侵犯神经有关）：NRS评分≥5分，爆发痛频繁，影响睡眠和情绪。02营养失调：低于机体需要量（与肿瘤消耗、食欲减退有关）：BMI＜18.5，血清白蛋白降低，日均摄入不足。04护理诊断预感性悲哀（与即将到来的死亡、未完成心愿有关）：抑郁分12分，语言中频繁出现“拖累”“遗憾”。家庭应对无效（与主要照护者角色冲突、经济压力有关）：小芸因工作-照护-育儿三重压力出现情绪崩溃（曾在病房走廊哭泣）。这些诊断环环相扣——疼痛和呼吸困难直接影响生理状态，进而加重焦虑；焦虑又削弱食欲，导致营养恶化；而家庭照护能力不足，反过来让患者因“拖累”感更加痛苦。这要求我们的护理措施必须“多维度联动”。05护理目标与措施护理目标与措施我们与张叔、小芸共同制定了“1周短期目标”和“至临终的长期目标”，核心是“缓解身体痛苦、减轻心理负担、协助完成心愿、支持家庭照护”。短期目标（1周内）1疼痛NRS评分控制在≤3分（静息时），爆发痛≤1次/日；2SpO2静息时≥94%，夜间可平卧睡眠；3日均进食量≥300ml（流质+营养剂）；4焦虑分降至10分以下，每日睡眠≥5小时；5小芸掌握基础照护技能（如翻身、拍背），情绪稳定。具体措施疼痛管理：从“控制”到“理解”传统疼痛护理常聚焦于“调整药物剂量”，但我们发现，张叔拒绝按时服药的根源是“怕药物依赖，死得‘不清醒’”。于是，我们做了三件事：药物调整：与医生沟通，将羟考酮缓释片增至25mgq12h，爆发痛时予即释吗啡5mg（根据WHO三阶梯止痛原则），并教会小芸“疼痛日记”记录法（时间、评分、用药后缓解情况）；认知干预：用张叔能理解的语言解释“疼痛本身比药物更消耗身体”“控制疼痛后，您才能有精力和浩浩说话”；非药物镇痛：每日2次经皮电刺激（TENS）疼痛部位（肋骨转移处），下午4点（张叔自述疼痛加重时段）进行10分钟穴位按摩（合谷、内关），并播放他喜欢的京剧（《定军山》选段）分散注意力。3天后，张叔主动说：“今天上午疼得轻了，能和小芸聊半小时天。”具体措施呼吸支持：让每一口气都“轻松些”针对夜间呼吸困难，我们调整了护理细节：体位干预：定制半卧位枕头（30-45），床尾抬高15（减少回心血量，减轻肺淤血）；排痰指导：餐后30分钟进行“有效咳嗽训练”（深吸气-屏气-爆破性咳嗽），配合雾化吸入（生理盐水+乙酰半胱氨酸）稀释痰液，小芸学会“从下往上、由外向内”拍背；氧疗优化：白天低流量吸氧（2L/min），夜间改用鼻导管+湿化（避免鼻腔干燥），并在床头放置冷雾加湿器（湿度维持50%-60%）。第5晚，小芸兴奋地发微信：“叔昨晚睡了4个小时，中间只坐起来1次！”具体措施营养支持：“吃下去的不仅是食物，更是爱”张叔拒绝进食的关键是“没胃口”和“怕麻烦别人”。我们联合营养科制定了“小份、高频、有温度”的方案：食物选择：放弃“大补汤”，改用张叔爱吃的小米粥（熬至米油浓厚）、蒸蛋羹（加少许香油）、藕粉（用温水调至丝滑），每日6餐（7:00、10:00、13:00、16:00、19:00、22:00），每餐50-80ml；情感联结：让小芸用张叔以前给老伴盛饭的蓝花瓷碗装食物，喂饭时说：“叔，您以前给我婶子喂饭也是这样，她那时候总说‘老张家的饭最香’”；营养剂补充：两餐间加服短肽型肠内营养剂（能全素），用温水冲调后装在保温杯里（38℃左右，接近体温）。到第7天，张叔的日均进食量达到350ml，小芸说：“今早他还喝了小半碗粥，说‘有你婶子的味道’。”具体措施心理与灵性照护：“帮他说出没说的话”这是最耗时间却最有意义的部分。我们用了“生命故事疗法”：回忆箱：让小芸从张叔家里带来老物件——修电器的工具包、和老伴的结婚证书、浩浩小时候的照片。张叔摸着工具包说：“以前给邻居修电扇，总不收钱，你婶子骂我‘傻’……”说着说着，眼眶红了；心愿清单：当张叔提到“没带老伴去厦门”，我们建议：“要不您给浩浩写封信，让他替您和婶子去拍张照片？”他眼睛一亮，当天就用颤抖的手写下：“浩浩，你妈生前最想看海……”；家庭会议：浩浩抵达前1天，我们组织张叔、小芸、浩浩视频通话（浩浩因工作提前回来1天）。张叔第一句话是：“浩浩，别难过，我和你妈在那边等你……”浩浩哭着说：“爸，我早该回来的……”这场对话，解开了父子俩半年来的“互相隐瞒”。具体措施家庭支持：“照护者也需要被照护”小芸曾在给张叔擦身时说：“我昨晚给闺女辅导作业，她问‘妈妈你是不是不要我了’，我心里像被扎了一刀……”我们为她提供了：技能培训：2次一对一指导（翻身防压疮、观察疼痛信号、鼻饲管护理），并发放《临终照护手册》（图文版，重点标注“哪些情况需要叫护士”）；情绪疏导：每天晨间护理后留10分钟听她倾诉，用“正常化”技术缓解自责（“你已经做得很好了，一个人兼顾三份责任，换作别人早撑不住了”）；资源链接：联系社区社工，申请到“困难家庭临时救助金”2000元，并协调志愿者每周六上午来陪张叔2小时（让小芸能接女儿放学）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理临终患者因器官功能衰退、长期卧床，并发症风险极高。我们针对张叔的情况，重点关注以下4类并发症，做到“早发现、早干预”。压疮（风险评估：Braden评分9分，高风险）观察：每2小时检查骨突处（骶尾、髋部、脚踝）皮肤颜色、温度，注意有无发红、水泡；护理：使用气垫床（压力30mmHg），每2小时翻身（轴线翻身法），翻身时避免拖、拉、推；骨突处涂抹赛肤润（保护皮肤），大小便后及时清洁（温水+软毛巾），保持床单位干燥平整。深静脉血栓（D-二聚体2.5μg/ml，升高）观察：双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），对比差异＞2cm提示肿胀；触摸皮肤温度（单侧升高警惕血栓）；护理：每日3次被动活动下肢（踝泵运动：勾脚-伸脚，每个动作保持5秒，10次/组）；穿弹力袜（中压级，膝上型）；避免在下肢输液（减少血管损伤）。肺部感染（白细胞12×10⁹/L，中性粒细胞85%）观察：体温（≥37.5℃警惕感染）、痰液性状（变黄、变稠提示感染加重）、呼吸频率（＞24次/分可能缺氧）；护理：保持病室通风（每日2次，每次30分钟），限制探视（避免交叉感染）；指导有效咳嗽（见前文），痰液黏稠时予雾化吸入（每日2次）。恶液质（进行性消瘦）观察：每周测量体重（晨起空腹，穿相同衣物），记录24小时出入量（尿量＜400ml/日提示肾功能损伤）；01护理：除前文营养措施外，补充维生素B12（肌注，纠正贫血），必要时予甲地孕酮（增加食欲，需医生评估后使用）。02在张叔住院的14天里，我们通过严密观察，及时处理了1次轻度肺部感染（痰变黄，予头孢呋辛口服3天缓解），未发生压疮和深静脉血栓，体重仅下降0.5kg（远低于预期）。0307健康教育健康教育临终关怀的健康教育不仅是“教方法”，更是“给希望”——让患者和家属知道“即使无法治愈，我们仍能掌控生活的质量”。我们针对张叔一家的需求，分阶段开展了教育。患者教育（以张叔能接受的方式）症状管理：用图卡教他“疼痛评分尺”（0分=不疼，10分=最疼），学会“疼了就说，别忍着”；01生命意义：和他讨论“什么是‘好的死亡’”，他说：“不疼，能和浩浩说说话，别让小芸太累。”我们回应：“您的愿望，就是我们努力的方向。”03情绪表达：送他一本“心情日记”（带画的空白本），教他“不想说话时，画一画今天的感受”（张叔画了朵太阳花，旁边写“今天不疼”）；02010203家属教育（小芸和浩浩）照护技能：示范“无痛翻身法”（一手托肩，一手托臀，同时用力）、“口腔护理”（棉球蘸生理盐水，从臼齿到门牙擦拭）、“如何判断呼吸异常”（观察胸廓起伏是否对称，有无三凹征）；01心理调适：教他们“非暴力沟通”（不说“您别难过”，而是“我知道您现在很疼”），以及“允许自己悲伤”（“哭出来没关系，我们帮您看着叔”）；02临终准备：提前和浩浩讨论“是否需要安宁疗护志愿者”“是否愿意进行遗体告别”，并尊重张叔的意愿（他说“别插管子，让我干干净净走”）。03浩浩后来告诉我：“以前总觉得‘孝’是多赚钱，现在才明白，‘孝’是陪他说说话，听他讲讲过去。”0408总结总结张叔最终在住院第16天平静离世。那天清晨，他握着浩浩的手，看着手机里厦门海边的照片（浩浩连夜P图，把他和老伴的头像P在了沙滩上），说：“真好……”然后慢慢闭上了眼睛。小芸哭着说：“叔走的时候，表情像睡着了一样。”01这次护理实践让我更深切地体会到：