临床护理风险防控在皮肤科围手术期护理质量提升课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结临床护理风险防控在皮肤科围手术期护理质量提升课件01前言前言作为在皮肤科临床一线工作了12年的护理组长，我常说：“皮肤科手术看似‘小’，但风险一点都不小。”门诊手术室的无影灯下，我们处理过直径2厘米的基底细胞癌切除，也做过巴掌大的瘢痕疙瘩修复；患者里有8岁的胎记患儿，也有76岁的老年皮肤鳞癌患者。这些手术虽不像开胸开腹那样“惊心动魄”，但围手术期的护理风险却藏在细节里——切口感染可能让修复手术前功尽弃，皮瓣血运异常可能导致移植失败，老年患者的凝血功能异常可能引发术后出血，而年轻患者对瘢痕的过度焦虑甚至会影响愈合。近年来，随着皮肤外科技术的发展，手术类型从单纯切除扩展到皮瓣移植、皮肤扩张器应用等复杂操作，患者对美观和功能的要求也日益提高。2022年我们科室的手术量较5年前增长了47%，但与此同时，围手术期护理不良事件的上报率却从0.8%降至0.2%——这背后，正是我们持续推进“临床护理风险防控”的成果。今天，我想通过一个真实病例，和大家分享我们如何通过风险防控提升围手术期护理质量。02病例介绍病例介绍2023年5月，我们收治了58岁的张女士。她因“右侧面颊部皮肤肿物伴破溃3月”入院，查体见右侧面颊约3cm×4cm菜花样肿物，边界不清，基底浸润明显，病理提示“皮肤鳞状细胞癌”。主管医生制定了“肿物扩大切除+邻位皮瓣转移修复术”方案——这是皮肤科典型的中高危手术：既要保证肿瘤切缘阴性，又要通过皮瓣移植修复面部缺损，对护理的要求集中在感染防控、皮瓣血运监测、心理支持及并发症预防上。张女士是退休教师，平时注重仪表，入院时反复问：“做完手术脸会不会歪？疤能多小？”她有2型糖尿病史（空腹血糖7.2-8.5mmol/L），这增加了感染和愈合不良的风险；术前焦虑量表（GAD-7）评分12分，提示中度焦虑；另外，她习惯侧睡，可能压迫术区皮瓣。这些“小细节”都是我们重点关注的风险点。03护理评估护理评估拿到张女士的病例后，我们立即启动了“皮肤科围手术期风险评估表”，从生理、心理、社会因素三方面系统评估。术前评估：生理层面：除糖尿病史外，张女士血常规提示中性粒细胞比例稍高（78%），可能存在潜在感染；凝血功能正常（APTT32秒），但长期高血糖会影响血管内皮功能；面部皮肤肿物破溃处有少量渗液，细菌培养提示金黄色葡萄球菌（敏感于头孢呋辛）。心理层面：GAD-7评分12分，访谈中她多次提到“害怕毁容”“担心手术失败”，睡眠质量差（每晚仅睡4小时）。社会因素：独居，子女在外地工作，主要照顾者是62岁的丈夫（退休工人，对护理知识了解有限）。护理评估术中评估（通过手术护士交接记录）：手术时长2.5小时，属于中长时间手术（＞2小时感染风险增加）；出血量约30ml，术区使用可吸收线精密缝合，皮瓣供区（耳后）取皮面积2cm×3cm，皮瓣蒂部宽度约1.5cm（血运关键指标）；麻醉方式为局部浸润麻醉（患者术中清醒，偶有紧张性体动）。术后评估（术后6小时内）：生命体征：T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP135/85mmHg（基础血压120/75mmHg，提示轻度应激）；皮瓣观察：颜色淡红（正常），毛细血管反应＜2秒（正常），皮温较周围皮肤低0.5℃（需持续监测）；护理评估主诉：术区胀痛（NRS评分3分），口干（与术前禁饮有关）；血糖：术后2小时测7.9mmol/L（较术前控制理想）。切口情况：面颊部术区敷料干燥，无渗血渗液；耳后供区敷料少量渗血（约5cm×5cm）；04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断，每项都对应明确的风险点：有感染的风险——与糖尿病史、手术时间长、皮肤破溃处细菌定植有关；皮肤完整性受损——与手术切除及皮瓣移植导致的组织损伤有关；焦虑——与担心手术效果、面部外观改变及疾病预后有关；潜在并发症：皮瓣血运障碍——与皮瓣蒂部受压、高血糖导致的微循环障碍有关；知识缺乏（特定）——缺乏围手术期自我护理（如血糖管理、体位配合）的相关知识。这些诊断环环相扣：焦虑可能影响血糖控制，进而增加感染和皮瓣血运障碍风险；而知识缺乏会直接导致患者配合度下降，放大护理难度。05护理目标与措施护理目标与措施我们为张女士制定了“个体化风险防控计划”，目标是：术后72小时内无感染迹象，皮瓣存活率≥95%，焦虑评分降至7分以下，患者及家属掌握3项以上关键护理技能（如血糖监测、体位调整）。具体措施如下：感染防控：从“源头”到“全程”术前3天：指导张女士用0.05%氯己定溶液清洁面部，每日2次，重点擦拭肿物周围；破溃处予莫匹罗星软膏外敷，减少细菌载量；术中配合：与手术团队确认“手术安全核查”落实，包括皮肤消毒范围（术区外15cm）、无菌单铺巾规范，提醒医生缩短手术时间（最终控制在2.5小时，未超过3小时感染风险阈值）；术后管理：严格执行手卫生（接触患者前后均用速干手消），更换敷料时遵循“无菌-清洁-污染”顺序；监测体温（每4小时1次），观察切口有无红肿热痛（术后第2天开始用红外皮温仪对比术区与对侧温度）；指导张女士避免用手触碰术区，咳嗽时用手轻压面颊（减少切口张力）。皮瓣血运监测：“三看三测”法我们总结了“三看三测”口诀：看颜色（正常淡红，发绀提示静脉回流障碍，苍白提示动脉缺血）、看肿胀（轻度肿胀正常，严重肿胀需警惕）、看渗液（少量血清样渗液正常，血性渗液需排查出血）；测皮温（用电子体温计，正常较周围低≤1℃）、测毛细血管反应（轻压皮瓣边缘，2秒内恢复为正常）、测蒂部张力（触诊蒂部软硬度，过紧提示受压）。术后前72小时每2小时观察1次，张女士术后6小时皮温较周围低0.5℃，属正常；术后12小时发现皮瓣边缘稍苍白，立即协助调整体位（原左侧卧位改为半卧位，避免蒂部受压），30分钟后颜色恢复。焦虑干预：“认知-行为”双管齐下认知干预：用手机给张女士看同类手术的恢复案例（经患者同意的术后1月、3月对比图），解释“皮瓣初期颜色偏红是正常现象，3-6个月会逐渐接近正常皮肤”；请主管医生参与沟通，明确告知“切缘已送冰冻病理，结果阴性”，降低对肿瘤复发的担忧；行为干预：教她“4-7-8呼吸法”（吸气4秒，屏息7秒，呼气8秒）缓解紧张，术后前3晚予耳穴压豆（神门、心、皮质下）辅助睡眠；联系她的子女视频通话，子女承诺术后1周回家陪伴，张女士当晚睡眠改善至6小时。知识教育：“小卡片+示范”针对张女士和家属，我们制作了“围手术期护理要点卡”（见图1），正面是“必须记住的3件事”：①血糖空腹＜7.0mmol/L，餐后2小时＜10.0mmol/L（用红笔标注）；②睡觉保持半卧位或平卧位（图示）；③切口痒时用棉签轻拍，不能抓。背面是“出现这些情况立即找护士”：皮瓣发紫/发白、敷料渗血超过手掌大、体温＞38℃。护士现场示范“如何用血糖仪测血糖”（张女士丈夫操作2次达标），教她“用镜子观察皮瓣颜色”的方法（术后第3天她自己说：“今天皮瓣颜色比昨天红乎了，应该没事”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理皮肤科围手术期最常见的并发症是感染、皮瓣血运障碍和出血，我们针对张女士的情况重点防范：感染术后第3天，张女士主诉术区“火辣辣疼”，我们立即检查：切口周围皮肤温度37.5℃（对侧36.8℃），轻度红肿，无波动感。急查血常规：WBC10.2×10⁹/L（术前8.5），中性粒细胞82%。考虑“轻度感染”，立即采取：①加强切口换药（生理盐水+庆大霉素冲洗）；②指导患者用频谱仪照射术区（每日2次，每次20分钟，距离30cm防烫伤）；③监测血糖（空腹6.8mmol/L，餐后9.2mmol/L，控制达标）；④遵医嘱口服头孢呋辛（术前已做皮试）。3天后红肿消退，疼痛缓解，感染控制。皮瓣血运障碍术后第2晚，夜班护士发现张女士皮瓣边缘发绀，毛细血管反应3秒（正常＜2秒）。立即询问体位：“您刚才是不是侧睡了？”她不好意思地说：“习惯了，没忍住。”我们协助调整为平卧位，垫高头部15，予低流量吸氧（2L/min，改善微循环），30分钟后皮瓣颜色转淡红，反应时间2秒。后续我们给她准备了“U型枕”固定头部，夜间每2小时巡视提醒，未再发生类似情况。出血张女士耳后供区术后第1天敷料渗血约8cm×8cm（超过5cm×5cm的预警值），触诊局部有轻度肿胀。我们立即报告医生，排除活动性出血后，予加压包扎（用无菌纱布折叠成2cm×2cm块压在渗血点，胶布“井”字固定），指导患者避免剧烈转头（如突然接电话）。2小时后渗血未增加，48小时后拆除加压纱布，供区愈合良好。07健康教育健康教育出院前，我们为张女士制定了“3阶段健康教育计划”，确保护理效果延续：术后1-2周（居家关键期）STEP1STEP2STEP3STEP4伤口护理：告知“拆线前切口不能沾水”，可用无菌棉签蘸生理盐水清洁渗液；耳后供区已拆线（术后7天），但仍需避免摩擦（建议戴软质帽子）；皮瓣保护：避免阳光直射（外出戴遮阳帽），3个月内不做面部按摩（防止皮瓣受压）；血糖管理：强调“空腹血糖＞7.5mmol/L或出现多饮多尿时立即复诊”；心理支持：建议加入“皮肤肿瘤患者互助群”，分享她的恢复经历（她后来成了群里的“热心前辈”）。术后1-3个月（瘢痕增生期）指导使用硅酮凝胶（每日2次，薄涂按摩至吸收）预防瘢痕增生；告知“皮瓣可能出现暂时性麻木（神经再生需3-6个月）”，减轻焦虑；提醒“避免进食辛辣刺激食物（可能加重充血）”。长期随访建立“术后随访档案”，术后1月、3月、6月门诊复查（重点查皮瓣存活情况、肿瘤复发）；教会她“自我检查法”：每月用镜子观察术区，若出现“新的肿物、破溃或瘙痒加剧”，立即就诊。张女士出院时说：“刚开始特别慌，现在知道怎么照顾自己了，心里踏实多了。”她的GAD-7评分降至5分，达到“无焦虑”水平。08总结总结回顾张女士的护理过程，我最深的体会是：皮肤科围手术期护理质量的提升，关键在于“把风险想在前面，把措施做在细处”。从术前的血糖控制到术后的皮瓣观察，从焦虑干预到家属教育，每个环节都需要护士用“放大镜”看风险，用“绣花针”做护理。这几年，我们科室通过建立“围手术期风险评估表”“皮瓣观察流程单”“患者教育手册”等工具，将护理风险防控标准化，手术部位感染率从2.