保健院规章制度儿童保健科

目录第一篇儿童保健部规章制度儿科门诊护士工作流程 1儿科门诊医疗质量管理工作制度 1儿科门诊医疗安全管理 2儿科门诊各级医师岗位职责 3儿科危重病人护理常规 5危重病症护理常规 5昏迷护理常规 6休克护理常规 7呼吸衰竭护理常规 7惊厥护理常规 8高热护理常规 9细菌性痢疾护理常规 9重庆市**区妇幼保健院 10儿童保健部质量控制小组职责及名单 10病区工作制度 14护理抢救工作制度 16分级护理制度 17护理交接班制度 21查对制度 22给药制度 25护理查房制度 26患者健康教育制度 28护理会诊制度 29病房消毒隔离制度 30护理不良事件报告制度 31患者身份识别制度 33护理文书管理制度 34执行医嘱制度 36医嘱查对制度 37病房药品管理制度 38患者入院、出院工作制度 39安全输血制度 41管路滑脱登记报告与防范制度 44腕带使用制度 45患者身份识别制度和程序 45患者跌倒／坠床防范制度与措施 47患者跌倒／坠床报告制度和程序 48儿科各种应急预案及程序 49儿科门诊工作制度 65儿科、新生儿科工作制度 66新生儿抢救制度 67新生儿重症监护室工作制度 68危重患者抢救制度 69门诊规章制度 70门诊病历书写制度 74门诊分诊工作制度 75门诊日志登记制度 76处方管理制度 77急救物品保管制度 78交接班制度 79三级医师负责制度 79儿科病区入院流程 80儿科病区出院流程 80儿科责任护士岗位职责 81儿科责任护士工作标准 81儿科责任护士组长岗位职责 82儿科责任护士组长岗位标准 83儿科办公室护士岗位标准 84儿科总务护士岗位职责 85儿科总务护士岗位标准 86儿科助理护士岗位职责 86儿科助理护士岗位标准 87儿科住院病区入院流程 88儿科住院病区出院流程 89临床医疗抢救流程低血容量性休克急救流程 90脓毒性休克抢救流程 91心源性休克抢救流程 92过敏性休克抢救流程 93溶血危象抢救流程 94再生障碍危象抢救流程 95弥漫性血管内凝血功能障碍抢救流程 96糖尿病酮症酸中毒昏迷抢救流程 97低血糖昏迷抢救流程 98甲状腺危象抢救流程 99高血压危象抢救流程 100阵发性室上性心动过速抢救流程 101室性心动过速抢救流程 102儿童心跳骤停抢救流程 103住院患儿发生坠床的应急预案与程序 104患儿住院期间出现摔伤的应急预案与程序 105吸痰过程中负压吸引装置出现故障的应急预案及程序 106发生针刺伤时的应急预案及程序 106停电或突然停电的应急预案与程序 107吸氧过程中中心吸氧装置出现故障的应急预案与程序 108发生火灾的应急预案与程序 108医疗投诉和纠纷的应急预案及程序 110第二篇儿保制度儿童保健科工作制度 112儿童矮身材门诊工作制度 113儿童眼保健门诊工作制度 113儿童口腔保健门诊工作制度 114儿童心理门诊工作制度 114儿童康复门诊工作制度 115儿童营养门诊工作制度 115儿童早教工作制度 116儿童表、卡、册管理制度 117儿童保健科疑难问题会诊、讨轮、转诊制度 117高危儿管理工作制度 118高危儿会诊制度 118高危儿随访制度 120高危儿疑难病例讨论制度 121高危儿转诊制度 123高危儿个案管理制度 124儿童营养性疾病重点人群管理制度 125营养性疾病转介制度与流程 126儿童重点人群专案管理制度 127儿童康复训练室工作制度 129儿童运动治疗室工作制度 129儿童保健科工作职责 130儿童保健科主任职责 130儿童营养门诊工作职责 131儿童眼保健门诊工作职责 132儿童矮身材门诊工作职责 132儿童口腔保健门诊工作职责 133高危儿管理人员职责 133儿童康复门诊工作职责 134儿童物理治疗师岗位职责 135儿童康复作业治疗师岗位职责 135儿童言语治疗师岗位职责 136儿童感觉统合治疗师岗位职责 136推拿师岗位职责 1370～6岁儿童健康管理服务流程 139儿童体格生长监测流程图 140儿童营养专科操作流程 141认知心理门诊诊疗流程 142听力保健流程图 143新生儿听力筛查流程 144口腔保健工作流程 145患者转介服务流程 146孤独症谱系障碍 147婴幼儿期高危儿筛查管理程序 148第三篇新生儿科规章制度病情评估诊断管理制度 149新生儿室医院感染管理制度 152新生儿室感染监控医生职责 153新生儿室监控护士的职责 153新生儿室消毒隔离制度 154配奶流程 156新生儿传染病隔离护理措施 156预防新生儿感染的控制制度 157新生儿手卫生管理制度 158婴儿保温箱消毒隔离制度 158配奶间管理制度 159新生儿奶瓶清洗消毒制度 160新生儿奶嘴消毒隔离制度 161新生儿室配奶喂奶制度 161新生儿身份识别制度 161新生儿室腕带使用制度 162新生儿洗澡制度 163新生儿室医疗废物管理制度 163新生儿室工作制度 164新生儿拖鞋管理制度 165保洁员工作职责 166医护人员防护制度 166一次性无菌物品管理制度 167感染知识培训制度 167耐药菌的控制措施 167控制新生儿院内感染暴发的流程 168新生儿医院感染暴发报告流程 169新生儿室冰箱管理制度 169新生儿沐浴操作流程 170责任制整体护理管理制度 171第一篇儿童保健部规章制度儿科门诊护士工作流程1、在科室主任及护士长领导下进行工作。2、负责接诊、分诊病人以及开诊前的准备工作。3、熟悉掌握每位医生坐诊时间，热情接待每一位就诊患儿及家长。4、负责诊疗室、活动区的整洁、安静，维持就诊秩序。5、做好预检分诊工作，对危重患儿优先安排就诊，发现病情变化，立即配合医生处理。6、经预见为疑似传染病患儿的，应将病人分诊至诊室就诊，同时针对接诊处采取必要的消毒措施。7、预检为传染病患儿的，做好相关登记工作，将患儿转诊到具备传染病救治能力的医疗机构诊疗。儿科门诊医疗质量管理工作制度一、质量管理小组组长：杨海燕成员：牟燕、周袁园、李丹力、张晓劲、龚珊二、工作制度1、带领科室人员认真学习质量管理标准。2、带头执行检查督促科室人员，严格遵守各项操作规程，认真执行质量管理标准。3、结合本科室情况，每月定期检查质量标准执行情况，发现问题及时解决。4、按照院质量检查综合评分、划等情况，奖罚兑现到具体责任人。5、根据院质量检查评价反馈情况，拟定进一步加强质量管理措施。儿科门诊医疗安全管理一、医疗安全管理小组组长：杨海燕成员：牟燕、周袁园、李丹力、张晓劲、龚珊二、安全措施1、强化医疗安全意识，加强医患沟通。2、建立健全患者识别制度、医嘱查对制度、三查七对制度，并在工作中认真执行。3、医生开具处方应根据配伍禁忌表，确保药物的配伍安全。4、护士在注射剂医嘱时，应根据配伍禁忌，认真核查，确保药物安全注射。输液过程中科学调节输注速度，积极预防输液反应。5、严格执行特殊情况下医护人员之间的有效沟通程序，保证正确执行医嘱。6、严格执行手部卫生管理，减少院内感染。7、鼓励主动报告医疗不良事件。

儿科门诊各级医师岗位职责一、科主任职责1、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。2、制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。3、领导本科人员对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务及上级指令性工作。4、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。5、督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。6、确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对业务相关科室的技术指导工作，帮助相关医务人员提高医疗技术水平。7、参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科、转院和组织临床病例讨论。8、领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作，组织并担任临床教学。二、主任医师、副主任医师职责1、在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。2、亲自参加指导急、重、疑难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。3、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。4、定期参加门诊工作，完成会诊、出诊任务。5、运用先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。6、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。8、指导全科结合临床开展工作。三、主治医师职责1、在科主任领导和主任、副主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、预防工作。2、具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。3、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。4、参加门诊、会诊、出诊及值班工作。5、检查、修改下级医师书写的医疗文书。6、认真执行各项规章制度和技术操作常规；7、组织本组医师学习和运用先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行开展工作，做好资料积累，及时总结经验。8、担任临床工作，指导新进医生工作。四、临床住院医师职责1、在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限、负责一定数量病员的医疗工作。对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查执行情况。3、及时向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。4、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。5、认真学习、运用国内外的先进医学、科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。儿科危重病人护理常规一、危重病人基础护理常规二、昏迷患者护理常规三、休克患者护理常规四、呼吸衰竭护理常规五、惊厥护理常规六、高热护理常规七、细菌性痢疾护理常规危重病症护理常规（一）按儿科一般护理常规。（二）置婴幼儿重症监护室（PICU），保持病室安静。（三）保持静脉通畅，遵医嘱调节输液速度。（四）根据医嘱按时按量喂养，不能进食者给鼻饲。（五）每日晨晚各进行皮肤清洁护理1次。每日进行1次口腔及眼睛护理，保持口腔清洁。插鼻导管者应注意鼻腔清洁，保持导管和呼吸道通畅。每2小时翻身、拍背1次，保持被褥床单清洁、干燥，预防压疮等并发症发生。（六）观察大小便性状、次数。尿潴留者可轻按压膀胱，协助排尿。便秘者遵医嘱给缓泻剂或灌肠法。腹胀给予肛门排气。（七）密切观察病情变化，每2小时监测并记录体温、脉搏、呼吸1次，必要时测量血压。根据病情及血气分析决定氧疗方式，定期监测氧饱和度或行血气分析观察氧疗效果。注意神志、面色、瞳孔的变化。观察心跳、呼吸的节律及周围循环、尿量等情况。发出异常变化及时报告医生并行相应的急救处理。（八）痰多的患儿每2小时翻身拍背、吸痰1次。（九）做好床头交接班，交接内容包括：病情、输液、各种引流管、给氧、各项护理记录及皮肤受压情况。（十）备好各种抢救器械及急救药品。昏迷护理常规（一）按儿科重症护理常规。（二）保持室内空气流通，防止坠床。患儿烦躁时，遵医嘱给予镇静剂。（三）遵医嘱给药。（四）绝对静卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，有痰及分泌物及时吸出，遇有窒息立即行人工呼吸，并通知医生。（五）勤翻身，并保持被褥干燥、平整，防止压疮及肺部感染。可采用“支架被”减轻盖被对足部的压力，也可使用柔软通气的垫圈置于骨隆突部位，减少骨隆突处皮肤与床垫的摩擦。（六）保持口腔清洁，口腔护理每日2次。必要时用开口器、拉舌钳，但牙关紧闭者不能强行撬开上下齿。（七）保护眼睛，防止感染。眼不能闭合，应涂上眼药膏或生理盐水，保持纱布湿润。（八）定时按摩四肢并保持功能性体位。休克护理常规（一）按儿科重症护理常规。（二）患儿取平卧位或中凹位，注意保暖，暂禁食。高热行物理降温。（三）每30分钟测体温、脉搏、呼吸、血压1次，或遵医嘱。（四）静脉输液要遵医嘱严格执行，原则上先快后慢，先盐后糖，见尿补钾，输液中注意各种药物配伍禁忌。（五）应用升压药时，严格掌握输液速度，每30分钟测血压、脉搏、呼吸1次或遵医嘱。使用去甲肾上腺素升压时，防止漏出血管外引起组织坏死。（六）严密观察病情，测尿量，有异常情况及时通知医生。呼吸衰竭护理常规（一）按儿科重症护理常规。（二）注意观察呼吸频率及节律、血压、血气分析情况等，并以此作为用氧、辅助呼吸、机械通气方式选择的依据。（三）改善呼吸功能。1、保持气道通畅，置头肩高15~30度卧位，给加温湿化的氧气吸入，必要时用雾化吸入。2、协助排痰，定时翻身，轻叩拍胸背部以利排痰，有气管插管或气管切开的患儿，每2小时吸痰或遵医嘱，吸痰时注意操作动作轻柔、敏捷，以免损伤呼吸道粘膜，吸痰前后加压给氧，每次吸痰不超过15秒，以免造成突然缺氧。3、氧疗法：根据血气分析结果合理调整用氧浓度。氧分压（Pao2）保持在65mmHg~85mmHg。密切观察氧疗效果，若呼吸衰竭无纠正及时找原因并报告医生。（四）并发心力衰竭按心力衰竭护理常规。（五）并发脑水肿按脑水肿护理常规。（六）人工辅助呼吸。根据病情掌握适应症及时给予人工辅助呼吸，如气管内插管、气管切开、人工呼吸机应用，并行相应的护理。惊厥护理常规（一）按儿科重症护理常规。（二）保持室内空气流通，光线暗淡、环境安静，避免强光、噪声的刺激，一切护理操作要轻柔，常规护理要集中进行或适当减免，注意安全，防止附床。（三）惊厥发作时解开衣扣、腰带，头侧向一边，将裹以纱布的压舌板置于齿间，防咬伤舌头或口唇。牙关紧闭时切勿强行撬开。（四）保持呼吸道通畅，注意口腔清洁，有分泌物及清理除或吸出，防止分泌物吸入引起窒息。有发绀、呼吸困难时应及时给氧气吸入。（五）保持皮肤清洁，有大小便失禁者，应及时更换衣裤、被褥。（六）随时观察病情，发现惊厥时详细记录抽搐部位、时间、次数及呼吸、神志情况，并及时报告医生，协助抢救。高热、昏迷者按高热、昏迷护理常规。高热护理常规（一）按儿科一般护理常规。（二）每４小时测１次体温，体温在39度Ｃ以上者，每2小时测1次体温。（三）多饮开水，给高营养、易消化的饮食或软质饮食。（四）注意口腔清洁，生理盐水清洗口腔每日２～３次。如口唇有干裂或溃疡等，应及时处理。（五）高热可用头部冷敷、冰枕、酒精擦浴、温水擦浴或冷盐水灌肠等物理降温，发热伴寒战、四肢发冷者，应给予四肢保暖以改善周围血循环。药物或物理降温后半小时应测体温１次，以后每２～４小时测１次。（六）高热退热时可大量出汗，注意有无虚脱现象，应擦干汗液，更换衣服时应注意保温勿使患者受凉。（七）注意观察病情变化，出现惊厥或昏迷时，及时通知医生。（八）新生儿禁用药物降温，慎用物理降温，首选松包法。细菌性痢疾护理常规（一）按儿科一般护理常规。（二）按胃肠道隔离（体温计专用）。（三）患儿给予高热量、易消化的流质或半流质，病情好转遵医嘱恢复正常饮食。（四）详细观察并记录大小便次数、性质及量，入院后服药前送大便培养1次，大便标本必须采取新鲜脓血便，应在2小时内送检。（五）密切观察病情，尤其是急性期应特别注意脉搏、呼吸、体温、有无酸中毒现象，注意药物毒性反应，发现上述情况，应及时报告医生。（六）中毒性痢疾的护理：按高热、昏迷、惊厥护理常规。加强巡视，密切观察血压，每10~15分钟测量1次并做好记录，注意呼吸深浅、频率和节律的变化，注意瞳孔的大小及对光反射，发现上述情况有异常，应及时报告医生进行抢救。重庆市**区妇幼保健院儿童保健部质量控制小组职责及名单为严格执行《医疗事故处理条例》和医疗质量管理有关规定，切实加强儿童保健部医疗质量管理，提高医疗技术服务水平，确保医疗安全，经科室研究决定成立儿童保健部医疗质量控制小组，其成员及职责如下。一、儿童保健部医疗质量控制小组成员组长：杨海燕成员：牟燕、张德江、欧娅、杨朝霞、周袁园、李丹力、张晓劲、龚珊二、儿童保健部医疗质量控制小组工作制度1.医疗质量控制小组在科室主任和护士长的领导下进行工作，负责完成本科室医疗质量管理，对本科室医疗质量进行综合评估，对本科室的业务发展提出切实可行的规划。2.医疗质量控制小组会每半年组织召开会议一次，讨论和审定临床、医技中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。3.负责组织和实施本科室医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。4.组织科室内疑难病例、纠纷病案的讨论。5.对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。6.医疗质量控制小组会的全体成员要自觉加强业务知识学习，提高医疗业务水平，要熟悉和了解各种质量指标，以及具体的考核标准。7.每年年终召开科室总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。8.医疗质量控制小组会的决议、决定提交院长办公会讨论决定后生效。三、儿童保健部医疗质量控制小组工作职责1.负责本科室医疗、医技工作的质量监督和管理。2.负责制定本科室医疗、医技工作质量管理年度工作计划。3.负责制定和完善本科室医疗质量管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。4.制定科室新技术、新方法准入管理制度和规定。5.负责讨论、决定科室医疗、医技工作中的差错、过失和事故等事件的科内处理意见。6.负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对本科室全体医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。制定儿童保健部医技人员质量教育、培训的要求。并检查其落实情况。7.负责宣传贯彻科室质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对科室全体医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。8.定期组织相关人员对临床、医技部门的医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改意见。按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高。重庆市**区妇幼保健院儿童保健部2021年2月1日

儿童保健部医疗保健质量与安全管理小组成员及职责分工小组职务姓名职称职责组长杨海燕主治医师医疗质量及安全管理副组长牟燕主治医师‏协助组长管理医疗质量及安全管理工作‍‪‎‪‫‌‍‍李丹力护师张晓劲护师组员张德江主治医师负责儿童保健部院内的组织及管理，质量指标管理工作组员欧娅医师儿童保健门诊安全质量管理、诊疗规范及定期组织疑难病历讨论组员杨朝霞医师儿科门诊、急诊科医疗质量安全及核心制度和诊疗规范执行情况等工作具体职责分工1.组长：负责儿童保健部质量安全管理工作，主抓医疗安全管理。2.副组长：协助组长管理儿童保健部质量安全管理工作。主抓辖区儿童保健管理。负责儿科住院部、儿科门诊、急诊科医疗安全管理工作，主要负责核心制度和诊疗规范执行情况检查与分析改进，定期组织开展疑难病例讨论。负责辖区及院内儿童保健工作的组织及管理，主抓保健质量指标管理，定期分析保健质量存在的问题。病区工作制度一、在科主任的领导下，病区管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。二、认真履行知情告知义务，在患者入院、检查、治疗、护理、用药、病情变化、费用、出院等各个环节必须进行知情告知，儿科加强母乳喂养相关规定的告知，充分取得患者及家属理解与配合。三、严格执行探视陪伴管理制度，加强对探视、陪伴人员的管理，做到陪伴不陪护。四、认真做好健康宣教和指导（儿科还应做好母乳喂养宣教），患者了解病情，知晓治疗方案，掌握康复措施。五、加强患者安全教育和管理，根据病情需要提供安全设施设备，防止意外伤害发生（烫伤、跌倒、坠床、自杀、走失等）。六、严格执行查对制度，使用两种及以上患者识别身份的方法，如“腕带”、“倒问患者姓名”、“住院病历信息”等，纳入工作程序，作为患者操作前、用药前、输血前、交接时、转科交接时等一切诊疗活动中的辨识患者身份的必须操作流程，防止差错事故发生。七、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。八、统一病房设置，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。九、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装，上班时间衣帽整洁，头发不过肩，不穿高跟鞋或响底鞋，不戴耳环首饰，不浓妆艳抹。工作时间不谈论与工作无关的话题，手机关闭或处于震动状态，为患者治疗时不得接听电话。治疗室、护士站不得存放私人物品。十、加强病历的管理，患者及家属未经许可不得私自翻阅病历和有关医护记录，病历使用后及时归位，不得丢失。患者需要病历复印，必须由病房工作人员持病历陪同患者一起到医院指定点复印。十一、患者住院期间应遵守医院及科室的规章制度，病区内不准吸烟，未经许可不得随意外出，特殊情况需要外出，必须经医生同意，告知风险及注意事项，患者签字认可，并按时返院。如患者自行外出，24小时未返院按自动出院处理，外出发生意外者，后果自负。十二、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。十三、听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。十四、病房内不接待非住院患者。值班护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。十五、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。十六、保持病房清洁卫生，每日至少清扫两次，每周大清扫一次，24小时保洁，注意通风、空气消毒。病房卫生间清洁、无味。患者出院后严格进行终末处理。十七、护士长每月召开护士例会一次，听取护士意见，动态掌握护理工作状况，持续改进护理工作。并及时将护理部对护理工作的要求及检查科室质量的情况向全科护士传达，提出改进措施，有记录。护理抢救工作制度一、定期对护理人员进行急救知识培训、演练、考试考核，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。二、抢救时护士长负责本病室护士统一调动和指挥，做到分工明确，密切配合，听从指挥，坚守岗位。三、每日核对抢救物品，严格交接，做到帐物相符。各种急救药品、物品及设备应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。四、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。五、严格按照《护士条例》规定，护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。六、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。医师下达口头医嘱应有2遍以上，必须清晰地说出药物名称、剂量（不要用容量单位表示）、用药途径，现场必须有第2个人确定听到了同样的口头医嘱，执行护士再清楚的复述一遍，得到医师确认，并两人核对无误后护士才能执行，保留使用后的输液瓶、安瓿、血袋以备事后查对，抢救结束医生即刻据实补记医嘱。及时做好护理记录，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。七、抢救结束后及时清理各种物品、登记、补充。护士长每周检查一次，有记录。八、危重患者根据病情，遵医嘱设特护小组，专人守护，做好抢救患者的各种管道护理、基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床栏并采取保护性措施，确保患者安全。预防和减少并发症的发生，给予心理护理及相关健康知识宣教。九、做好危重病例抢救讨论，找出存在或潜在的问题，提出持续改进措施。分级护理制度一、护理分级：是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。二、护理级别：依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。三、分级方法：（一）患者人院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。（二）根据患者Barthel指数总分确定自理能力的等级。（三）依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。（四）临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。四、分级依据及护理要求（一）特级护理1.适用对象（符合以下情况之一，可确定为特级护理）：（1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；（2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；（3）各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。2.护理要求：（1）严密观察患者的病情变化，监测生命体征，提供优质护理服务；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，并指导患者正确用药；（3）根据医嘱，准确测量出入量；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等，实施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班。（二）一级护理1.适用对象（符合以下情况之一，可确定为一级护理）：（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；（3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（4）自理能力重度依赖的患者。2.护理要求：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化，提供优质护理服务；（2）根据患者病情，监测生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，并指导患者正确用药；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等，实施安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。（三）二级护理1.适用对象（符合以下情况之一，可确定为二级护理：）：（1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；（2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；（3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。2.护理要求：（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化，提供优质护理服务；（2）根据患者病情，监测生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；并指导患者正确用药；（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施，指导并督促患者做到“六洁”；（5）提供护理相关的健康指导。（四）三级护理1.适用对象病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。2.护理要求：（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化，提供优质护理服务；（2）根据患者病情，监测生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施，并指导患者正确用药；（4）提供护理相关的健康指导。五、实施要求（一）临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的诊疗计划，为患者提供护理服务；（二）应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士。护理交接班制度1．医护人员交接班时必须衣帽整齐，按时交接班，严禁迟到、早退、脱岗。在岗时间必须履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。2．交接班工作要按时进行，接班者应提前5-10分钟到病区，阅读交班报告、护理记录等，在接班者未接班之前，交班者不得离开工作岗位。每天早晨集体交接班一次，由科主任或护士长布置当日工作或应注意的重点问题。晨会交班时间不应过长。3．值班者必须在交班前完成本班各项工作，防止遗忘治疗。写好交班报告及各项文件记录单，处理好用过的物品，遇有特殊情况必须详细交班。本班应完成的工作不交下一班去完成，并为下一班工作做充分准备，特别是白班护士要为夜班护士做好准备工作，如药品、特殊检查与术前准备等，以便夜班能顺利地工作。4．交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作落实情况。5．每班交接班时应严肃认真，必须做到三清（交接班记录要写清、口头交待要说清、病人床头要看清）。6．交班报告（护理记录）应书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。7．交接工作未结束之前，交班者不得离开工作岗位。接班时发现问题，应由交班者负责，交接不清者接班者负责。8．健全物品交接登记制度。建立被服及贵重仪器设备交接登记本。对规定交接的剧毒、贵重药品及贵重仪器等物品应当面交清，并签名。9．交接班内容（1）交清患者总数，包括出入院、转入、转出、分娩、手术、死亡、病危、陪护人员。交清新入院、危重患者，抢救患者，手术前后患者或有特殊检查处置、病情变化及思想情绪波动的患者。（2）交接清医嘱执行情况，重症护理记录，各种特殊检查标本的采集，以及处置完成的情况。对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。（3）床旁详细交接患者病情，共同查看昏迷、卧床等危重患者有无压疮，以及特护、一级护理患者的基础护理完成情况，各种导管固定和引流情况。（4）交接清毒、麻、限、剧药品及抢救物品、仪器设备等的数量，交接班均应签全名。（5）交接班者，共同巡视检查病房，做好床旁交接工作，是否达到清洁、整齐、安静的要求，以及各项制度的落实情况。

查对制度一、处理医嘱、输液单等时，应严格核实患者身份，必须经两人核对无误方可执行。医嘱要班班查对，每天总查对。每周大查对一次，护士长参加并签名。每次查对后进行登记，参与查对者签名。二、执行医嘱及各项处置时要做到“三查”、“八对”、“一注意”。1．三查：摆药后查对；服药、注射处置前查对；服药、注射处置后查对。2．八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、失效期。3．一注意：注意用药后反应。三、一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师下达口头医嘱应有2遍以上，必须准确清晰，现场应有第2个人确定听到了同样的口头医嘱，执行护士再清楚的复述一遍，得到医师确认，并两人核对无误后护士才能执行。四、使用药品前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求者不得使用。五、给药前注意询问有无过敏史和使用史，静脉给多种药物时注意配伍禁忌。六、抽取各种血标本在注入容器前，应再次查对标签上的各项内容，确保无误。七、使用毒、麻、限、剧药物时必须经两人核对，用后保留安瓿、凭麻醉处方及空安瓿领药（处方上必须有患者身份证号和药物批号）。八、发药或注射时，如患者提出疑问，应立即停止使用，核查清楚后再执行。九、用药过程中，患者若有不适感，应立即停止使用，再行查对，并及时向医生报告。十、输血：取血时应和血库发血者共同查对。1.六查：献血者血型、血液成分、献血者条形码、血的有效期、血的质量及输血装置是否完好。2.八对：姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。3.九不用：①标签有破损的血液不用；②标签字迹不清的血液不用；③血袋有破损的血液不用；④有明显凝血的血液不用；⑤血液呈乳糜或暗灰色的血液不用；⑥血浆层有大量气泡、絮状物或大颗粒的血液不用；⑦红细胞层呈紫红色的血液不用；⑧过期血或有疑问的血液不用；⑨血浆层与红细胞层分界不清或交界面有溶血的血液不用。4.在双方确定无误后方可取回，输血前由两人按上述项目复查一遍。输血中密切观察，输血后袋内余血保留3—5ml以备查对。输血完毕24小时内将空血袋保留，以备必要时查对。将已粘贴有血袋条形码的输血记录单和输血查对单一并放入病历保存。5.输血以“先慢后快，密切观察”为原则，输血前15分钟，以1－3ml/分钟为宜，无输血不良反应后适当加快速度。责任护士每15分钟巡视并观察患者，询问患者主诉，如出现寒战、高热、腰痛等输血不良反应症状时应立即停止输血，并报告医生，同时为患者吸氧、保暖、监测生命体征，备好急救车等物品，遵医嘱给药实施抢救，血液、血袋（保持无菌状态）及输血器送有关科室检查或封存，及时做好相关护理记录，同时协助医师向相关部门上报《患者输血不良反应回报单》。十一、“危急值”报告与接收均遵循“谁报告、谁记录”原则，科室建立《危急值报告登记本》，护士接口头（电话）通知患者“危急值”或其他重要检验（包括医技科室其他检查）结果时，仔细认真听取，准确记录患者姓名、床号、住院号、检验（检查）项目及结果内容，医技科室报告人姓名、报告时间（具体到分），并复述一遍，必须双方核实报告信息和结果准确无误，接电话者也主动向对方报告自己姓名，及时将结果报告医生，并记录报告医生时间和医生签名。给药制度一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应核实清楚后方可给药，不得盲目执行。二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍和告知。三、严格执行“三查八对”制度。1.三查：摆药后查；服药、注射处置前查；服药、注射处置后查。2.八对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、失效期。四、做治疗前，护士必须洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。五、给药前严格患者身份识别，询问患者有无药物过敏史（需要时作过敏试验）及使用史，并向患者解释以取得配合。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，遵医嘱处理，做好护理记录，配合医生填写药物不良反应报告表上报药械科，严重不良反应在24小时上报、一般不良反应在3天内上报，家属有异议时做好药物及输液器具的封存。六、用药时要严格检查药物有效期及有无变质，不得将过期、变质、有疑问药物用于临床。七、静脉输液应当双人核对，将输液标签整齐地贴在输液袋（瓶）上，不得将原始标签覆盖，仔细检查输液袋（瓶）有无裂纹，瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀、变色、异物等；同时进行挤压试验，观察输液袋有无渗漏现象，尤其是加药处；多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。八、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，并掌握临床用药过程中特别注意的事项，如特殊滴速、避光滴注、特殊用药监护等。药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。九、发药或注射前，如患者提出疑问，应立即停止使用，核查清楚后再执行。用药过程中，患者若有不适感，应立即停止使用，再行查对，并及时报告医生。如发现给药错误，应积极采取补救措施，报告医生、护士长及科主任，并向患者做好解释安抚工作。十、治疗后所用的各种物品进行初步清理，一次性用品按要求毁形及分类放置，统一交医院指定的有资质的回收机构处理。护理查房制度一、护理业务查房1.科室业务查房：每月组织一次。针对本科室典型疑难病例组织查房，提出重点需要解决的问题，总结护理临床经验。由护士长、责任组长或护理骨干主持，并做好记录。2.护理部业务查房：每季度由护理部组织一次，提前选择好典型疑难危重病例，由科室做好准备，全院护士参加，由护士长主持，可提问、答疑，结合病例介绍新知识、新方法、新技术。二、护理行政查房1.护士长行政查房每周一次，重点了解本科室护理工作运行状况，护士履行职责及规章制度执行情况、科室安全、设施设备、急救物品、药品是否处于完好备用状态等，做到排查隐患、及时整改，有措施、有改进，有记录。三、护士长夜查房1.护士长，原则上每周轮流不定期夜查房一次，护理部主任随机抽查。2.查房时间在夜间10：30以后，夜查房护士长行使对夜间全院护理工作的组织领导权，督促检查和指导夜间的护理工作，解决和处理夜间护理工作的疑难复杂问题。3.重点巡查夜间护理人员岗位责任制落实情况。4.向护理部提交值班记录，并做口头汇报。四、科室临床护理查房1.每天晨会大交班结束后（8:00-9:00）和下午下班前（16:30-17:30分），护士长或专业组长组织护士对全科患者进行床旁查房，掌握本科患者情况，对急危重症、特殊疑难患者重点查房。2责任护士早晨随同主管医生对所负责分管的患者进行查房，协助医生诊疗，对医生下达的医嘱及时处理，及时掌握分管患者的病情、治疗、护理等，并做好健康教育及康复指导。3.主管护士每日早晨接班后、中午下班前、下午接班后、下午下班前必须对所负责分管的患者进行床旁查房（巡查），患者病情变化及时通知医生，并加大查房（巡查）的频次。4.夜班护士加强夜间患者的安全管理，交、接班时必须与下一班护士对本病区所有患者进行床旁交接和查房，重点患者重点交接、重点查房。患者健康教育制度一、健康教育方式1.个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。并做好健康教育指导记录。2.文字宣传：以宣传栏、健康教育处方、图画等形式进行。在病房、门诊走廊等位置悬挂健康教育宣传栏、宣传图画；根据患者情况针对性发放健康教育处方；以图画、文字等形式介绍就诊流程及院内布局，有明确的指示标识。二、健康教育内容（一）入院教育：1.知道自己病区“入院告知书”内容。2.知道自己主管医生和责任护士。3.熟悉病区环境、床头呼叫器、空调、微波炉等的使用。4.了解医院和科室规章制度、病区管理制度、查房时间、治疗时间、护理级别、探视时间、订餐吃饭时间等，住院期间不得擅自离院，未经主管医生允许不得擅自使用自购药品。5.掌握标本留取、常规检查要点。6.掌握用药常识。（二）住院教育：1.常规住院教育：（1）参加科室组织健康知识讲座。（2）诊疗活动的一般常识，学会反应病情、掌握治疗检查的配合要点。（3）了解疾病的一般常识。（4）心理卫生教育。（6）介绍住院费用的查询。2.特殊检查治疗前的教育：（1）告知检查治疗的目的。（2）告知患者饮食。（3）检查时有哪些不适，需要掌握配合的要点。（三）出院教育：1.出院后如何用药、休息、活动、营养等。2.学会自我保健和自我照顾。3.按时复查。复查时间、地点。4.相关手续及证件办理流程（如：出院手续办理流程）（四）门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节中均应有相应的卫生知识教育。1.就诊等候流程、检查地点指示。2.门诊检查注意事项。护理会诊制度1．对于本专科急危重患者不能解决的护理问题，需要其他科或多科进行护理会诊的患者，请先向护理部提出申请。2．填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理部会诊需要解决的问题等。护理会诊单按照要求填好后，经护士长签字，打电话通知护理部。3．护理部干事负责会诊的组织协调工作，即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。4．会诊地点设在申请科室。5．护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。6．参加护理会诊的人员由专科护师或由护士长选派的护师职称以上人员负责。7．申请科室负责整理、归纳会诊意见，并按照会诊意见组织实施。所填护理会诊单由护理部归档。病房消毒隔离制度1．医护人员上班时衣帽整洁，严禁着工作服上街外出、到食堂等。2．各种诊疗护理处置前后要洗手。无菌操作时，要严格执行无菌操作规范。3．病室每天通风换气，地面每日用湿拖拖地二次，每月大扫除一次，每周空气消毒一次，每月空气细菌培养和监测1次。4．医务人员及病人换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消毒；更换的脏被服，放于指定地点，禁止随意堆放在地上及在病房内清点。5．晨间护理湿式扫床一刷一套，床旁桌做到一桌一巾擦拭。6．严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程。7．常规器械消毒灭菌合格率100％，无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带，灭菌有效期。8．输血、输液及各种注射必须使用一次性物品，一人一针一管一带，换药一人一份一用一消毒，体温表使用前后分开浸泡消毒处理。9．治疗室、分清洁区和非清洁区，无菌物品与污染物品分开放置，使用后的一次性物品，必须就地毁形，统一处理。严格区分医用垃圾和生活垃圾分开放置。10．碘伏消毒液瓶应加盖注明开瓶及到期时间，所有无菌溶液使用时注明开瓶时间及用法。11．冰箱每周消毒保养1次，物品放置有序，无过期物品。12．如遇厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用的器械、被服、房间进行严格终末处理，敷料进行焚烧。便器每次用后消毒，消毒液应保持有效浓度并有标牌。13．凡出院、转院、死亡病人床单元应进行终末处理。护理不良事件报告制度一、在护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。二、护理不良事件报告制度鼓励非处罚性、主动报告的原则。各护理单元建立不良事件登记本，据实登记。三、落实好护理安全工作的检查，做到全面检查与重点检查相结合、定期检查和日常防范相结合，各护理单元有防范处理不良事件的预案，预防其发生。四、发生不良事件后，及时评估发生不良事件的影响，积极采取有效的补救措施，并将患者的伤害程度降到最低，尽量减少或消除不良后果。当已造成不良影响时，应积极做好有关善后工作。五、与不良事件发生有关的记录、标本、化验结果及相关的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、损害和销毁。六、发生不良事件后的报告时间：当事人立即报告主管医师或值班医师、病房护士长、科主任或直接报告护理部。一般不良事件要求24小时内书面上报“医疗不良事件报告表”，事件重大、情况紧急者应在处理的同时口头上报告相关上级部门，医务科、护理部、投诉办公室接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节并制定改进措施。七、护士长负责组织科内讨论，分析护理制度、工作流程、层级管理、护士能力等是否存在问题，对易发护理错误的工作流程应重新进行评估、审视，提出改进措施和方案，并且跟踪改进措施落实效果，对可预防的不良事件最大限度地避免类似事件的发生。对问题严重的护理不良事件，护理质量管理委员会进行讨论，提出意见，并提交医院办公会认定。八、针对科室报告的不良事件，每季度召开护理质量管理委员会、护理质量讲评会分析原因，跟踪处理及改进意见的落实情况，并纳入科室质量考核和护士长考评内容。九、发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，按情节严重程度给予处理。护理不良事件报告流程发生护理不良事件→报告医生→及时补救，伤害降到最低程度→报告护士长、科主任或直接报告护理部→不良事件严重立即口头上报告医务科、护理部、投诉办→轻微不良事件24小时内书面上报护理部→调查分析事件发生原因→制定改进措施→如隐瞒不报将严肃处理。患者身份识别制度为进一步提高医务人员在诊疗服务工作中对患者身份识别的准确性，杜绝医疗过程中患者错误事件的发生，严格执行查对制度，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障患者安全。一、凡门诊、急诊、住院患者在进行标本采集、给药、输液、输血、手术、转科等实施各种诊疗服务过程时，必须严格执行查对制度，确保医疗服务对象的身份准确无误。（一）常用患者身份识别方法1.严格执行查对制度（如核对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号等不少于2种以上的身份识别项目）。2.患者腕带识别。3.倒问患者姓名识别。4.患者家属及陪护亲友识别。5.身份证识别。（二）具体要求1.提供正确统一的患者身份标识：即从患者住院和接受治疗开始，患者标识的使用将涵盖医院各部门。2.使用可靠的标识产品，确保患者标识不会被调换和丢失，减少错误标识患者的可能性，规避医疗风险。3.对住院患者实施统一的标识管理：即建立“腕带”使用制度，在诊疗护理活动中将使用“腕带”作为各项诊疗操作前识别患者身份的一种必须手段。（如在患者入院时病房两位护士核对患者身份准确后即刻为患者佩戴手腕标识带，记录患者姓名、年龄、病区、床号、住院号，并向患者交待使用腕带标识的重要性，告知患者住院期间不得擅自取下，避免发生差错）。4.“倒问患者姓名”（您叫什么名字？），由患者说出自己的姓名，与腕带、治疗单信息进行认真核对，不得直接称呼患者姓名而获得患者应答，如患者无法回答必须有家属代为回答确认。不得使用患者房间号、床号来确认患者身份。5.核对患者身份必须准确无误后才能实施诊疗护理活动，如患者身份有错误或有疑问时，医护人员不得进行任何操作治疗，应查明原因，核实清楚。6.在实施有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，让患者或其家属陈述患者姓名，作为最后确认患者的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。7.严格执行关键科室间（急诊、病房、产房、手术麻醉科、新生儿科等）的患者转接制度，在科室内患者交接、科室间患者转接流程中，必须有对患者身份准确性的识别措施和交接记录。护理文书管理制度一、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、规范。正确使用医学术语，记录时间采用24小时制。二、护理文书要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，用原色笔双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。三、护士应填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录、手术交接记录单等。四、护理文书应由相应的合法注册护士书写，主要内容必须与医生病历记录相吻合，进修、实习护士书写的护理文书应当由本科室的注册护士审阅并签名。五、因抢救危急重患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，记录抢救时间应具体到分钟。患者死亡后应于6小时内在护理记录单上完成死亡小结。六、护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出，必要时向科主任、护士长或者医务科、护理部报告。七、病历书写保证病历真实准确，按要求完成所有签名。八、加强病历的管理，患者及陪伴不得随便进出医生、护士办公室翻阅病历。医生、护士使用病历后应及时放回病历柜，白天由办公护士负责病历的管理，原则上做到班班交接，对出院病历办公护士要严格与医生交接，并做好登记及签名，夜间由值班护士负责病历的管理，护士离开护士站时病历柜及时上锁，避免丢失。

执行医嘱制度1．医嘱必须由在本院拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行，医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上，为避免错误，护士不得代录医嘱。2.执行医嘱的人员，必须是本院具备注册护士资格的人员，其它人员不得执行医嘱。3.医生在计算机上下达医嘱后，护士应查对医嘱内容的正确性及开始的执行时间，严格执行医嘱，不得擅自更改。对临时医嘱必须在规定的时间15分钟内执行。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。必要时护士有权向上级医师及护士长报告，不得盲目执行。因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。4.办公护士负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行，责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。5.在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故的发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。6.一般情况下，护士不行执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。7.凡需下一班执行的临时医嘱，应向有关人员交待清楚，做好标本容器、特殊检查要求（如禁食、术前用药等）各项准备，并在交班报告中详细交班。8.病人转科、出院或死亡后，应及时停止以前医嘱，重新执行术后或转科后医嘱。9.护士每班应查对医嘱，接班后应检查上一班医嘱是否处理完善，值班期间应随时进入工作站查看有无新开医嘱。对所有的医嘱每周总核对一次，护士长必须参加，发现错误应立即更正。护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。10.无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应当做好记录并及时向经治医师报告。11.根据医嘱和各项处置内容的收费标准进行累计收费。随时核对住院病人医疗费用，及时进行补充收费。医嘱查对制度处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清楚后方可执行。各班医嘱均由当班护士两名进行查对。1.医嘱每日总查对，护士长每周参与大查对医嘱1次。2.非紧急抢救情况下，不接受口头医嘱。3.紧急抢救时医师下达口头医嘱，执行者需复诵一遍，待医师确认无误，由二人核对后方可执行，并保留用过的空安瓿。两人核对后，方可弃去。4.抢救时执行的口头医嘱须在6小时内补记，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。5.注射、输液、服药查对制度6.三查八对制度三查：操作前查、操作中查、操作后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。7.检查药品有无沉淀、混浊、变质、瓶口有无松动、裂痕，注射器包装有无破损，有上述情况不得使用。8.各类无菌物品及药品均须检查批号、生产曰期及有效期。9.药品须经二人核对后方可使用。10.易致过敏药物使用时须询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。11.给药时如患者提出疑问应及时查清，必要时请示主管医师确认无误后方可执行。12.观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中记载。病房药品管理制度一、病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其它人员不得私自取用。二、病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。三、每日清点并记录，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。四、药房对病房内存放的药品要定期检查，并核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象。五、抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，有定位图示，标签清楚，每日检查，保证随时急用。六、特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。七、需要冷藏的药品（如：冰干血浆、白蛋白、胰岛素等）要放在冰箱内，以免影响药效。八、患者专用的药物，停药后及时退药。九、病房毒麻药管理要求：1.病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。2.设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名。3.医生开医嘱及专用处方（淡红处方）后，方可给该患者使用，使用后保留空安瓿。4.建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士正楷签名。5.如遇必要时医嘱且当患者需要使用时，仍需有医生所开的医嘱、专用处方，并保留空安瓿。十、高危药品的存放有规范，在病区不得混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，有醒目的标志，并有使用剂量的限制。十一、对夜间、节假日的临时紧急用药应能及时从药房获得。患者入院、出院工作制度一、入院（一）在患者入院之前准备好床单位。（二）热情接待患者并向其介绍自己和其他医务人员及同病室的病友。（三）陪同患者至指定的床位并确保其舒适。（四）解释并告之住院规则/须知及病房有关制度（病室环境、住院安全、作息时间、膳食制度等）。（五）完成护理评估。（六）根据患者的需要制订护理计划。二、出院（一）接到患者出院医嘱后，核对所有录入医嘱记帐明细无误后，通知住院处结帐。（二）患者出院前，由责任护士及主管医师将出院小结交予患者，并认真向患者及其亲属告知出院后注意事项。包括：目前的病情；药物的剂量、作用、副作用；饮食；活动；复诊时间；预约等。（三）准确告知患者和家属办理出院手续的方法。（四）主动征求对医疗、护理等各方面的意见及建议。（五）清点患者床单位公用物品：包括被服类，家具等。（六）收到患者出院证明条后，方可允许患者离院；嘱患者带齐个人用物，将患者送出病房。（七）出院后，床单位进行终末消毒，更换床上用品。三、转院转科（一）接到患者转院、转科医嘱后，及时与相关单位沟通。（二）患者转院转科前，由责任护士及主管医师向患者或亲属告知相关注意事项，如目前的病情，途中可能遇到情况等。（三）转科时病历应随同转科交接：转院时应将医师的病历摘要及其它必要资料备妥随同转院，保障医疗信息资料连续性。（四）转院、转科途中可能遇到情况的处理有预案和具体准备措施。（五）转科时填写好交接清单，交接时经现场核对后签字确认。安全输血制度根据卫生部《临床输血技术规范》的要求，特制定安全输血制度（包括抽血交叉配血查对制度，取血查对制度，输血查对制度）。一、抽血交叉配血查对制度1.认真核对交叉配血单，患者血型化验单，患者病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号。2.抽血时要有2名护士（只有一名护士值班时，应由值班医生协助）核对无误后执行。3.抽血（交叉）后在试管标签上注明科室、管上相对应的条形码粘贴于输血记录单上。4.血液标本按要求抽足血量，不能从正在输液肢体的静脉中抽取。5.抽血时若对化验单与患者身份有疑问，应与主管医生、当值高年资护士重新核对，不能在错误化验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。二、取血查对制度取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、血袋号、血型、输血数量、血液有效期以及保存血的外观，必须准确无误，血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。三、输血查对制度1.输血前信息查对：须由2名医护人员共同核对患者床号、姓名、住院号、血型、血液成分、血量；核对交叉配血单上供血者的姓名（条形码）、编号、血型、血液成分、血量、与患者的交叉相容实验结果；核对血袋上标签的姓名、血袋号、条形码、血型、血液成分、血量、有效期、与输血记录单是否相符。以上信息均相符的进行下一步检查。2.输血前用物查对：检查血袋的采血日期、有效期、血袋有无外渗、血液外观质量，确认无溶血、凝血块、无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内，血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。严格执行“九不用”：①标签有破损的血液不用；②标签字迹不清的血液不用；③血袋有破损的血液不用；④有明显凝血的血液不用；⑤血液呈乳糜或暗灰色的血液不用；⑥血浆层有大量气泡、絮状物或大颗粒的血液不用；⑦红细胞层呈紫红色的血液不用；⑧过期血或有疑问的血液不用；⑨血浆层与红细胞层分界不清或交界面有溶血的血液不用。3.输血时，由医护人员（携带病历及交叉配血单）共同对患者进行床旁核对床号，询问姓名，核对腕带，查看床头卡，询问血型，以再次确认受血者信息无误。4.输血前、后用生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血液输尽后，用生理盐水冲洗输血管道，再继续输注下一袋血液，输血时密切巡视观察有无输血反应。5、输血以“先慢后快，密切观察”为原则，输血前15分钟，以1－3ml/分钟为宜，无输血不良反应后适当加快速度。输血过程中，护士每15分钟巡视并观察患者，询问患者主诉，如出现寒战、高热、腰痛等输血不良反应症状时，应立即停止输血，报告医生，同时为患者吸氧、保暖、监测生命体征，备好急救车等物品，遵医嘱给药实施抢救。血液、血袋（保持无菌状态）及输血器送有关科室检查或封存，及时做好相关护理记录，同时协助医师向相关部门上报《患者输血不良反应回报单》。6.完成输血操作后再次进行核对医嘱、床号、姓名、住院号、血型、血液成分、血量、交叉相容实验结果、输血记录单、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，有效期，确认无误后双签名。输血后袋内余血保留3—5ml以备查对。输血完毕在24小时内将空血袋送回血库，以备必要时查对。将已粘贴有血袋条形码的输血记录单和输血查对单一并放入病历保存。7.患者需要紧急用血时，护士严格遵照医嘱，认真执行查对制度。在10分钟内需要输血的患者，输0型红细胞。如患者需要输注未经过交叉配血的0型浓缩的红细胞时，应有患者的负责医师签字认可，如发现配血不合，应立即通知医师停止输血。不能根据患者和亲友告知的血型输同型血。在20分钟内需要输血的患者，只做ABO、RhD血型鉴定，之后输注同型红细胞。可以等待30分钟或以上的患者，可以进行常规的ABO血型鉴定和交叉配血再输血。

管路滑脱登记报告与防范制度一、医务人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在管路滑脱危险因素。二、如患者存在烦躁、意识不清、昏迷、汗多造成管路固定不牢等危险因素时，要及时制定防范计划与措施，并做好交接班。三、对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防管路滑脱的重要意义。四、加强巡视，做好管路的护理，随时了解患者情况并记好护理记录，对存在管路滑脱危险因素的患者，根据情况安排家属陪伴。五、护士要熟练掌握管路脱落的紧急处理预案，当发生患者管路滑脱时，要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。六、当发生深静脉置管、气管插管、尿管脱落时，立即处理、报告、登记，在24小时内将发生经过、患者状况及后果以书面形式报护理部。七、护士长要组织科室护理人员认真讨论，提高认识，不断改进工作。八、发生管路滑脱的科室或个人，应上报“医疗不良事件报告表”。如有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。九、护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。

腕带使用制度一、在诊疗活动中，腕带是各项诊疗操作前辨别患者身份的一种重要手段。二、医生和护士在给患者进行各项操作前必须核对并确认患者身份。三、患者入院时，病房两位护士共同核对患者身份和腕带信息，核对无误后，将记录有患者姓名、年龄、病区、床号、住院号信息的腕带佩戴于患者手腕上，松紧以垫2指为宜，同时向患者交待使用腕带标识的重要性，告知患者住院期间不得擅自取下，避免发生差错。四、佩戴前评估患者局部皮肤，观察手部血循环，根据患者生活习惯，选择佩戴肢体，手术患者一般建议佩戴在右手，方便查对。患者出院时去除腕带。五、如患者在住院期间腕带擅自取下或不慎丢失，实行“首发负责制”，医护人员一旦发现，应核对准确后及时正确为患者进行补戴。六、给药或操作前必须核对腕带相关信息。如信息有误或提示为错误患者，医护人员不得进行任何操作治疗，报告主管医生及科室护士长，同时查明原因，核实清楚。患者身份识别制度和程序为进一步提高医务人员在诊疗服务工作中对患者身份识别的准确性，杜绝医疗过程中患者错误事件的发生，严格执行查对制度，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障患者安全。一、凡门诊、急诊、住院患者在进行标本采集、给药、输液、输血、手术、转科等实施各种诊疗服务过程时，必须严格执行查对制度，确保医疗服务对象的身份准确无误。（一）常用患者身份识别方法1.严格执行查对制度（如核对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号等不少于2种以上的身份识别项目）。2.患者腕带识别。3.倒问患者姓名识别。4.患者家属及陪护亲友识别。5.身份证识别。（二）具体要求1.提供正确统一的患者身份标识：即从患者住院和接受治疗开始，患者标识的使用将涵盖医院各部门。2.使用可靠的标识产品，确保患者标识不会被调换和丢失，减少错误标识患者的可能性，规避医疗风险。3.对住院患者实施统一的标识管理：即建立“腕带”使用制度，在诊疗护理活动中将使用“腕带”作为各项诊疗操作前识别患者身份的一种必须手段。（如在患者入院时病房两位护士核对患者身份准确后即刻为患者佩戴手腕标识带，记录患者姓名、年龄、病区、床号、住院号，并向患者交待使用腕带标识的重要性，告知患者住院期间不得擅自取下，避免发生差错）。4.“倒问患者姓名”（您叫什么名字？），由患者说出自己的姓名，与腕带、治疗单信息进行认真核对，不得直接称呼患者姓名而获得患者应答，如患者无法回答必须有家属代为回答确认。不得使用患者房间号、床号来确认患者身份。5.核对患者身份必须准确无误后才能实施诊疗护理活动，如患者身份有错误或有疑问时，医护人员不得进行任何操作治疗，应查明原因，核实清楚。6.在实施有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，让患者或其家属陈述患者姓名，作为最后确认患者的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。二、患者身份识别的程序住院患者：患者入院时→佩戴腕带→两位护士核对患者身份→在实施各种诊疗活动开始前（至少使用2种以上的身份核实）→倒问患者姓名→核查腕带标识→核对治疗单信息→确认准确无误后才能实施各种操作。门诊患者：患者就诊时使用实名字挂号→在实施各种诊疗活动前（至少使用2种以上的身份核实）→倒问患者姓名、年龄、性别→核对医生开具的各种检查、检验、治疗单信息→确认准确无误后才能实施各种操作。患者跌倒／坠床防范制度与措施一、加强护理人员安全意识的教育和培养，增强对高危患者的识别及预防能力。二、建立患者发生跌倒／坠床应急预案及流程。三、护士长每季度定期检查安全实施设备使用情况，及时排查安全隐患，持续保证设施设备性能完好，处于功能备用状态。四、护理部每月对病区安全督导检查一次，及时了解和掌握安全管理运行情况，加强与相关部门之间的沟通和联系，如有问题及时协调解决，确保患者安全。五、严格入院评估，对有跌倒／坠床高危因素的患者，责任护士充分评估患者的病情及自理能力，将评分≥3分患者列入重点监护对象，填写“住院患者跌倒／坠床评估表”，制定相应的防范措施，加强管理，严格交接班，直至高危解除或患者出院。六、对烦躁、意识不清、昏迷及自理能力障碍的患者，床边加床档，必要时用约束带，向患者家属交代注意事项，护士密切观察巡视，必要时派专人守护。有预防“坠床”警示标识。七、病床、平车、轮椅完好，护送患者时加床档，控制速度，预防患者坠车。八、病区应有“防滑”警示标识，地面有水渍及时清理，保持平整干燥，走道宽敞明亮，无杂物堆放，以免影响患者行走，防止发生患者跌倒。九、生活用品放在便于拿取的位置，教会患者及家属使用床旁呼叫器，护士随时提供帮助。

十、护士长每周抽查高危患者，动态评估和持续追踪护理防范措施落实情况，有效的防止跌倒／坠床不良事件的发生。患者跌倒／坠床报告制度和程序一、护理部制定跌倒／坠床报告制度。二、科室建立跌倒／坠床登记本，每月进行统计、分析、总结。三、发生跌倒／坠床不良事件后，护士立即报告医生，协助医生救治，同时报告护士长、科主任，科室积极查找原因，消除不安全因素和隐患，并做好善后处理工作。四、护士长根据患者伤情报告，如果伤情严重，护士长立即口头报告医务科、护理部，如果无伤情或伤情轻微，护士长在24小时内书面向护理部上报，并填写“医疗不良事件报告表”。五、患者病情稳定或出院后，护理部或科室及时组织全科人员讨论，进一步深入分析发生原因、总结经验教训、提出整改和防范措施，杜绝类似事件再次发生。并如实填报患者跌倒／坠床意外伤害报告表，每月报护理部。六、科室主动呈报不良事件，如隐瞒不报，一经发现将对当事人及科室负责人进行严肃处理。报告程序发生跌倒／坠床后→立即报告医生→给予紧急救治→报告护士长、科主任→伤情严重→立即口头报告医务科、护理部、投诉办→伤情轻微→24小时书面上报护理部→科室讨论总结→25号前上报坠床／跌倒意外伤害报告表。儿科各种应急预案及程序一、患儿附床、摔倒时的应急预案1、患儿不慎附床/摔倒，立即奔赴现场，同时马上通知医生。2、对患儿的情况做初步判断，如测心率、呼吸判断患儿意识等。3、医生到场后，协助医生进行检查，为医生提供信息，遵医嘱进行处理。4、如病情允许，将患儿移至抢救室或患儿床上。5、遵医嘱开始必要的检查及治疗。6、向上级领导汇报（夜间通知科室主任知晓情况）。7、协助医生通知患儿家属。8、认真记录患儿坠床/摔倒的经过及抢救过程。二、患儿住院期间出现摔伤的应急预案及程序（一）检查病房设施，不断改进完善，杜绝不安全隐患。（二）当患儿突然摔倒时，护士立即到患儿身边，检查患儿摔伤情况：通知医生判断患儿的神志、受伤部位，伤情程序，全身状况等，并初步判断摔伤原因或病因。（三）对疑有骨折或肌肉、韧带损伤的患儿，根据摔伤的部位和伤情采取相应的搬运患儿方法，将患儿抬至病床；请医生对患儿进行检查，必要时遵医嘱行X光片检查及其它治疗。（四）对于摔伤头部，出现意识障碍等危及生命的情况时，应立即将患儿轻抬至病床，严密观察病情变化，注意瞳孔、神志、呼吸、血压等生命体征的变化情况，通知医生，迅速采取相应的急救措施。（五）受伤程度较轻者，将患儿送回病床，嘱其卧床休息，安慰患儿及家属，并测量血压、脉搏，呼吸等根据病情做进一步的检查和治疗。（六）对于皮肤出现瘀斑者进行局部冷敷；皮肤擦伤渗血者用碘伏或0.1%新洁尔来清洗伤口后，以无菌敷料包扎；出血较多或有伤口者先用无菌敷料压迫止血，再由医生酌情进行伤口清创缝合。创面较大，伤口较深者遵医嘱注射皮伤风针。（七）加强巡视，及时观察采取措施后的效果，直到病情稳定。（八）准确、及时书写护理记录，认真交班。（九）向患儿家属了解当时摔倒的情景，帮助患儿分析摔倒的原因，向患儿家长做宣教指导，提高患儿家长的自我防范意识，尽可能避免再次摔伤。具体程序如下：患儿突然摔倒→立即通知医生→检查患儿摔伤情况→将患儿抬至病床→进行必要检查→严密观察病情变化→对症处理→加强巡视→观察效果→写护理记录→认真交班→做健康教育三、住院患儿出现输液反应的应急预案及程序1.立即停止输液或保留静脉通路，改换其他液体和输液器。2.报告医生并遵医嘱给药。3.情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏。4.记录患儿生命体征、一般情况和抢救过程。5.时报告感控科、药剂科、护理部。6.保留输液器和药液等方便药剂科检测，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。7、患儿家属有异议时，立即按有关程序对输液器具进行封存。四、静脉药物外渗应急预案与处理流程（一）应急预案1.正确选择血管（尽可能选择四肢血管，禁止选择关节处血管），建立安全有效的静脉通道。2.妥善固定留置针，病儿烦躁时适当予以安抚，避免管道移位、脱落引起药物外渗。3.熟知特殊药品的理化性质及副作用，包括药物外渗早期表现及处理要点。4.加强巡视，观察静脉穿刺处局部皮肤情况，注意有无肿胀、发红等色泽的改变。5.班班交接，一旦出现异常情况，及时报告医生、护士长及经验丰富的老师，以便做出正确的判断及处理，必要时邀请相关专家会诊，采取最优的处理方案，避免或降低对病儿的伤害。（二）处理