保健院规章制度孕产保健部

目录孕期保健篇孕前保健工作制度 1孕前保健工作人员职责 1孕前保健工作常规 1孕期保健工作制度 4高危妊娠管理制度 5孕期保健工作人员岗位职责 6孕期保健工作常规 6孕妇初次孕期保健流程 15孕妇复诊诊疗流程 16高危妊娠管理流程 17妊娠期糖尿病管理流程 18妊娠期高血压管理流程 19产前筛查篇与产前诊断机构的工作联系制度 20产前筛查科室工作制度： 20产前筛查医学伦理委员会工作制度 22标本采集与管理制度 25药品、设备和材料管理制度 26产前筛查质量控制管理制度 30控制院内感染（消毒隔离）制度 32消毒隔离制度 34产前筛查阳性孕妇会诊转诊和追访制度 37产前筛查疑难病例转诊制度 37产前筛查跟踪随访制度 38新生儿出生缺陷监测制度 38产前筛查档案管理制度 39产前筛查信息统计报告制度 39产前筛查知情同意制度 40异常胎儿处理和随访制度 40科研业务学习制度 41产前筛查诊疗常规 42胎儿无创基因检测工作流程图 45唐筛操作流程 46OGTT流程 47产前筛查阳性胎儿处理流程 48高危孕产妇管理篇 49高危孕产妇分级管理及转诊制度 49危重孕产妇救治制度 50高危门诊工作人员职责 52危重孕产妇救治小组职责 53高危孕产妇筛查流程 53**区妇幼保健院危重孕产妇逐级转诊流程图 55诊疗常规 56孕期保健篇孕前保健工作制度1、按照《孕前保健服务工作规范(试行)》的要求，加强管理，认真组织开展本地区孕前保健服务工作。2、遵守医院各项规章制度，按时上下班，不擅离工作岗位。3、工作人员仪表端庄，态度和蔼，服务周到，为孕前夫妻双方提供最优质、最温馨的服务。4、发现与孕育有关的疾病或异常情况应予以及时处理和指导。5、建立孕前保健资料档案，及时进行资料的汇总、统计和分析。6、切实承担起本辖区孕前保健服务的技术指导、培训工作。孕前保健工作人员职责1、在科主任的领导下，负责孕前保健门诊业务工作。2、认真执行各项规章和工作规范，做到热情、仔细、耐心，对将怀孕夫妇提供孕前健康教育、咨询、评估工作。3、孕前保健资料档案做好记录、整理、统计、分析。4、指导基层开展完善孕前保健工作，定期举办讲座，提高孕前保健服务的水平。5、心系病人、文明执业、廉洁奉公、团结协作、遵守职业道德和医德医风规范。孕前保健工作常规一、健康教育及指导主要内容包括：1.有准备、有计划的妊娠，避免高龄妊娠。2.合理营养，控制体质量(体重)增加。3.补充叶酸0.4mng∽0.8mg/d或经循证医学验证的含叶酸的复合维生素。既往发生过神经管缺陷(NTD)的孕妇，则需每天补充叶酸4mg。4.有遗传病。慢性疾病和传染病而准备妊娠的妇女，应子以评估并指导。5.合理用药，避免使用可能影响胎儿正常发育的药物。6.避免接触生活及职业环境中的有毒有害物质，避免密切接触宠物。7.改变不良生活习惯及生活方式;避免高强度的工作、高噪音环境和家庭暴力。8.保持心理健康，解除精神压力，预防孕期及产后心理问题的发生。9.

合理选择运动方式。二、常规保健(一)评估孕前高危因素1.询问准备妊娠夫妇的健康状况。2.评估既往慢性疾病史、家族和遗传病史，不宜妊娠者应及时告之。3.详细了解不良孕产史。4.生活方式、饮食营养、职业状况及工作环境、运动(劳动)情况、家庭暴力、人际关系等。(二)身体检查1.包括测量血压、体质量，计算体重指数(BMI),

BMI=体重(kg)/身高(m)2。2.常规妇科检查。三、辅助检查(一)必查项目1.血常规；2.尿常规；3.血型(ABO和Rh)；4.肝功能；5.肾功能；6.空腹血糖；7.乙肝五项；8.梅毒螺旋体；9.

HIV筛查；10.官颈细胞学检查(1年内未查者)。(二)备查项目1.

TORCH；2.官颈阴道分泌物检查(阴道分泌物常规、淋球菌和沙眼衣原体);3.甲状腺功能检测。4.地中海贫血筛查(广东、广西、海南、湖南、湖北、四川、重庆等地)5.75g口服葡萄糖耐量试验(OGTT；针对高危妇女)。6.血脂检查；7.妇科超声检查；8.心电图检查；9.胸部X线检查。孕期保健工作制度一、开展孕期保健，对辖区内孕产妇进行系统管理。12周前建立《孕产妇保健手册》，并做好登记，孕中期至少检查2次，孕晚期至少检查2次，如有高危因素的孕妇酌情增加产检次数。为孕产妇提供孕期保健、咨询、健康教育等服务，孕产期系统管理、高危妊娠管理及产后访视。二、对高危孕妇进行专册登记，专案管理，在《围产保健手册》做高危标志，详细记录高危妊娠的发生、转归、结局等情况。根据职责分工对高危孕产妇及时给予治疗或者转往上级医院保健机构就诊，定期追访，加强管理。三、教会孕妇进行我自监护，做好产后访视和42天健康检查。四、对不宜妊娠者做好健康教育宣传和知情告知，适时终止妊娠。五、开展形式多样的健康教育工作，门诊有健康教育展板，健康教育处方；定期举办孕妇健康教育学堂，开展孕期保健、孕期卫生、营养个性化指导；进行产褥期保健教指导和育儿指导。六、严守工作岗位，热情接待孕产妇，耐心询问病史，认真仔细检查。完成妇女保健服务各种信息的收集、统计、汇总、分析总结及上报质控工作。七、门诊要经常保持清洁整齐，严格执行消毒隔离制度和无菌操作技术。八、完成各项孕产妇保健工作指标，接受上级部门的监督指导和考核评估。高危妊娠管理制度（一）在妊娠各期均应当对孕产妇进行危险因素筛查，发现高危孕产妇及时纳入高危孕产妇管理系统。（二）对每一例高危孕产妇均要进行专册登记和管理、随访。（三）对本级不能处理的高危孕产妇，应当转至上级医疗保健机构作进一步检查、确诊。对转回的孕产妇应当按照上级医疗保健机构的处理意见进行观察、治疗与随访。（四）危重孕产妇转诊前，转诊医疗机构应当与接诊医疗保健机构联系，同时进行转诊前的初步处理，指派具备急救能力的医师护送孕产妇，并携带相关的病情资料。（五）县（市、区）级以上医疗保健机构应当开设高危门诊，指派具有较丰富临床经验的医生承担会诊、转诊，并作好记录。及时将转诊评价及治疗结果反馈至转诊单位。成立多学科专家组成的抢救组，承担危重孕产妇的抢救工作。（六）各级妇幼保健机构应当全面掌握辖区内高危孕产妇诊治及抢救情况，对高危孕产妇的追踪、转诊工作进行监督管理，按照要求逐级上报

孕期保健工作人员岗位职责一、开展孕产妇保健工作，按照《孕产期保健工作规范》、技术规范及国家基本公共卫生服务要求提供孕产期保健技术服务。二、负责为院内孕妇案提供不少于5次的产前检查，提供孕期保健、营养咨询、医学指导等服务。同时进行产前检查和产前诊断的宣传告知，请做好异常情况随访工作。三、负责高危孕产妇的筛查（高危评分）、管理、转诊、随访等工作。对辖区内孕妇进行高危因素筛查，对高危孕产妇实行专案登记、系统管理，并及时转往上级医院，并在2周内随访转诊结果。四、开展孕产妇健康教育与咨询工作，普及孕产期保健、优生优育等科普知识，加强宣传，公示免费服务内容，提高早孕建册率。五、接受上级部门及各级妇幼保健机构组织的卫生保健业务培训及工作指导；按时参加各级妇幼保健机构组织的工作例会；参加继续医学教育，不断更新知识，提高自身业务素质及专业技术水平。六、定期参加所在区卫生服务中心的工作例会，并对信息收集、相关监测等工作进行技术培训、指导和质量控制。七、开展孕产妇死亡、围产儿死亡、出生缺陷监测，做好围产保健门诊各项登记，完成辖区内孕产妇保健服务与健康状况信息的收集、汇总、分析、上报及反馈工作。八、承担上级下达的各项孕产妇保健工作任务。孕期保健工作常规孕期保健的主要特点是要求在特定的时间，系统提供有证可循的产前检查项目。产前检查的时间安排要根据产前检查的目的来决定。一、产前检查的次数和孕周根据我国孕期保健的现状和产前检查项目的需要，本指南推荐的产前检查孕周分别是：妊娠6～13+6周、14～19+6周、20～24周、24～28周、30～32周、33～36周、37～41周。有高危因素者，酌情增加次数。二、产前检查内容（一）首次产前检查：妊娠6～13+6周1．健康教育及指导（1）流产的认识和预防；（2）营养和生活方式的指导；（3）继续补充叶酸0.4mg～0.8mg/d至孕3个月，有条件者可继续服用含叶酸的复合维生素；（4）避免接触有毒有害物质，避免密切接触宠物；（5）慎用药物；（6）必要时，孕期可接种破伤风或流感疫苗；（7）改变不良生活习惯及生活方式；（8）保持心理健康。2．常规保健（1）建立孕期保健手册；（2）仔细询问月经情况，确定孕周、推算预产期；（3）评估孕期高危因素。孕产史，特别是不良孕产史，生殖道手术史，有无胎儿的畸形或幼儿智力低下，孕前准备情况，本人及配偶家族史和遗传病史。注意有无妊娠合并症，及时请相关学科会诊，不宜继续妊娠者应告知并及时终止妊娠、高危妊娠继续妊娠者，评估是否转诊。本次妊娠有无阴道出血，有无可能致畸的因素；（4）身体检查。包括测量血压、体质量，计算BMI；常规妇科检查(孕前3个月未做者)；胎心率测定(采用多普勒听诊，妊娠12周左右)。3．必查项目（1）血常规；（2）尿常规；（3）血型（ABO和Rh）；（4）肝功能；（5）肾功能；（6）空腹血糖；（7）乙肝五项；（8）梅毒螺旋体；（9）HIV筛查。(注：孕前6个月已查的项目，可以不用重复检查)。4．备查项目（1）丙型肝炎病毒(HCV)筛查；（2）抗D滴度(Rh阴性者)；（3）75gOGTT(高危孕妇或有症状者)；（4）地中海贫血筛查(高危地区)；（5）甲状腺功能检测；（6）血清铁蛋白(血红蛋白＜105g/L者)；（7）结核菌素试验(高危孕妇)；（8）宫颈细胞学检查(孕前12个月未检查者)；（9）宫颈阴道分泌物检测淋球菌和沙眼衣原体(高危孕妇或有症状者)；（10）细菌性阴道病(BV)的检测(早产史者)；（11）胎儿染色体非整倍体异常的早孕期母体血清学筛查。注意事项：空腹；超声检查确定孕周；确定抽血当天的体质量。高危者，可考虑绒毛活检或联合中孕期血清学筛查结果再决定羊膜腔穿刺检查；（12）超声检查。在早孕期行超声检查：确定宫内妊娠和孕周，胎儿是否存活，胎儿数目或双胎绒毛膜性质，子宫附件情况。在妊娠11～13周+6超声检查测量胎儿颈后透明层厚度(NT)；核定孕周；（13）绒毛活检(妊娠10～12周)，主要针对高危孕妇；（14）心电图检查。（二）妊娠14～19+6周产前检查1．健康教育及指导（1）流产的认识和预防；（2）妊娠生理知识；（3）营养和生活方式的指导；（4）中孕期胎儿染色体非整倍体异常筛查的意义；（5）血红蛋白＜110g/L，血清铁蛋白＜20μg/L，补充元素铁60～100mg/d（6）开始补充钙剂，600mg/d。2．常规保健（1）分析首次产前检查的结果；（2）询问阴道出血、饮食、运动情况；（3）身体检查，包括血压、体质量、评估孕妇体质量增长是否合理；宫底高度和腹围，评估胎儿体质量增长是否合理；胎心率测定。3．必查项目：无。4．备查项目：（1）胎儿染色体非整倍体异常的中孕期母体血清学检查(妊娠15～20周，最佳检测孕周为16～18周)。注意事项：同早孕期血清学筛查。（2）羊膜腔穿刺检查胎儿染色体核型(妊娠16～21周；针对预产期时孕妇年龄≥35岁或高危人群)。（三）妊娠20～24周产前检查1．健康教育及指导（1）早产的认识和预防；（2）营养和生活方式的指导；（3）胎儿系统超声筛查的意义。2．常规保健；（1）询问胎动、阴道出血、饮食、运动情况；（2）身体检查同妊娠14～19周+6产前检查。3．必查项目（1）胎儿系统超声筛查(妊娠18～24周)；（2）血常规、尿常规。4．备查项目宫颈评估(超声测量宫颈长度)。（四）妊娠24～28周产前检查1．健康教育及指导：（1）早产的认识和预防；（2）妊娠期糖尿病(GDM)筛查的意义。2．常规保健（1）询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情况；（2）身体检查同妊娠14～19周+6产前检查。3．必查项目（1）GDM筛查。国际最近推荐的方法是可不必先行50gGCT，有条件者可直接行75gOGTT，其正常上限为空腹血糖5.1mmol/L，1h血糖为10.0mmol/L，2h血糖为8.5mmol/L．或者通过检测空腹血糖作为筛查标准。（2）尿常规。4．备查项目（1）抗D滴度复查(Rh阴性者)；（2）超声测量宫颈长度预测早产。（五）妊娠30～32周产前检查1．健康教育及指导（1）分娩方式指导。（2）开始注意胎动。（3）母乳喂养指导。（4）新生儿护理指导。2．常规保健（1）询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情况。（2）身体检查同妊娠14～19周+6产前检查；胎位检查。3．必查项目（1）血常规、尿常规；（2）超声检查：胎儿生长发育情况、羊水量、胎位、胎盘位置。4．备查项目：早产高危者，超声测量宫颈长度或宫颈阴道分泌物检测fFN水平。（六）妊娠33～36周产前检查1．健康教育及指导（1）分娩前生活方式的指导；（2）分娩相关知识（临产的症状、分娩方式指导、分娩镇痛）；（3）新生儿疾病筛查；（4）抑郁症的预防。2．常规保健：（1）询问胎动、阴道出血、宫缩、皮肤瘙痒，饮食、运动、分娩前准备情况；（2）身体检查同妊娠30～32周产前检查。3．必查项目尿常规。4．备查项目（1）妊娠35～37周B族链球菌(GBS)筛查：具有高危因素的孕妇(如合并糖尿病、前次妊娠出生的新生儿有GBS感染等)，取肛周与阴道下1/3的分泌物培养或实时PCR监测GBS定植情况；（2）妊娠32～34周肝、肾功能、血清胆汁酸检测(ICP高发病率地区)；（3）妊娠34周开始NST检查(高危孕妇可以提前到28周)；（4）心电图复查(高危孕妇)。（七）妊娠37～41周产前检查1．健康教育及指导（1）分娩相关知识(临产的症状、分娩方式指导、分娩镇痛)；（2）新生儿免疫接种指导；（3）产褥期指导；（4）胎儿宫内情况的监护；（5）妊娠≥41周，住院并引产。2．常规保健（1）询问胎动、宫缩、见红等；（2）身体检查同妊娠30～32周产前检查；行宫颈检查及Bishop评分；3．必查项目（1）超声检查：评估胎儿大小、羊水量、胎盘成熟度、胎位和脐动脉S/D等；（2）NST检查（每周一次）。4．备查项目无。三、孕期不推荐常规检查的内容（一）骨盆外测量：已有充分的证据表明骨盆外测量并不能预测产时头盆不称。因此，孕期不需要常规检查骨盆外测量。对于阴道分娩的孕妇，妊娠晚期可测定骨盆出口径线。（二）TORCH：建议孕前筛查或孕期有针对性的筛查，不宜对所有的孕妇进行常规筛查，避免给孕妇带来心理的恐惧和不必要的干预。（三）BV筛查：早产高危孕妇可筛查，但不宜针对所有孕妇进行常规BV筛查。（四）宫颈阴道分泌物检测fFN及超声检查评估宫颈：早产高危孕妇，这两项筛查的价值在于阴性结果提示近期内无早产可能，从而减低不必要的干预。但是尚没有足够的证据支持对所有孕妇进行宫颈阴道分泌物fFN检测及超声宫颈评估。（五）每次产前检查时检查尿蛋白和血常规：不需要每次产前检查时进行尿蛋白和血常规检查，但妊娠期高血压疾病和妊娠期贫血的孕妇可反复进行尿蛋白和血常规检查。（六）甲状腺功能筛查：目前尚没有足够的证据支持对所有孕妇进行甲状腺功能的筛查，孕期应保证充足的碘摄入。1.（七）结核病筛查：尚没有足够的证据支持对所有孕妇进行结核病的筛查。高危孕妇可以在妊娠任何时期进行结核病筛查

孕妇初次孕期保健流程建立孕产期保健手册/卡确定宫内妊娠和孕周询问基本情况建立孕产期保健手册/卡确定宫内妊娠和孕周询问基本情况体格检查辅助检查特殊检查筛查危险因素综合评估有危险因素无危险因素进行分类管理危重纳入产科急救程序可继续妊娠不适宜妊娠者建议终止妊娠纳入高危管理，进行监护、随诊-填写保健手册-纳入常规保健系统-定期产前检查

孕妇复诊诊疗流程对于复诊孕妇，查阅、对于复诊孕妇，查阅、填写保健手册、病例询问健康情况体格检查产科检查特殊检查筛查危险因素综合评估有危险因素无危险因素纳入常规系统保健危重孕妇非危重孕妇纳入产科急救程序纳入高危管理，严密监护、随诊

高危妊娠管理流程产前检查门诊产前检查门诊（初筛）定期产前检查，随访正常孕妇高危孕妇一般高危遗传咨询对象妊娠禁忌终止妊娠产前诊断高危门诊系统监测孕妇高危因素监测胎儿宫内情况监测适时计划分娩住院分娩

妊娠期糖尿病管理流程孕妇定期产检，了解有无糖尿病病史或家族病、糖尿病高危饮食作者：McMonkeyrong孕妇定期产检，了解有无糖尿病病史或家族病、糖尿病高危饮食作者：McMonkeyrong链接：https：///view/922ec3bf951ea76e58fafab069dc5022abea464f.html来源：百度文库著作权归作者所有。商业转载请联系作者获得授权，非商业转载请注明出处。早期血糖监测空腹血糖3.9-6.1mmol/L空腹血糖≧7.0 mmol／L 随机血糖≧11.1mmol／L妊娠24～28周进行OGTT筛查OGTT（-）OGTT（+）正常诊断为妊娠期糖尿病饮食+运动诊疗控制血糖3-5天血糖后期控制正常39-40周住院血糖未达目标值，转糖尿病门诊胰岛素治疗视病情适时住院

妊娠期高血压管理流程首次产检询问病史，筛查高危人群首次产检询问病史，筛查高危人群每次产检测血压，量体重，定期查尿常规出现高血压、蛋白尿妊娠期高血压、轻度子痫前期重度子痫前期可住院，也可在家。予休息、镇静、降压，密切检测血压、尿蛋白及患者主诉需住院治疗，予休息、镇静、降压、有指征扩容和利尿，适时终止妊娠。

产前筛查篇与产前诊断机构的工作联系制度1、科室需留有上一级医院产前诊断中心电话。2、针对产前筛查或遗传咨询门诊发现的高风险人群或特殊人群需转诊到产前诊断中心并做好随访，可以实施绿色通道。3、针对特殊病例可与产前诊断中心进行线上的交流及会诊。4、定期邀请产前诊断中心教授进行产前筛查及产前诊断知识的培训。产前筛查人员行为准则1、对筛查的孕妇进行筛查目的、检出率、假阳性率及意义的告知。2、在孕妇知情自愿基础上签字并采集孕妇相关信息。3、严格执行操作规程。4、将筛查高危结果及时告知孕妇，进行结果解释和给予相应的医学建议，并签署知情同意书。5、对筛查高危孕妇，在未做出明确诊断前，不得随意为孕妇做终止妊娠的处理。6、对筛查对象进行跟踪观察，直至胎儿出生，并将观察结果记好。产前筛查科室工作制度：一、产前咨询门诊工作制度1、认真执行《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《产前诊断技术管理办法》的各项规定。2、遵守医德规范，遵守医院各项规章制度。3、仪表端庄，衣帽整齐，坚守岗位，佩带标识。4、咨询人员应尊重咨询对象的隐私权，对咨询对象提供的病史和家族史给予保密。5、咨询人员应态度和蔼，积极宣传孕期妇女的生理、心理及社会特点，尽可能解除她们精神和心理上的负担；积极宣传优生优育，母乳喂养等有关科学知识。6、遵循知情同意的原则，尽可能让咨询对象了解疾病可能的发生风险，建议采用的产前筛查、产前诊断技术的目的、必要性、风险等，是否采用某项诊断技术由受检者本人或其家属决定。7、认真书写病历，对每位就诊患者做好地址登记和电话联系，以便随访和追踪，做好各种统计报表，保证各种原始资料内容齐全。8、加强业务学习，重视累积病例，及时分析研究，提高工作质量，并随时接受考核。9、咨询室内清洁卫生，设备仪器摆放整齐，定期紫外线消毒。二、遗传咨询门诊工作制度1、认真执行《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国母婴保健法实施办法》、卫生部《产前诊断技术管理办法》的各项规定。2、咨询人员应态度和蔼，密切注意咨询对象的心理状态，并给予必要的疏导。3、咨询人员应严格遵守医院规章制度，尊重咨询对象的隐私权，对咨询对象提供的病史和家族史给予保密。4、遵循知情同意的原则，尽可能让咨询对象了解疾病可能的发生风险，是否采用某项诊断技术由受检者本人或其家属决定。5、从事遗传技术人员必须具备良好素质、技术精湛、医德高尚。6、定期参加医务人员业务学习，交流经验，讨论、研究新进展。产前筛查医学伦理委员会工作制度1、医院医学伦理委员会是一独立的群众组织，以规范医务、科技行为，保护受试者、研究者及应用者的合法权益，强化法制意识和医德观念为主要任务。2、伦理委员会以医学国际组织理事会及世界卫生组织的有关文献为指导原则，并受中国有关法律法规、制度政策及道德规范的约束。3、伦理委员会由19人组成，设主任委员1名、副主任委员4名、委员包含临床围产医学、医学超声、医学检验、心理学、法学、护理学、非医学背景人员、非本单位成员等组成。4、产前筛查医学伦理委员会的主要职责：（1）审核涉及人体的药品临床试验、医疗新技术、新仪器设备、器官移植、医疗辅助生育、安乐死、克隆技术与基因工程以及其他涉及医务科技行为的项目，是否符合医学伦理道德要求。（2）审核临床科研、教学医疗或其成果的医学伦理道德问题。（3）定期审查和监视上述项目的医务、科技行为，审查上述情况/条件下所出现的严重不良事件。（4）通知没有预见的安全问题，并监督缺陷的整改。（5）进行有关医德国际原则、政策法规、道德规范的咨询，组织专题培训班或研讨会。5、产前筛查医学伦理委员会的组织和工作应是独立的，不受任何参与试验的申办者、研究者的影响。产前筛查医学伦理委员会和知情同意书是保障受试者的主要措施。6、产前筛查医学伦理委员会工作制度和审批工作程序（1）首先，申请者向产前筛查医学伦理委员会提出申请并提供必要的资料：申请报告；主管部门的有关的批件；技术质量检查或药品检查报告；临床前和临床有关资料，知情同意书样本，试验研究/治疗方案等。（2）医论会应在接到申请后定期召开会议，审阅讨论。每次会议参会人数不应少于总人数的2/3。对申报方案的审查意见应在讨论后，以投票方式做出决定。必要时，可邀请非委员专家出席会议，但非委员专家不参加投票。（3）审议后，主任委员签发书面意见，并附上出席会议人员的名单、其专业情况及签名。伦理委员会的意见可以是：Ⅰ．同意。Ⅱ．作必要修改后同意。Ⅲ．不同意。Ⅳ．终止或暂停先前批准的试验。7、产前筛查医学伦理委员会对临床试验方案的审查，主要是看是否符合伦理道德标准。其内容主要包括：（1）研究人员的资历、能力，人员配备及设备条件是否符合要求。（2）试验/治疗方案是否适当。受试对象的选择是否合理，并且使受试者在试验中可能获得的治疗利益大于承受的风险。方案中应事先确定在什么条件下必须终止试验，以保护受试者不受严重损害。试验设计前应充分掌握情报资料；了解药物、技术、仪器、设备等的安全性和有效性，力求提高疗效，减少不良反应。（3）受试者入选的方法和向受试者或其家属或监护人或法定代理人提供有关的信息资料是否完整、易懂，获取知情同意书的方法是否适当。（4）受试者因参加临床试验而受到损害，甚至发生死亡时如何给以治疗或补偿以及相应的保险措施。（5）临床试验的最后结果要对病人有利。试验全过程，自始至终要充分考虑受试者获得的利益应大于承受的风险。（6）对试验方案提出的修正意见是否可接受。（7）审查受试者所承受风险的程度。8、任何受试者在参加试验前必须获得知情同意书，经仔细阅读、充分考虑后做出自愿参加试验的决定，并签署姓名和日期。9、医学伦理委员会所有会议及其决议均应书面记录。记录保存及申报审核资料应保存到试验结束后5年。10、本条例由医院医学伦理委员会负责解释

标本采集与管理制度1、人员要求：筛查工作必须由经过专门培训的有资质的人员承担；2、产前筛查需按知情同意、孕妇自愿的原则：医务人员告知孕妇或其家属产前筛查的性质、目的以及与诊断性检查相比筛查的局限性，孕妇和（或）家属签署知情同意书后方可进行筛查操作；3、筛查孕妇资料登记要求所有参与产前筛查孕妇资料应按照产前筛查申请单内容逐项登记清楚，随血样一道送至产前筛查机构。4、使用唯一编码编码要求准确、清楚，每位孕妇使用唯一编码，要求复读给孕妇听；编码操作者固定，做到三“三查七对”操作时三查：即查编码、查离心管、查血清管；5、血样登记表与本人七对：即对姓名、年龄、对编码、对末次月经、对B超孕周、对地址、对通讯电话；6、血清管编码的书写要求：编号要求字迹清楚，准确无误；7、血样的处理要求：全血于室温放置2小时待血液完全凝集后再进行离心，分离血清时要仔细，避免溶血现象，他离出的血清用一次性吸管转入血清管中，血清管盖须拧紧，防止血清漏出，标本如能在7天内检测完毕，则置2--8℃保存；如检测时间超过7天，则置-20℃冰箱保存。筛查结果的原始数据和血清标本必须保存至少一年，血清标本须保存于-70℃，以备复查。8、筛查时孕周计算尽可能按B超孕龄，如不能取得B超孕龄，则按末次月经推算，但如遇孕妇经不规则的或末次月经记不清楚，则必须进行B超孕龄测量，孕龄测量需精确到天数，早孕期统一以头臀长为准，中孕期统一以双顶径孕周为准。药品、设备和材料管理制度一、卫生材料管理制度1、按照财务核算要求，各科每月盘点科室卫生材料库存。保证卫生材料的完整性。盘点必须准确，杜决漏点、虚点现象发生。2、各科室按计划请领卫生材料，不准扩大库存，防止卫生材料积压，每半个月请领一次，特殊情况除外。3、对各科开展新项目所需卫生材料，易耗品必须经主管领导同意，预计所购需要量，如购入后，科室不开展使用，超过半年由科内负责损失。4、凡属以旧换新的小型器械及医疗用品，科室将旧医疗用品交到器械科办理登记手续，并提出购买申请，请示领导批示。各科所有物品登记，如需更换的以旧换新，如需增领，则审批建帐。5、卫生材料调拨员协同核算员不定期抽查各科卫生材料库存，如发现故意多积压卫生材料情况属实的，扣科室相应绩效。6、一次性输液器、注射器、胶带等一次性材料，严禁临床科室请领，只允许药防销售。特殊情况需经主管领导批准。7、对科室请领的材料，必须由科主任签字或批条，领导批示，否则调拔员不予调拔。8、对于科室申请购买的试剂、小型器械等低值易耗品必须严格入库手续，避免入库与出库手续跨月份。9、保管员必须严格出库手续，凭票付货。对药局返回的不合格输液器，注射器等每月统计一次，并由采购部门及时与厂家调换。二、仪器设备保管制度1、凡单价在500元以上，耐用期在一年以上的仪器设备，均按固定资产进行管理。2、凡属固定资产的设备、必须建立固定资产总帐，分类明细分户明细。分户帐卡由会计填写，一联交设备使用单位，一联由器械科留存。3、器械科有责任督促检查各科室指派专人管理仪器设备。定期清点，并根据仪器特点制定操作规程。器械科有权随时根据操作规程检查使用情况。高精稀缺仪器必须有专人操作，定期检查，未经技术训练的人员不得使用仪器。凡因违反操作规程或严重失职而造成仪器损坏者，按赔偿制度赔偿，同时给予行政处分。4、器械设备每年与各科室对帐一次，保证帐物相符，每年与财务科对帐一次，保证帐值相符。三、药品管理制度（一）计划、预测1、药库保管员制定药品预算，即要及时、准确地保证临床供应，又不能过量储存药品而造成积压浪费。为此在预测每一个品种计划，都应认真、慎重。制定的计划要合理。一般季度大计划，平时小计划。继续坚持药品计划集体把关制度，即药库保管员制定计划，药局主任和主管院长签字方可采购。2、药品进货计划性要强，适销对路，资金占有合理，杜绝盲目采购，药库计划一般提前七天报给采购员，以免药品购不进来，影响临床用药。并做好季节性用药计划。3、对采购的所有药品要进行入库验收，并做到有登记。检查药品时，必须按发票或随货同行单，逐项清点。验收的内容包括：药品的名称、规格、数量、生产厂家、批准文号、注册商标、有效期、外包装有无破损。如发现药品与原始凭证记载数量、规格不符，应根据情况查明原因，及时更正、调换。要认真仔细验收核对，不可马虎大意。对特殊管理的药品、危险药品，以及易破碎、霉变、挥发的药品逐一验收。如发现外盒渍湿或其他可疑现象时，必须逐支验收。4、对遇光易变的药品，应检查包装是否用的是合格的避光材料。（二）药品的保管1、入库药品要妥善保管，药库应有必要的仓储条件。药品的存放，应按药品的性质和药库的具体条件来分类、定位、整齐存放。实行严格的编号制度，并进行登记管理。2、库存药品要建帐立卡，按进货单或发票及时进行记帐，做到出入有据，帐物相符，一般误差在3—5%以内。3、库存药品应根据四季变化，进行区别保管，特别是雨季，要保持库房干燥，室内温度适宜，通风良好，药品的摆放离开地面。以免受潮霉变影响药品质量，库房要保持整洁、有序。4、药品的存放应方便，做到用旧储新，远期先用，以防有效期过长，降低疗效，影响医院声誉。5、为了收、发药品和保管药品方便，应对不同药品做出不同的货位安排，量大，搬运困难的药品放在搬运方便的地方，收发频繁的药品应放在靠近库出入口，领取方便。6、应建立“有效期药品”一览表，注明失效日期，每月定时检查一次有效期，对近期内药品（6个月以内）填写在近期药品登记表上。应与临床医生沟通，及时在限期内用完。采购员也应积极与客户联系，帮助调换，以免医院受到经济损失。杜绝过期、失效药品发生。7、药品的收、发要轻拿轻放，尤其是针剂药品，以防破碎。8、每科室提出的新产品要保管好原始凭证，并登记在计划本上，科别、数量、品名；对购进的药品要及时通知到临床医生。另外，对积压药品列出各单及时提醒临床医生，并提前三个月报告医院主管领导。9、中药材的贮存也要分类、排队贮存。对易虫蛀类、生霉类、防热类、防风化类的药材，要妥善保管。对购进的药材，有一定湿度的要经常通风、晾晒。药库检查，一般1月1次，夏季应3—5天一次。对已发霉药材（轻度）要及时处理，把霉迹去掉，防止进一步发展。一般采取对撞刷法或淘洗法，去霉后捞出晒干。（三）验发出库1、药品验发出库要经过以下手续，领药单的填交，药价通知、清点、复核、包装、下帐、结存、出库的药品必须样签准确，数量准确，标签与药品相符，认真核对。2、所有药品都要按先进先发的原则发放，凡有过期失效、变质、不合格的药品不得发出。3、发放药品后，药库保管员根据领药单及时准确地在保管帐上做好登记，并按结存数量随时与药品核对，定期与药品会计进行明细帐核对，保证货帐相符。4、药库的药品管理，应建立完整的帐、卡记录，及时准确地登记药品的收支，有计划地进行盘点，一般一月一次，建立详细的帐目，收、支、单据齐全。5、凡有过期失效的药品，要追究责任，按药品管理法的规定，处以责任者过期药品的两倍罚款。6、外借药品，药品原则上不准外借，特殊情况需经院长批准，私自外借一切损失均由责任者自负。产前筛查质量控制管理制度一、质量控制管理1、保证标本符合实验条件：取静脉血2-3ml，2000rpm离心10分钟，取上清液放入冷冻管中，－20℃冷冻保存，等实验当天解冻，切忌反复冻融。2、实验室人员：经培训，有实验技师上岗证的专业人员。3、保证孕妇临床资料信息的准确性，特别是孕周的正确估计。4、实验过程：严格按照说明书操作，每次都做标准曲线（全自动仪器除外，但也需要每次定标），并有高、中、低三个质控。5、实验室质量控制：定期做批内及批间误差。1)批内误差测定：取高、中、低三份标本（或用质控），在同一次实验中每份重复加样5－10次，算出的CV值应在3%以内。2)批间误差测定：取高、中、低三份标本（或用质控），分5－10批测定，算出的CV值应在5%以内。3)定期对质控进行统计，另外还应参加卫生部或当地卫生技术监督部门的质量控制监测。6、所有筛查高危的孕妇需要首先对血清进行重复检测，减少检测过程中的误差。如仍为阳性进行超声检查核对孕周，以排除由于孕周错误所致的阳性结果。7、早孕期超声核对孕周应以头臀长作为标准，中孕期超声核对应以双顶径作为标准。8、实验室报告在B超校正孕周后假阳性率应低于5%.9、每次实验结果应有2位技术人员核对，遇到可疑数据，在排除实验操作误差后，应请示实验室主任后再发报告。10、产科医生应熟悉实验室报告，能对筛查结果进行解释，实验结果的判断要结合临床，特别注意病理状态对实验结果是的影响。11、筛查结果的原始数据和血清标本必须保存一年以上以备复查。二、考核、评价办法1、建立组织，实现院、科两级考核。院成立考核组，定期进行考核。各科室建立考核小组，负责对本科室考核工作。两级考核结果记录齐全。2、实行定期考核与随机考核相结合，院考核和科室考核相结合。科室依据实行百分考核。3、月检查讲评，纳入季考核，按评分与奖金挂钩。

控制院内感染（消毒隔离）制度一、为防止传染病的流行和蔓延，必须按有关制度做好疫情报告和处理。本院全体医务人员均为法定的传染病报告人，对疫情报告承担责任。二、清洁工和护工是医院卫生的专业队伍，但缺乏传染病的基本知识和技能(临时工尤其如此)。鉴于大部分清洁工和护士在病房工作，责成护理部负责清洁工和护工的培训和技术监督。三、洗衣房对本院同志的衣物、普通病房的被套床单、传染病房的被套床单和该病房医护人员的隔离衣，均须彻底分开收集、洗净并按有关的规定消毒。洗衣房由总务科管理和领导。洗衣工的培训和技术监督，责成护理部负责。四、医院的污水均流向污水池。污水经污水处理站无害化处理后排出。污水池的管理和消毒工作由院办公室负责。五、医院一切有传染性和可能有传染性的物品，必须送焚烧炉，倒入污物后必须立即烧净，严禁倒人垃圾箱。事关校内外广大群众的健康与安全，责成院办公室负责监督，并向院部提出奖惩意见。六、一次性针管、试管、口杯和输液器，统一由药房采购、监督和管理，严防劣质产品进入我院。用后位一律毁形、消毒后由医院回收处理。严禁倒人垃圾箱，严禁出售。七、凡设有紫外线灯管的科室，应做到以下几点：有专人负责、严格掌握紫外线消毒时间、两周擦拭灯管一次、每三个月检查紫外线灯管的强度一次。八、护理部每月对手术室、供应室以及普通病房做空气监测一次，并做好记录备查。九、浸泡消毒液必须高效。除镊子和筒可用75％酒精或新洁尔灭(液面须达到镊子的1/2至2/3)以外，其余器械一律用对肝炎病毒有效的高效消毒液，浓度要配准(由药房负责)。器械要打开关节，全身浸入，盒盖上标有可用的时间(不超过一周)，每周更换消毒液一次，消毒容器也要每周消毒一次。由护理部负责监督。十、送往供应室的器械，必须先由使用的单位或个人先用消毒液浸泡消毒(包括换药用过的镊子、换药碗、金属肛门镜、阴dao窥镜、窥鼻镜、玻璃针管及其针头等)，浸泡时要求消毒液面超出器械，注射器应拉开内栓吸人消毒液。浸泡消毒后清洗，然后再送供应室。不经以上消毒清洗步骤者，供应室理应拒收。十一、检验室同志必须十分慎重地对待血、尿、便、痰等标本和所接触的病人，一方面要注意自我保护，一方面要避免发生患者之间的交叉感染。每天用的容器和用品以及操作台面都要消毒。被标本污染了的检验申请单，应要求重新填写后再送，否则检验室理应拒收。十二、眼科、耳鼻喉科、口腔科等科室必须做到：每个病人用一套器械；每接触一位病人都要洗手；所用器械(包括牙钻)必须达到灭菌灭病毒的要求。十三、必须严格消毒灭菌的还有：1、尿壶、便盆。在护理部监督管理下，各病房应指定专人负责，熟知消毒方法并付实施。2、门诊、病房和手术室的输液架、担架、担架车、橡皮布等，均应定期洗刷，进行化学消毒。3、各临床科室使用的压舌板，急诊室、手术室使用的开口器、导气管和气管插管、麻醉机、呼吸机、人工呼吸器上的呼吸囊和螺旋管，都应有严格的消毒灭菌措施。4、内窥镜的清洗和消毒要彻底。澳抗阳性患者一律改做胃肠道造影或转外院使用专门的器械做检查。十四、感控科对救护车及其担架的消毒提出要求，并进行监督，将结果向汽车队和主管领导汇报。十五、供应室必须做到：1、灭菌后的物品不可有任何微生物。2、灭菌的和没有灭菌的物品分放两个手推车，不能混用。3、高压灭菌要有专人负责，严格掌握操作规程，做好记录，定期检修。十六、作为医院的一项十分重要的制度，其要求纳入全院综合质量管理的范围，列为月检查和评定的内容之一。消毒隔离制度（一）一般隔离要求：1、医护人员上班时要衣帽整洁，下班、就餐等应脱去工作服，诊疗、换药、处置工作前均应洗手，必要时用消毒液泡洗，无菌操作时要严格遵守无菌技术操作规程。2、医疗器械（塘瓷罐、治疗的镊子等）每周高压灭菌一次，消毒物品（切开包，敷料等）应有失效日期，在有效期内使用，病人被服，每周至少换洗消毒一次。污染的医疗器械及物品，均应先消毒后清洗，再消毒和灭菌。3、发生可疑传染病人时，应按传染途径予以隔离，确认后的传染病人要严格隔离消毒制度。4、医院的手术室、分娩室（产房）、传染病室、血库、注射室、药剂制剂室、化验室、供应室、隔离观察室以及可以成为传染源的处所等均应有严格的消毒制度。5、传染病房应备有单人房间，如确有困难，没有传染病房，可排在病房的一角，单人病室，患者不能随意离开病房，以便需要观察的病员。6、传染病员的排泄物和分泌物，须经过消毒处理后倒掉，病员所住的病室，应按时进行消毒，用过的器皿、被服、餐具等，必须经过严格消毒后再用。7、消毒剂必须保持有效浓度，医护人员要了解掌握消毒剂的性能、作用、使用法、影响消毒或灭菌效果的因素。8、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及管道等，应定期消毒，用毕终末消毒，干燥保存。（二）住院防止交叉感染1、病房1)病员在住院期间，如发现传染病，应按隔离消毒原则处理。2)病房经常保持整洁，住院病员应按期进行卫生处理，如洗头、洗脚、理发、剪指甲等。3)病员用过的用具，如便盆、便壶、脸盆、餐具等应进行消毒并固定使用。4)病室应定时通风换气，定期进行空气消毒，用湿拖把擦洗地面、床、床旁桌及椅子每日湿擦，抹布专用，用后消毒。5）被脓血、排泄物所污染的敷料和布类等应用可靠方法进行。浸泡消毒后洗涤，必要时再行煮沸消毒，小件敷料可焚烧处理。6）病员的衣服、被套、褥单、枕套等应定期更换，必要时随时更换，所换下的脏被服，放于指定处，不随地乱丢，不在室内清点。7）病人出院后将所用的物品彻底消毒一次，用消毒液擦洗床头小柜及更换行李等。8）有传染病，可疑的衣物或污染的衣物、被褥及书刊等，应用日光曝晒或其它方法消毒。9）打扫厕所的清洁工具，与打扫其他场所的工作应严格分开。2、传染病室（或隔离病室）除严格执行病房的各项有关规定外：（1传染病房的设立应尽量集中，不得与居民住宅或职工宿舍设在同一院内。（2遇有急性传染病，应暂为隔离，并尽快转送传染病院，当地无传染病院的应按急性传染病隔离措施处理。（3每一病房只能收治同一病种的传染病人，如确有困难，可安排在病房的一角，用屏风隔开，同时实行床边隔离。（4患者不能随意离开病房，得到医师许可者，可在指定范围内活动。（5传染病患者一般禁止探亲，特殊情况须经医师或护士长决定。（6进入传染病房须穿隔离衣，遇不同病种应更换隔离衣。（7胃肠道传染病的便盆、便壶固定专用，并严格消毒。（8传染病房的地面和墙壁应注意消毒，病人出院或死亡后，病房和用具须作终末消毒，（处理方法须视病种而异）。（9工作人员应定期做大便培养，大便常规检查，咽喉培养，工作人员患要传染病，特别是呼吸道传染病，须隔离观察，直到检疫期满为止。产前筛查阳性孕妇会诊转诊和追访制度1、产前筛查科室遇疑难病例或需他科协助处理的病例，应及时申请会诊；2、产前筛查科室内会诊：由专业组长提出会诊申请，主任召集中心有关人员参加会诊，作好记录。3、科间会诊：由产前筛查科室医生提出会诊申请，并由科主任签名后填写会诊单，应邀科室一般应在24小时内安排副主任或以上医师参加会诊，并填写会诊记录。4、全院会诊：凡涉及到多科室的会诊，由产前筛查科室主任提出申请，报请医务科同意，医务科组织全院会诊讨论。5、院外会诊：在全院会诊的前提下，由科主任提出申请，经医务科同意，由医务科与上级医院联系，确定会诊时间。会诊由科主任主持，产前筛查科室全体医技人员参加。产前筛查疑难病例转诊制度1、由于技术或设备条件的限制，本产前筛查科室无法实施的产前筛查，向合作的产前诊断中心进行转诊。2、需要转诊合作产前诊断中心进行诊断的病例，由经治医师提出转诊请求并填写转诊单，经科主任签字同意后方能转诊。3、所有转诊的病例必须进行登记备案，并进行追踪随访，追踪随访结果记录在《产筛阳性随访记录本》中。产前筛查跟踪随访制度1、医师填写产前筛查申请单时须包括被筛查人的电话号码或联系地址，以便随访。2、应将筛查结果及时通知高危孕妇，并由有关遗传咨询医生进行解释和给予相应的医学建议。3、对于高危孕妇，若患者同意进一步进行产前诊断，应追踪诊断结果。若孕妇不同意产前诊断，应继续追随踪随访至分娩后，了解孕期是否顺利及胎儿或新生儿是否正常；4、应将随访结果登记在《产筛阳性随访记录本》上，并定期总结统计分析。新生儿出生缺陷监测制度一、医院应开展新生儿出生缺陷监测工作。二、医生在诊疗过程中一旦发现有新生儿缺陷，应及时填写《围产儿情况调查表》、《出生缺陷儿登记卡》。三、加强出生缺陷监测数据上报的及时性、准确性，保证出生缺陷监测数据的真实、准确和完整四、监测范围包括妊娠满28周（或出生体重≥1000克）至出生后7天的围产儿及8天－1岁婴儿出生缺陷发生情况。五、保证围产儿数（包括死胎、死产、早期新生儿死亡数、活产数、围产儿性别、胎数等）及围产期出生缺陷发生情况相关数据的完整性、准确性和一致性，同时按要求上报。六、加强出生缺陷监测的质控管理，做到有记录可查。产前筛查档案管理制度1.首诊医生负责产前筛查孕妇的专科档案的建立，科室保存的每份产前筛查资料包括：已签的产前筛查知情同意书、产前筛查结果、转会诊登记本、追踪随访资料；2、每份病历要登记病人的详细资料：姓名、年龄、性别、籍贯、联系方式、诊断等；3、所有产前筛查资料保存形式：电子档案+纸质档案。电子档案自动保存在区妇幼信息系统内，纸质档案由专人管理，设置产前筛查资料柜。4、产前筛查资料包括：1）电子档案：病史资料、产前筛查结果、转诊登记本、产筛阳性追踪随访本；2）纸质档案：已签的产前筛查知情同意书、产前筛查会诊登记本。5、所有产前筛查资料保存时间不低于15年。6、档案的查阅不得违反国家及医院的有关规定。7、工作人员应尊重产前筛查者的隐私权并严格保密，所有资料不得向他人泄漏。产前筛查信息统计报告制度1、及时做好产前筛查统计工作，为各级领导及上级主管部门提供真实完整的统计资料。2、严格按规定填写各种统计数据，不得擅自修改，要做到统计资料完整、准确、及时。3、产前筛查办公室每月进行资料统计，每年将统计结果上报上级主管部门。4、产前筛查资料要定期整理汇总，及时向卫生行政部门上报，并做好统计资料的保存工作。产前筛查知情同意制度1、产前咨询医师应向孕妇解释21—三体综合征、18三体综合征、13三体综合征及神经管缺陷的基本知识，包括疾病发生率、患儿情况以及孕妇高危因素等。2、产前咨询医师应向孕妇解释开展产前筛查的意义。3、产前咨询医师应向孕妇解释筛查实验的效率及其局限性，特别是筛查试验并非诊断手段，有一定的假阴性率，对高危者需进一步行产前诊断。4、实施产前筛查自愿和知情同意的原则，严禁执行强制性筛查。5、孕妇若同意筛查必须在知情同意书上签字。异常胎儿处理和随访制度一、医院应开展新生儿出生缺陷监测工作。二、医生在诊疗过程中一旦发现有新生儿缺陷，应及时填写《围产儿情况调查表》、《出生缺陷儿登记卡》。三、加强出生缺陷监测数据上报的及时性、准确性，保证出生缺陷监测数据的真实、准确和完整四、监测范围包括妊娠满28周（或出生体重≥1000克）至出生后7天的围产儿及8天－1岁婴儿出生缺陷发生情况。五、保证围产儿数（包括死胎、死产、早期新生儿死亡数、活产数、围产儿性别、胎数等）及围产期出生缺陷发生情况相关数据的完整性、准确性和一致性，同时按要求上报。六、加强出生缺陷监测的质控管理，做到有记录可查。科研业务学习制度危重孕产妇评审工作制度、评审方案（陈竹）问一下妇幼健康管理科产前筛查工作人员岗位职责1、应具备从事产前筛查技术要求的资质和相应条件、专业能力和经验，熟悉产前筛查工作的各个环节和流程，严格按照有关各专业流程和方案工作。非本机构人员不得在本机构从事产前筛查技术；2、遵纪守法，严格按照卫生部《产前诊断技术管理办法》基本条件和技术规范要求，不以权谋私。不得实施任何非医疗目的的产前筛查技术，不得擅自进行胎儿性别鉴定。3、保证所有筛查病例能落实后续诊断。应当向有指征的孕妇提供产前诊断信息并建议进行产前诊断，向有指征的对象建议进行遗传咨询。4、所有进行产前筛查的病例应在本机构内实施。实施产前筛查必须符合保密、知情和自愿的原则，签定知情同意书并登记备案。5、对所有产前筛查应保证资料的完整和进行追踪随访。6、尊重病员的陷私权，对实施产前筛查的所有病例予以保密。7、不得超越许可范围，擅自从事产前诊断技术产前筛查诊疗常规诊疗常规的核心是让进行产前检查的所有孕妇均有机会作产前筛查，并对产前筛查的结果做出正确的解释，根据医疗原则处理需要进一步作产前诊断的病例。具体内容包括：1．对所有的孕妇进行宣传，对其说明产前筛查的意义、目的，让进行筛查的孕妇均有机会进行知情选择接受产前筛查。2．建议所有预产期年龄<35岁的孕妇11-24周做产前筛查；预产期年龄≥35岁的孕妇及高危孕妇做细胞遗传学检查。3．对要做产前筛查的孕妇，必须进行详细的病史采集及掌握问诊方法。（1）详细询问孕妇的年龄、末次月经、体重、是否有胰岛素依赖性糖尿病等。（2）是否为多胎妊娠，是否吸烟，异常妊娠史，前胎是否是21-三体、18-三体等。4．咨询医生根据掌握的妇产科学、遗传学、优生学等知识对遗传咨询做出科学的解答。（1）整个遗传咨询过程中，咨询医生只需将可能发生的情况及后果向病人进行陈述，由病人自行选择采取的措施。（2）必须使筛查者清楚筛查的局限性，在此基础上要求孕妇签署知情同意书。（3）医生应该确定被筛查孕妇的年龄、孕周（必要时B超确诊胎龄）等病史后开出产前筛查送检单。5．对筛查结果的解释与临床处理原则：（1）对筛查结果为21-三体、18-三体高风险孕妇，医生应告知孕妇其结果只说明胎儿患这两种先天异常的可能性很大，但不是确诊。建议其进行羊水胎儿染色体核型分析，以排除染色体病（2）对于年龄≥35岁的高龄孕妇，即使做了筛查且是低风险，医生也应告之产前筛查和产前诊断的区别，给孕妇提供选择细胞遗传学检查的机会。（3）对于NTD高风险孕妇，应建议B超检查以排除神经系统发育异常的可能性。（4）对筛查阴性或低风险的孕妇应告知其结果只说明孕妇胎儿患某一先天缺陷的可能性很小，但不是绝对排除。6．下列孕妇应该直接做产前诊断：（1）羊水过多或者过少。（2）产前筛查发现染色体核型异常的高危人群，胎儿发育异常或可疑结构畸形。（3）妊娠早期时接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质。（4）夫妇一方患有先天性疾病或遗传性疾病，或有遗传病家族史。（5）曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿。（6）年龄达到或超过35岁。（7））有2次以上不明原因的流产、死胎或新生儿死亡者。7.不得进行非医学需要的胎儿性别鉴定，医学上需要进行性别鉴定的，需转诊到合作的产前诊断中心进行。8．对建议做产前胎儿细胞遗传学检查的孕妇，主治医生应向孕妇说明有关手术（羊膜腔穿刺术，脐血采集等）的诊断价值与风险，让孕妇知情选择，对同意进行产前胎儿细胞遗传学检查的孕妇，应将孕妇转诊到合作的产前诊断中心。9．从事产前筛查人员在产前筛查系列工作中必须抱着对孕妇负责的精神，注重保护被服务对象的隐私，耐心、详细地向咨询者阐明科学道理，尽可能使他们接受医学指导意见。10．对疑难或有疑难病例的处理意见，应转诊到合作产前诊断中心专家讨论决定。

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高危孕产妇管理篇高危孕产妇分级管理及转诊制度一、首诊医疗机构应当对首次就诊建档的孕产妇进行妊娠风险筛查，筛查结果记录在《母子健康手册》及相应信息系统中。二、医疗机构要对妊娠风险筛查为阳性的孕产妇进行妊娠风险评估分级，按照风险程度分别用“绿(低风险)、

黄(-般风险)、橙(较高风险)、

红(高风险)、

紫(传染病)’

5种颜色进行分级标识，加强分类管理。对于妊娠风险分级为“黄色”“橙色”、“红色”和“紫色”的孕产妇，应当建议其在二级以上医疗机构接受孕产期保健服务和住院分娩。相关医疗机构在提供孕产期保健服务过程中，要对孕产妇妊娠风险进行动态评估，根据病情变化及时调整妊娠风险分级和管理措施。三、全面加强高危孕产妇专案管理1.依据风险程度明确管理职责。对妊娠风险分级除“绿色低风险人群外，均应建议孕产妇在二级以上医疗机构接受孕产期检查和住院分娩。2.对妊娠风险分级为“紫色”的孕产妇，应当按照传染病防治相关要求进行管理，并落实预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播综合干预措施。3.二级及以上医疗机构应当根据高危专案管理职责，特别是针对伴有妊娠合并症的孕产妇，既要及时观察其妊娠情况，又要留意其妊娠合并症情况。同时，要注意信息安全和孕产妇隐私保护。4.建立高危妊娠专案管理制度。要将妊娠风险分级为“橙色”、“红色”和“紫色”的孕产妇作为重点人群纳入高危孕产妇专案管理，保证专人专案、全程管理、动态监管、集中救治，确保做到“发现一例、登记一例、报告一例、管理一例、救治一例”四、转诊制度：认为本院无力救治需要转诊的孕产妇，应及时转诊并填写相关记录。1.产科有关人员负责为转诊孕产妇联系所转医院专家，同时将孕产妇病情向专家或专家所在科室值班医生汇报。2.根据患者意愿，医院用急救车将危重孕产妇转诊至定点联系医院，选派专门医护人员护送。护送医护人员向接诊医生介绍孕产妇病情和前期诊治情况。3.定期收集整理急救转诊情况并进行分析，沟通协调有关转诊医院和专家，协助做好危重孕产妇急救转诊工作。2.高危孕产妇管理技术规范（李贤梅）危重孕产妇救治制度为进一步加强对危重孕产妇的管理，保障母婴安全，降低孕产妇、围生儿死亡率，根据《中华人民共和国母婴保健法》、《医疗核心制度》，结合我院实际，特制定本方案。一、组织管理1、成立院内危重孕产妇抢救工作小组，承担现场抢救及转运任务，保持危重孕产妇抢救“绿色通道”畅通，向全区公布急救电话（85618519）.组长：姚建均冉琴副组长：王道兰、刘双林、张蓉成员：陈竹、李贤梅、董丽、何维、王悦、罗娇2、发生危重孕产妇抢救，当班产科最高职称的医师、行政值班人员、产科主任、分管院长应当第一时间到达现场负责组织抢救。设有单独重症抢救室，抢救设施齐全，保持抢救物品处于良好功能状态。二、工作实施(一)按照《**区高危孕产妇筛查管理制度》相关要求落实各项工作，做好危重孕产妇的早期识别、及时处理和转诊。(二)危重孕产妇抢救设备设施保持功能状态，小组成员保持通讯畅通，以保证急诊、入院、手术“绿色通道”畅通。建立与转诊单位的网络关系，明确危重孕产妇救治联络工作由医务科统一负责。做好危重孕产妇救治情况登记、收集资料，并上报妇幼健康管理科。(三)护送转诊孕产妇因病情需要转诊的，在积极抢救的同时，与上级医疗机构联系，在能保证转运过程安全的情况下方能转诊。转诊时应当由了解病情诊治过程的医生护送，并做好病情资料的交接。(四)24小时常备抢救人员，保证急救车、各种抢救设备的完好和药品的齐全，做好血液(包括血制品)的储备，时刻处于备战状态，做好危重孕产妇的急救准备。对于乡镇卫生院转诊的危重孕产妇，不得拒诊、推脱，要开放绿色通道，积极指导、处理。不能处理的，向危重孕产妇管理领导小组报告，并在领导小组指导下向上级医院转诊。三、工作要求(一)各科室要分工负责，密切配合，确保本院不发生因抢救不到位而导致的孕产妇死亡。严格执行危重病例会诊、抢救工作制度。(二)接到危重孕产妇会诊抢救报告电话后应立即派出专家会诊，并对专家出诊给予必要的保障与支持。(三)各科室应严格执行本工作方案，对危重孕产妇必须优先予以安排、及时救治，在人员、车辆、通讯等方面予以保障，不得推诿。(四)对既不掌握病情，又不申请会诊、转诊或推诿危重孕产妇；或不具备救治能力，耽误了抢救时间，导致孕产妇、围产儿死亡或发生严重并发症的医疗机构，上报**区孕产妇死亡评审专家组评审后,对责任单位和个人依据有关规定追究责任。高危门诊工作人员职责1.必须填写“高危孕产妇系统保健管理登记本”、“孕产妇系统保健管理登记本”。2、所有的产前门诊都需填写《母子保健服务手册》，建册应在孕妇妊娠12周前，对前来进行产前检查的孕妇进行高危妊娠筛查，并每次产检按照《高危孕产妇评分标准》进行评分。对筛查出的高危孕妇要及时转至高危门诊进行管理。3、对筛査出的高危孕妇要在《母子保健服务手册》首页的右上角贴上“高危妊娠”标记，并将每次评分结果记录在《母子保健服务手册》中。4、对高危孕产妇实行首诊负责制，要使用统一的“高危孕产妇系统保健管理登记本”，对首次发现的每例高危孕妇进行登记，实行专案管理，专人负责，早期干预，及时转诊，避免诊治延误。认真填写“高危妊娠报告卡”，特别是孕妇姓名、地址、联系电话等信息。每星期按时将“高危妊娠报告卡”上报妇幼健康管理科，对急、危、重症即使电话上报，随后补填上报“高危妊娠报告卡”。对复诊的高危孕妇不予重复上报。5、高危妊娠门诊要针对每位孕妇的高危因素定期检査、监护与处理，严密观察其病情变化情况，认真记录并预约下次检査日期，转诊或收入高危妊娠病房进行严密监护和处置。每次对筛查出的高危孕妇进行的产前检査及监护都要认真填写《母子保健服务手册》中。6、高危妊娠门诊对未按约定时间来诊者，应进行电话追踪，对预约追访2次未来诊者要及时上报妇幼健康管理科，由妇幼健康管理科负责采取相应措施，对高危孕妇进行追踪、随访。危重孕产妇救治小组职责1、负责做好院内危重孕产妇临床抢救工作；2、负责组织危重孕产妇院内多学科联合会诊、远程会诊工作；3、负责协助开展危重孕产妇疑难危重病例讨论工作；4、负责协助开展死病例讨论工作；5、负责协助开展院内危重孕产妇救治中心质控管理工作；6、负责协助对参与危重孕产妇救治人员的临床培训工作；7、负责协助解决危重孕产妇救治中心运行过程中遇到的重大问题。高危孕产妇筛查流程1、由中级以上职称医师专职负责高危妊娠门诊工作。2、严格按照（孕产妇妊娠风险评估及管理工作规范）开展工作。3、对高危妊娠孕妇进行高危妊娠风险评估分级：对妊娠风险筛查阳性的孕妇，应当对照<<孕产妇风险评估表>>，进行首次妊娠风险评估，按照风险程度分别以“绿色（低风险）、黄色（一般风险），橙色(较高风险）、红色（高风险）、紫色（传染病）”5种颜色进行分级标识。4、高危妊娠孕妇在门诊建卡、登记、要在母子保健手册右上角粘贴分级标识，定期进行产前检查。5、对高危妊娠者作出分娩方式指导，决定提前住院的时间。6、需要转院治疗的高危孕妇，有医护人员接送。7、要有高危妊娠孕妇随访记录本，高危妊娠住院要求达100％。

**区妇幼保健院危重孕产妇逐级转诊流程图新入院及住院孕产妇新入院及住院孕产妇病情评估危重（本院无条件救治）一般（本院能处理）危重（不宜转院）留院治疗抢救小组批准，家属同意，决定上转联系上级医院报院办公室派车科室安排护送人员准备必要的抢救物品及转诊治疗途中密切观察病情变化到达后与接收医院办理好相关手续请上级医院专家会诊指导治疗

诊疗常规一：妊娠期高血压疾病【定义】妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期及慢性高血压。【分类】1．妊娠期高血压(1)血压≥140/90mmHg(2)妊娠期首次出现，产后12周恢复正常(3)尿蛋白（一）(4)可伴有上腹部不适或血小板下降(5)产后方可确诊2．子痫前期(1)轻度·血压≥140/90mmHg·妊娠20周后出现·尿蛋白≥300mg/24h(2)重度·血压≥160/110mmHg·微血管病性溶血(IDH升高)·AST或ALT升高·持续头痛或视觉障碍·持续性上腹不适·血小板减少·尿蛋白≥5g/24h·少尿·肺水肿、脑血管意外·凝血功能障碍·胎儿生长受限或羊水过少3．子痫(1)子痫前期孕妇抽搐(2)不能用其他原因解释(3)产前子瘸、产时子痫、产后子痫4．慢性高血压并发子痫前期(1)高血压孕妇20周前无蛋白尿，出现尿蛋白≥300mg/24h(2)高血压孕妇孕20周前突然出现尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板下降。(3)产后12周高血压仍持续存在。5．妊娠合并慢性高血压(1)血压≥140/90mmHg(2)孕前或20周前诊断或孕20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后。注意：(1)水肿不作为诊断标准和分类依据，但须严密观察。(2)血压较基础血压升高30/15mmIHg，但低于140/90mmHg时，不作为诊断依据，但须严密观察。【诊断要点】1．病史、临床表现、体征、辅助检查。2．重视门诊产前检查（体重、水肿、血压、尿蛋白）。强调：注意体重的异常增加。3．辅助检查（1）血常规（2）尿液检查（3）凝血功能检查（4）血生化检查；肝肾功能、电解质（5）眼底检查（6）心电图（7）胎儿宫内情况检查：B超、NST、脐血流、生物物理评分、胎儿成熟度。【治疗原则】1．基本原则：镇静、解痉、降压、利尿、适时终止妊娠。2．根据病情不同，治疗原则略有不同(1)妊娠期高血压：休息、镇静．对症，必要时降压。(2)子痫前期：一般处理、解痉、降压，必要时终止妊娠。(3)子痫：控制抽搐发作、防治并发症、短时控制后终止妊娠。(4)妊娠合并慢性高血压：以降压为主。3．一般处理(1)左侧卧位，休息，必要时夜间地西泮（安定）10mg肌注。(2)密切监测母儿状态：每日测体重、血压、尿蛋白，注意主观症状；胎心监测及胎儿超声。(3)间断吸氧。(4)饮食：低盐高蛋白饮食。4．镇静轻度一般不需要药物治疗，对于精神紧张、焦虑或睡眠欠佳者可给予镇静剂。对于重度子痫前期或子痫需要应用较强的镇静剂，防止子痫发作。（1）地西泮：具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用。（2）冬眠药物：用法：①哌替啶100mg，氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg加入5%葡萄糖液20ml内缓慢静脉滴注；②紧急情况下，可将三种药物的1/3量加入5%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注（>5分钟），余2/3量加入5%葡萄糖液250ml静脉滴注。由于氯丙嗪可使血压急剧下降，导致肾及子宫胎盘血供减少、胎儿缺氧，且对母儿肝脏有一定的损害作用，现仅用于硫酸镁治疗效果不佳者。5．解痉——首选硫酸镁(1)用法：“静脉推注一静脉点滴一肌肉注射”·25%硫酸镁16ml+5%葡萄糖20ml静推5—10min·25%硫酸镁20ml或30m1+5%葡萄糖500ml静脉点滴1—1.5g/h（如糖尿病可用50ml泵入）·25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml分双侧臀部深部肌内注射·每日总量25～30g；如前一天晚上没有给予硫酸镁肌肉注射，第二天应重新静脉推注负荷量后再给予静点(2)治疗有效浓度1.7—3mmol/L；中毒浓度>3mmol/L(3)注意事项·记出入量，尿量>25ml/h·用药前及续药前检查膝反射·中毒纠正：10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射·有条件监测血镁浓度6．降压(1)肼苯哒嗪：20～25mg+5%葡萄糖液250ml静滴；或每20min给药5～10mg，缓慢静注。直到舒张压控制在90～100mmHg。有心脏病、心衰者不宜用此药。(2)酚妥拉明：10～30mg+5%葡萄糖液100ml～500ml静滴。(3)拉贝洛尔：100mg+5%葡萄糖液500ml静滴，20～40滴/分，3～5天为一疗程，血压平稳后可口服拉贝洛尔100mg，q12h。(4)硝苯地平：10mg口服，q6h，或者硝苯地平缓释片10mg口服，q12h。(5)尼莫地平：20～60mg口服，q8h，或20～40mg+%葡萄糖液250ml静滴，qd。(6)甲基多巴：250mg口服，q8h。(7)硝酸甘油：作用于氧化亚氮合酶，可同时扩张动脉和静脉，降低前后负荷，主要用于合并心力衰竭和急性冠脉综合征时高血压急症的降压治疗。起始剂量0.9%NS50ml+硝酸甘油20mg，以5～10μg/min速度泵入，每5～10分钟增加滴速至维持剂量20～50μg/min.(8)硝普钠：50mg+0.9%NS50ml泵入，根据血压情况调整速度。产后血压过高，其它药物效果不好时用。用药时间不能超过72小时，注意监测血压和心率。7．扩容(1)一般不应用扩容剂，仅用于严重的低蛋白血症、贫血，可用人血白蛋白、血浆和全血。（2）血液浓缩时，如尿比重>1.020、血球压积>0.35、全血粘度比值>3.7及血浆粘度比值>1.7可用低分子右旋糖酐500ml静滴，使用过程中注意发生肺水肿及心衰的可能。8．利尿剂(1)不主张常规利尿（因可能引起羊水过少）。(2)水肿明显时用，可用双氢克尿噻25-50mg，口服，Tid。(3)当尿量<600ml/24h、全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、血容量过多且伴潜在性肺水肿者，可用呋塞米20-40mg静注，注意电解质变化。9．适时终止妊娠(1)指征：妊娠期高血压、轻度子痫前期的孕妇可期待至孕37周以后。重度子痫前期患者：小于孕26周的经治疗病情不稳定者建议终止妊娠。孕26～28周根据母胎情况及当地围生期母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗。孕28～34周，如病情不稳定，经积极治疗24～48小时病情仍加重，应终止妊娠；病情稳定，可以考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构。孕＞34周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠。孕37周后的重度子痫前期可考虑终止妊娠。重度子痫前期患者经积极治疗24-48小时仍无明显好转者。重度子痫前期患者孕龄超过34周。重度子痫前期孕龄不足34周，但胎盘功能减退，胎儿已成熟。重度子痫前期孕龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠。子痫控制2小时可考虑终止妊娠。(2)方式宫颈条件成熟，可人工破膜加缩宫素静滴引产。宫颈条件不成熟，病情好转而无胎儿窘迫，可促宫颈成熟后引产。下列情况可行剖宫产：引产失败，病情严重而宫颈不成熟，子痫反复发作，经积极治疗仍难以控制。10.子痫的处理(1)控制抽搐：25%硫酸镁10ml+5%葡萄糖液20ml静脉注射（>5min)，继之用2g/h静脉滴注。镇静药物：地西泮，控制抽搐。20%甘露醇250ml快速静脉滴注，降低颅内压。（2）血压过高：给予降压药物（3）纠正缺氧和酸中毒：间断面罩吸氧，根据二氧化碳结合力适量碳酸氢钠纠正酸中毒。（4）终止妊娠：抽搐控制2小时后可考虑终止妊娠。护理：保持环境安静，避免声光刺激。吸氧，防止口舌咬伤，防止窒息，防止坠地受伤。密切观察体温、脉搏、血压、呼吸、神志、尿量等。（5）密切观察病情变化，及时发现心力衰竭、脑出血、肺水肿、HELLP综合征、肾功能衰竭、DIC等并发症，并积极处理。附：拟定处理常规防损伤；防吸入；防再抽；吸氧气；记出入量；监护胎儿；避免声光刺激；下病危；交代病情；完善检查；及时终止妊娠。【急诊接诊注意事项】1.诊断明确者：降压及静脉应用硫酸镁的同时完善各项化验、检查及会诊。2.诊断尚不明确者：根据血压、尿蛋白及眼底检查结果，能诊断者尽早给予解痉降压治疗。3.需完善的化验及检查：血常规、尿常规、肝功+蛋白、肾功、凝血、血型RH血型、感染指标、24小时尿蛋白定量、血镁浓度、输血全套等，有可能需要急诊终止妊娠者同时抽配血，盆腔超声，必要时肝胆胰脾双肾超声，尽早行NST，了解胎儿安危。4.内科会诊、眼科会诊。5.根据病情及孕周及时向家属交代病情签字，并通知上级医师。6.不要忘记促胎肺成熟治疗。7.病情危重者入重症病房。附：HELLP综合征【定义】妊娠期高血压疾病的严重并发症，表现为溶血、肝酶升高、血小板下降，占子痫前期与子痫的4%—6%。诊断1、病史：妊娠高血压疾病2、临床表现：典型症状是全身不适，右上腹疼痛。3、实验室检查：(1)血管内溶血：外周血涂片见异形红细胞。血红蛋白下降，60-90g/L，总胆红素>20.5umol/L，以间接胆红素为主，血细胞比容<0.3，网织红细胞>0.005-0/015。(2)肝酶升高：ALT