复杂性泌尿系统疾病个案护理

复杂性泌尿系统疾病个案护理一、案例背景与评估（一）基本信息患者李桂兰，女性，65岁，退休教师，于2024年3月10日因“尿频、尿急、尿痛伴发热、腰痛3天”入院。主诉“3天前无明显诱因出现排尿频繁，每1-2小时需排尿1次，排尿时尿道灼痛，伴下腹部胀痛，同时出现左侧腰部隐痛，体温最高达39.2℃，自行口服‘布洛芬’后体温降至38.0℃，但症状无缓解，遂来院就诊”。（二）病史采集现病史：患者3天前发病，初始表现为膀胱刺激征，随后出现腰痛与发热，夜间因排尿频繁及疼痛影响睡眠，每日睡眠时间不足4小时；近1日食欲明显下降，每日进食量约为平时的1/2，伴乏力、头晕；无恶心呕吐、肉眼血尿、水肿等症状。既往无泌尿系统手术史，近1年因“慢性肾盂肾炎”发作2次，均经抗感染治疗后缓解。既往史：确诊“2型糖尿病”10年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5g，每日2次”，血糖控制不佳（空腹血糖波动于7.5-9.0mmol/L）；确诊“高血压病2级”5年，口服“硝苯地平控释片30mg，每日1次”，血压控制在140-155/85-95mmHg；无冠心病、慢性阻塞性肺疾病等其他慢性病史；无药物过敏史。个人史与家族史：无吸烟、饮酒史，既往从事教师工作，退休后活动量减少；母亲患有“2型糖尿病”，父亲因“脑卒中”去世，无泌尿系统疾病家族史。（三）身体评估生命体征：体温38.9℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压152/96mmHg，体重62kg，身高158cm，BMI24.8kg/m²（超重）。全身评估：神志清楚，精神萎靡，皮肤黏膜无黄染、皮疹，巩膜无黄染，咽部无充血；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；左侧肾区叩痛（+），右侧肾区叩痛（-），膀胱区压痛（+）；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。专科评估：尿道口无红肿、分泌物，外阴部皮肤黏膜无破损；排尿时自述尿道灼痛，下腹部胀痛明显，腰痛呈持续性隐痛，活动后加重；尿液浑浊，呈淡黄色，无肉眼血尿。（四）辅助检查实验室检查：血常规（2024-03-10）：白细胞计数12.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比86.5%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比11.2%（参考值20-40%），血红蛋白125g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。尿常规（2024-03-10）：尿白细胞（+++），尿红细胞（+），尿糖（++），尿蛋白（+），尿亚硝酸盐（+），尿比重1.025（参考值1.015-1.025），pH值6.0（参考值5.5-7.5），尿沉渣镜检：白细胞35-40个/HPF（参考值0-5个/HPF），红细胞3-5个/HPF（参考值0-3个/HPF）。尿培养+药敏（2024-03-10）：大肠埃希菌生长，菌落计数1.2×10⁵CFU/ml（参考值＜1×10⁵CFU/ml），对左氧氟沙星、头孢曲松敏感，对阿莫西林耐药。肾功能（2024-03-10）：血肌酐136μmol/L（参考值44-106μmol/L），尿素氮8.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸340μmol/L（参考值155-357μmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）58ml/min・1.73m²（参考值≥90ml/min・1.73m²，提示轻度肾功能下降）。血糖与糖化血红蛋白（2024-03-10）：空腹血糖9.2mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖13.5mmol/L（参考值＜7.8mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）8.3%（参考值4.0-6.5%，提示近3个月血糖控制差）。电解质（2024-03-10）：血钾3.6mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（参考值96-108mmol/L），血钙2.2mmol/L（参考值2.0-2.7mmol/L），血磷1.1mmol/L（参考值0.8-1.6mmol/L）。影像学检查：泌尿系超声（2024-03-11）：双肾大小正常，左肾实质回声稍增强，右肾实质回声均匀；左肾下盏可见1枚大小约0.3cm×0.4cm的强回声光团，后方伴淡声影（考虑小结石）；膀胱壁毛糙、增厚（厚度约0.5cm，参考值＜0.3cm），膀胱内透声可，未见明显占位性病变；双侧输尿管无扩张。腹部平片（2024-03-11）：未见明显阳性结石影，排除尿路结石梗阻。（五）入院诊断慢性肾盂肾炎急性发作（大肠埃希菌感染）2型糖尿病肾病（G3a期，eGFR58ml/min・1.73m²）2型糖尿病（血糖控制不佳）高血压病2级（很高危）左肾小结石（0.3cm×0.4cm）二、护理问题与诊断（一）体温过高：与大肠埃希菌感染引起的肾盂炎症反应有关依据：患者入院时体温38.9℃，血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，尿培养检出大肠埃希菌，符合感染性发热特点。（二）急性疼痛：腰痛（左侧肾区）、膀胱区疼痛，与肾盂炎症刺激肾包膜、膀胱黏膜充血水肿有关依据：患者主诉左侧腰部隐痛、膀胱区胀痛，左侧肾区叩痛（+）、膀胱区压痛（+），疼痛视觉模拟评分（VAS）6分（0-10分制），活动后疼痛加重。（三）排尿异常：尿频、尿急、尿痛，与膀胱黏膜炎症刺激导致膀胱刺激征有关依据：患者每1-2小时排尿1次，排尿时尿道灼痛，尿常规提示尿白细胞（+++）、尿沉渣镜检白细胞35-40个/HPF，符合膀胱刺激征表现。（四）血糖过高：与糖尿病病情控制不佳、感染应激状态有关依据：患者空腹血糖9.2mmol/L、餐后2小时血糖13.5mmol/L、HbA1c8.3%，入院时处于感染应激状态，进一步加重血糖升高。（五）潜在并发症：肾功能进一步损害、电解质紊乱（低钾血症）、尿路感染扩散依据：患者已出现轻度肾功能下降（血肌酐136μmol/L、eGFR58ml/min・1.73m²）；感染未控制可能导致炎症扩散至肾周间隙；糖尿病患者易因食欲下降、补液等因素出现电解质紊乱，目前血钾处于正常下限（3.6mmol/L）。（六）知识缺乏：缺乏慢性肾盂肾炎、糖尿病肾病的护理知识，以及药物使用、血糖控制相关知识依据：患者近1年慢性肾盂肾炎反复发作2次，仍未掌握疾病预防要点（如饮水、个人卫生）；对胰岛素使用方法、血糖监测频率不了解，出院前询问“吃药要不要忌口”“在家怎么测血糖”。（七）睡眠形态紊乱：与夜间尿频、疼痛、发热有关依据：患者夜间因每1-2小时排尿、腰痛及发热不适，每日睡眠时间不足4小时，白天精神萎靡、乏力。三、护理计划与目标（一）近期目标（入院1-3天）体温控制：24小时内体温降至37.5℃以下，72小时内恢复正常（36.0-37.2℃），无发热反复。疼痛缓解：腰痛、膀胱区疼痛VAS评分降至3分以下，患者可耐受日常活动（如翻身、下床行走）。排尿改善：排尿频率减少至每3-4小时1次，尿痛症状明显减轻，尿液浑浊度改善。血糖控制：空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下，无低血糖发生。并发症预防：肾功能指标（血肌酐、尿素氮）无升高，血钾维持在3.5-4.5mmol/L，无感染扩散迹象（如肾周疼痛、寒战）。知识掌握：患者能说出疾病诱发因素（如憋尿、饮水不足）及当前用药名称、主要作用。（二）远期目标（入院1-2周，出院时）症状消失：尿频、尿急、尿痛、腰痛完全缓解，排尿功能恢复正常（每日排尿6-8次，无不适）。指标稳定：感染控制：尿常规白细胞转阴（＜5个/HPF），尿培养无细菌生长，血常规白细胞及中性粒细胞恢复正常。肾功能：血肌酐＜130μmol/L，尿素氮＜8.0mmol/L，eGFR无下降。血糖：空腹血糖稳定在6.1-7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜9.0mmol/L，HbA1c较入院时下降（目标＜7.5%）。血压：血压控制在130/80mmHg以下。自我管理：患者能独立完成胰岛素注射、血糖监测，掌握饮食、饮水、个人卫生等护理要点，了解出院后复查时间（如每周查尿常规，每月查血糖、肾功能）。睡眠恢复：夜间排尿次数≤1次，每日睡眠时间恢复至7-8小时，白天无乏力、头晕。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预降温护理：物理降温：入院当天给予温水擦浴，重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富部位，每次擦拭20-30分钟，擦拭后30分钟复测体温；体温＞38.5℃时，在额头、双侧颈部放置冰袋（外包毛巾，防止冻伤），每1小时更换1次冰袋位置，避免同一部位冷敷超过30分钟。药物降温：遵医嘱于入院时给予柴胡注射液4ml肌内注射，30分钟后体温降至38.2℃；次日晨体温升至38.5℃，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，1小时后体温降至37.3℃，后续未再出现高热。补液与监测：液体管理：每日给予生理盐水500ml静脉滴注，同时指导患者口服饮水2000-2500ml（分多次饮用，每次150-200ml，避免一次性大量饮水），促进尿液生成，加速毒素排出；记录24小时出入量，确保出入量平衡（每日尿量维持在1500ml以上）。体温监测：入院前3天每2小时测量1次体温，体温降至37.5℃以下后改为每4小时测量1次，体温正常后每日测量4次（晨起、10时、16时、睡前）；记录体温变化趋势，绘制体温曲线，观察降温效果。环境调整：保持病室温度22-24℃，湿度50-60%，每日开窗通风2次，每次30分钟；避免患者直接吹风，及时更换汗湿的衣物、床单，保持皮肤干燥舒适。（二）急性疼痛的护理干预体位与局部护理：体位指导：协助患者取屈膝卧位或左侧卧位，减轻肾包膜牵拉，缓解腰痛；避免仰卧位及腰部受压姿势（如弯腰、久坐），下床活动时扶患者腰部，减少腰部用力。局部热敷：入院第1天开始，给予左侧肾区热敷，使用热水袋（温度40-45℃，水量1/2-2/3满），外包毛巾后置于肾区，每次热敷20-30分钟，每日3次；热敷前检查热水袋密封性，热敷中询问患者感受，防止烫伤（患者皮肤温度觉正常，无烫伤发生）。药物干预与疼痛评估：止痛用药：入院时患者腰痛VAS评分6分，遵医嘱给予双氯芬酸钠栓50mg直肠给药，30分钟后复测VAS评分降至3分；后续每日评估疼痛情况，VAS评分＞4分时及时报告医生，调整用药（住院期间共使用2次止痛药物，无药物不良反应）。动态评估：采用VAS评分法，每4小时评估1次疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及缓解情况；绘制疼痛评分变化表，观察干预效果（入院第3天患者腰痛VAS评分降至1分，膀胱区压痛消失）。心理疏导：与患者沟通，解释疼痛与炎症的关系，告知随着感染控制疼痛会逐渐缓解，减轻患者焦虑；指导患者通过听轻音乐、深呼吸放松训练（缓慢吸气5秒，屏息2秒，缓慢呼气7秒，每次训练10分钟，每日2次）分散注意力，降低疼痛感知。（三）排尿异常的护理干预排尿护理与观察：排尿指导：鼓励患者定时排尿，每2-3小时主动排尿1次，避免憋尿（憋尿易导致膀胱内压力升高，加重炎症扩散）；排尿时尽量放松，避免过度用力，减少尿道损伤。尿液观察：记录每次排尿的时间、尿量、颜色、浑浊度及尿痛情况；入院第1天尿液呈淡黄色浑浊，第3天尿液转清，尿痛消失，第5天排尿频率恢复至每3-4小时1次（每日排尿7-8次）。会阴部护理：清洁护理：每日用温水清洗会阴部2次（晨起、睡前），女性患者清洗时遵循“由尿道向肛门”的顺序，避免肛门区域细菌污染尿道；排便后及时清洗会阴部，使用柔软卫生纸轻轻擦拭，避免摩擦皮肤黏膜。衣物管理：指导患者穿棉质宽松内裤，每日更换1次；内裤用温水清洗后阳光下暴晒（避免阴干，减少细菌滋生），住院期间患者无会阴部皮肤破损及感染加重。感染控制：遵医嘱抗感染治疗：入院当天开始给予左氧氟沙星注射液0.5g静脉滴注，每日1次（根据尿培养药敏结果选择），滴注时间控制在60分钟以上，避免药物对血管的刺激；观察用药后反应（如胃肠道不适、皮疹），患者无不良反应。尿标本采集：入院第7天复查尿常规（白细胞2个/HPF，尿糖+，尿蛋白±），第10天复查尿培养（无细菌生长），确认感染控制；采集尿标本时严格遵循无菌操作，留取中段尿，避免标本污染。（四）血糖过高的护理干预饮食管理：糖尿病饮食指导：与营养科协作，为患者制定个体化饮食方案，每日总热量1600kcal（按25kcal/kg计算），其中碳水化合物占55%（220g/日）、蛋白质占18%（72g/日）、脂肪占27%（48g/日）；三餐分配为早餐500kcal（主食50g，鸡蛋1个，牛奶200ml，青菜100g）、午餐600kcal（主食75g，瘦肉50g，青菜200g，植物油10g）、晚餐500kcal（主食50g，鱼40g，青菜200g，植物油10g），两餐之间（上午10时、下午16时）各加1次加餐（苹果100g或无糖酸奶100ml）。饮食监督：每日检查患者进食情况，避免进食高糖、高盐、高脂食物（如糖果、咸菜、油炸食品）；指导患者细嚼慢咽，每餐进食时间控制在20-30分钟，促进消化吸收。用药护理：胰岛素治疗：因患者口服降糖药控制不佳且处于感染应激状态，遵医嘱于入院第2天开始给予胰岛素治疗（门冬胰岛素30注射液，早餐前12U、晚餐前10U皮下注射）；教会患者胰岛素注射方法：选择腹部（脐周2cm外）、上臂外侧、大腿外侧等部位轮换注射（每次注射部位间距≥2cm），注射前洗手、核对胰岛素类型与剂量，注射后按压针眼3-5分钟（避免揉搓）；胰岛素储存：未开封胰岛素置于2-8℃冰箱冷藏，开封后室温（＜25℃）保存，1个月内用完。血糖监测：入院前3天每日监测7次血糖（空腹、三餐后2小时、睡前、凌晨3时），血糖稳定后改为每日监测4次（空腹、三餐后2小时）；记录血糖值，根据血糖调整胰岛素剂量（入院第4天因早餐后血糖10.5mmol/L，遵医嘱将早餐前胰岛素增至14U，调整后血糖降至8.8mmol/L）；告知患者低血糖症状（心慌、手抖、出汗、头晕），随身携带糖果，出现症状时立即食用并复测血糖（住院期间无低血糖发生）。运动指导：入院第4天患者体温恢复正常、疼痛缓解后，指导其进行轻度运动：每日餐后1小时散步20-30分钟，速度以“不喘粗气、能说话”为宜；避免空腹运动及剧烈运动（如跑步、爬楼梯），运动中观察患者有无不适（如胸闷、头晕），出现不适立即停止运动并休息。（五）潜在并发症的预防与护理肾功能保护：指标监测：每周复查2次血肌酐、尿素氮，每日监测尿量（若尿量＜400ml/24h，及时报告医生）；入院第7天复查肾功能（血肌酐132μmol/L，尿素氮8.2mmol/L），第14天复查（血肌酐128μmol/L，尿素氮7.8mmol/L），肾功能指标逐渐改善。用药管理：避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、非甾体抗炎药），遵医嘱使用改善肾功能的药物（肾衰宁胶囊4粒，每日3次口服）；指导患者按时服药，观察药物不良反应（如腹泻、恶心），患者无明显不适。电解质监测与纠正：定期监测：每周复查1次电解质，入院第7天复查血钾3.5mmol/L（正常下限），遵医嘱给予氯化钾缓释片0.5g口服，每日3次；指导患者进食含钾丰富的食物（如香蕉、橙子、菠菜），避免大量饮水导致血钾稀释。症状观察：观察患者有无低钾血症表现（如乏力、腹胀、心律失常），住院期间患者血钾维持在3.5-3.8mmol/L，无低钾症状。感染扩散预防：病情观察：密切观察患者生命体征（如体温、血压）及症状（如腰痛是否加重、有无寒战、肾区皮肤红肿），若出现体温再次升高、腰痛加剧，及时报告医生（住院期间无感染扩散）。无菌操作：静脉输液时严格执行无菌技术，每日更换输液部位，避免留置针留置超过72小时；护理患者前后洗手，使用一次性护理用品（如手套、棉签），防止交叉感染。（六）知识缺乏与睡眠紊乱的护理干预健康宣教：分阶段宣教：入院第2天讲解疾病相关知识（慢性肾盂肾炎诱因、糖尿病肾病危害）；入院第5天讲解用药知识（抗生素使用疗程14天，不可自行停药；胰岛素注射与血糖监测）；入院第10天讲解出院后护理（饮食、饮水、运动、复查）。多样化宣教：采用“口头讲解+图文手册+视频演示”结合的方式，如胰岛素注射通过视频演示操作步骤，发放《慢性肾盂肾炎合并糖尿病护理手册》（含饮食食谱、血糖监测记录表）；出院前进行知识考核（如提问“每日饮水量”“胰岛素注射部位”），确保患者掌握。睡眠改善：环境优化：保持病室安静，夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘；避免夜间大声交谈、操作，护理操作尽量集中进行（如输液、测体温），减少对患者睡眠的干扰。症状干预：夜间协助患者排尿，必要时使用便器（减少下床次数）；睡前给予温水泡脚（水温40℃左右，时间15分钟），指导患者进行放松训练（如渐进式肌肉放松），促进睡眠；入院第5天患者夜间排尿次数减少至1次，睡眠时间延长至6小时，第10天睡眠时间恢复至7-8小时。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院14天后顺利出院，出院时各项指标与症状均达到预期目标：症状与体征：体温维持在36.5-37.0℃，腰痛、尿频、尿急、尿痛完全消失，肾区叩痛（-）、膀胱区压痛（-），排尿恢复正常（每日排尿7次，无不适）；睡眠良好，每日睡眠时间7-8小时，白天精神状态佳。实验室指标：感染相关：尿常规白细胞1个/HPF，尿培养无细菌生长，血常规白细胞7.2×10⁹/L、中性粒细胞65%（均正常）。肾功能：血肌酐128μmol/L，尿素氮7.8mmol/L，eGFR60ml/min・1.73m²（较入院时改善）。血糖：空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖8.5mmol/L，HbA1c7.4%（较入院时下降0.9%）。血压与电解质：血压128/78mmHg，血钾3.7mmol/L（均正常）。自我管理能力：患者能独立完成胰岛素注射（腹部轮换注射，剂量准确）、血糖监测（使用血糖仪操作规范），能说出每日饮水量（2000ml）、饮食禁忌、出院后复查时间（每周查尿常规，每月查血糖、肾功能）。（二）存在的护理问题健康宣教深度不足：患者虽掌握基础护理知识，但对“糖尿病肾病与尿路感染的相互影响”“长期血糖控制对肾功能的保护作用”理解不透彻，出院前仍询问“肾病会不会越来越重”，说明宣教时未充分结合患者病情解释疾病机制。疼痛评估主动性不够：入院第1天下午患者因腰痛加重（VAS评分7分）按压呼叫器，护士才发现疼痛加剧，此前未主动询问患者疼痛变化，存在评估延迟，可能影响干预及时性。饮食依从性监督不足：入院第6天患者家属探视时带来含糖糕点，患者偷偷食用1块，护士巡视时发现后才进行干预，说明对家属探视时的饮食监督不到位，未提前告知家属饮食禁忌。出院随访计划不完善：出院时仅告知患者复查时间，未制定长期随访计划（如电话随访、线上咨询），无法及时了解患者出院后病情变化（如血糖波动、症状复发）。（三）改进措施优化健康宣教内容与方式：内容细化：针对老年患者理解能力，将“疾病机制”转化为通俗语言（如“高血糖会损伤肾脏，肾脏不好又容易让细菌滋生，导致尿路感染反复，所以控制血糖和预防感染要一起做”），结合患者既往病史（如近1年感染反复发作）举例说明，增