肾衰竭透析护理查房

肾衰竭透析护理查房单击此处添加副标题金山办公软件有限公司演讲人肾衰竭透析护理查房01前言02前言肾脏是人体重要的排泄和内分泌器官，当各种慢性肾病进展至终末期（即肾衰竭），患者的肾脏功能仅存不足10%，此时需依赖血液透析或腹膜透析维持生命。透析治疗虽能替代部分肾脏功能，但患者面临着水、电解质紊乱、营养不良、感染等多重风险，护理工作的精细程度直接影响患者的生存质量与预后。护理查房作为临床护理工作的核心环节，是通过集体讨论、病例分析提升护理质量的重要手段。本次查房以1例规律血液透析患者为切入点，围绕其护理评估、诊断、措施及并发症管理展开，旨在总结肾衰竭透析患者的个性化护理经验，为临床实践提供参考。病例介绍03病例介绍患者张某，男，65岁，因“反复水肿5年，乏力、纳差加重1周”入院。5年前因“慢性肾小球肾炎”确诊慢性肾脏病5期，3年前开始规律血液透析（每周3次，每次4小时，使用碳酸氢盐透析液，血流量220ml/min）。既往有高血压病史10年，血压最高180/100mmHg，长期口服“苯磺酸氨氯地平片”控制，近期未规律监测血压。入院时主诉：双下肢及颜面部水肿明显，活动后气促，食欲差，每日进食约2两米饭，夜间睡眠差（每夜仅睡3-4小时）。查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg（非透析侧手臂测量）；神志清楚，慢性病容，贫血貌；双肺底可闻及少许湿啰音；心界向左扩大，心率88次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音；双下肢凹陷性水肿（++），左前臂动静脉内瘘（已使用2年）震颤减弱，局部无红肿渗液；24小时尿量约150ml（近3个月尿量逐渐减少）。病例介绍实验室检查：血红蛋白78g/L（正常120-160g/L），血清白蛋白30g/L（正常35-55g/L），血肌酐1200μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮28mmol/L（正常2.9-7.1mmol/L），血钾5.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血磷2.2mmol/L（正常0.81-1.45mmol/L）。当前治疗方案：维持血液透析（调整干体重为60kg，透析间期体重增长目标≤3kg）；重组人促红素注射液3000U皮下注射（每周2次）纠正贫血；碳酸钙片1.0g随餐服用降磷；呋塞米片20mg每日1次利尿；苯磺酸氨氯地平片5mg每日1次控制血压。护理评估041.生命体征与循环系统：血压偏高（165/95mmHg），提示容量负荷或降压药效果不佳；心率偏快（88次/分），结合心界扩大、心尖部杂音，需警惕心功能不全。2.营养状况：血清白蛋白30g/L（中度营养不良），体重62kg（干体重60kg，透析前体重增长2kg），近期食欲差、进食量少，存在蛋白质-能量消耗风险。3.水、电解质与酸碱平衡：血钾5.8mmol/L（轻度高钾），血磷2.2mmol/L（高磷血症），尿量150ml/日（少尿），提示透析间期水钠潴留及电解质代谢紊乱。4.血管通路情况：左前臂动静脉内瘘震颤减弱（正常应为明显震颤及血管杂音），需排查是否存在血栓或狭窄；局部无红肿热痛，暂无感染迹象。5.皮肤与黏膜：全身皮肤干燥脱屑，双下肢水肿（++），患者主诉“皮肤瘙痒夜间加重，忍不住抓挠”，可见多处抓痕，存在皮肤完整性受损风险。32145生理评估心理评估通过访谈了解到，患者因长期透析产生明显焦虑情绪，自述“每周跑3次医院，钱花了不少，身体越来越虚，拖累家人”；对疾病知识了解有限（如不清楚透析间期体重增长的危害），存在“多喝点水也没关系，透析时能脱掉”的错误认知；睡眠差与水肿导致的不适及心理压力密切相关。社会支持评估患者与老伴同住，子女在外务工，日常由老伴照顾饮食及陪同透析；家庭经济来源为退休工资，每月透析相关费用约占收入的40%，经济压力较大；老伴年龄63岁，体力有限，对透析护理知识（如内瘘保护）掌握不足，存在照护能力缺口。护理诊断05护理诊断基于NANDA护理诊断标准，结合评估结果，确定以下主要护理问题：1.体液过多：与肾小球滤过率下降、透析间期水钠摄入过多及心功能不全有关。2.营养失调：低于机体需要量：与食欲减退、蛋白质丢失（透析清除）、促红素缺乏导致的贫血及高磷血症引起的胃肠功能抑制有关。3.有感染的危险：与免疫力低下（慢性消耗、贫血）、血管通路维护不当（内瘘震颤减弱提示血流异常，增加血栓及感染风险）有关。4.焦虑：与疾病预后不确定、经济负担及生活质量下降有关。5.知识缺乏：缺乏透析间期自我管理（水盐控制、内瘘护理）及用药知识。护理目标与措施06体液过多目标：1周内患者双下肢水肿减轻（凹陷性水肿≤+），透析间期体重增长控制在干体重的3%-5%（即≤3kg），血压维持在140/90mmHg以下。措施：1.精准监测容量：每日晨起空腹、排尿后测量体重（穿相同衣物），记录24小时出入量（包括食物含水量，如粥、水果）；透析前重点询问前1日饮水量（建议用固定容量的水杯，明确告知“每日饮水量=前1日尿量+500ml”）。2.饮食指导：与营养科协作制定限盐（每日≤3g）、限水食谱，避免腌制食品（如咸菜、酱菜）、汤类及高水分水果（如西瓜）；向患者及家属演示“如何用秤称食物重量”“如何计算水果含水量”。3.药物干预配合：观察呋塞米利尿效果（记录用药后2小时尿量），监测血压变化（每日测量3次，非透析侧手臂），若血压持续偏高，及时联系医生调整降压药剂量。4.透析方案调整：与医生沟通，建议本次透析超滤量设定为2kg（结合干体重60kg及当前体重62kg），透析中密切监测血压（每30分钟1次），避免超滤过快引发低血压。营养失调：低于机体需要量目标：2周内血清白蛋白升至32g/L以上，患者每日蛋白质摄入量达到1.2g/kg（约72g/日，其中优质蛋白占50%以上）。措施：1.饮食干预：指导选择优质蛋白（如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉），避免植物蛋白（如豆类）；针对食欲差问题，建议少食多餐（每日5-6餐），烹饪时添加柠檬汁、姜蒜提味；高磷血症需限制高磷食物（如动物内脏、坚果、可乐），食用前将肉类焯水（可去除部分磷）。2.药物辅助：遵医嘱补充复方α-酮酸片（促进蛋白质合成），指导随餐服用；监测促红素治疗效果（2周后复查血红蛋白），若仍低于80g/L，建议医生调整剂量。3.心理支持促食欲：鼓励家属准备患者喜爱的食物（需符合饮食原则），营造温馨用餐环境；与患者讨论“吃什么能让自己更有力量”，激发进食动力。目标：住院期间内瘘无感染（局部无红肿热痛、无渗液），无肺部感染（无发热、咳嗽、咳痰）。措施：1.内瘘专项护理：每日触诊内瘘震颤（早中晚各1次），听诊血管杂音（使用听诊器），若震颤减弱或杂音消失，立即通知医生（可能为血栓形成）；指导患者内瘘侧手臂避免受压（不戴手表、不穿紧袖衣、睡觉时不压在身下），禁止测血压、抽血；透析后穿刺点按压15-20分钟（力度以不出血且能触及震颤为宜），24小时内保持干燥。2.呼吸道感染预防：病房每日通风2次（每次30分钟），限制探视（尤其感冒者）；指导患者深呼吸、有效咳嗽（双手按压腹部，深吸气后用力咳出）；冬季注意保暖，外出戴口罩。3.皮肤护理：皮肤瘙痒时避免抓挠（可轻拍或冷敷），使用温水（38-40℃）洗澡，禁用肥皂（加重干燥），浴后涂抹润肤乳（无刺激性）；修剪指甲，防止抓伤。有感染的危险焦虑目标：1周内患者焦虑评分（采用GAD-7量表）从12分（中度焦虑）降至8分以下，能主动表达内心感受。措施：1.倾听与共情：每日预留10分钟与患者单独交流，用“您最近是不是觉得特别累？”“有没有哪件事让您最担心？”等开放式提问引导表达；对患者的情绪反应（如叹气、流泪）及时回应“我能理解您的压力，很多患者刚开始也这样”。2.认知行为干预：用“事实清单”纠正错误认知（如“透析能脱很多水，所以多喝没关系”→“每次透析最多脱4kg，脱太快会低血压、抽筋，反而伤身体”）；分享成功案例（如“3床的大爷和您情况类似，现在严格限水，血压稳了，透析也不难受了”）。3.家属参与支持：单独与老伴沟通，强调“您的情绪稳定对他很重要”，指导用“今天气色比昨天好”“咱们一起慢慢学”等积极语言鼓励患者；建议子女每周视频通话1-2次，表达关心。目标：出院前患者及家属能复述透析间期自我管理要点（体重、饮食、内瘘护理），正确演示内瘘震颤触诊方法。措施：1.个性化宣教：制作“透析小手册”（图文结合），重点标注“每日限水500ml+尿量”“内瘘三不原则（不压、不碰、不抽血）”“高钾食物黑名单（香蕉、橙子、土豆）”；用“提问-回答”模式强化记忆（如“您说，透析前体重最多能长多少？”→“3kg”）。2.操作示范：护士现场演示内瘘震颤触诊（用大鱼际轻放内瘘血管上，感受震动），让家属模仿操作并纠正；模拟“口渴时的替代方法”（含冰块、嚼无糖口香糖）。3.出院随访计划：发放联系卡（标注护士站电话），告知“体重单日增长＞1kg、内瘘没震颤、突然胸闷气促”需立即就诊；预约出院后第3天电话随访，检查知识掌握情况。知识缺乏并发症的观察及护理07肾衰竭透析患者易发生多种并发症，需重点观察以下几类：并发症的观察及护理透析中低血压表现：患者在透析中后期出现头晕、恶心、出冷汗，血压＜90/60mmHg，心率增快（＞100次/分）。原因：超滤过快（短时间内脱水量大）、透析前服用降压药、贫血导致心肌收缩力减弱。护理：立即减慢血流量（150-180ml/min），取头低脚高位，快速输注0.9%氯化钠注射液100-200ml；若血压持续不升，暂停超滤并通知医生；透析后与患者分析诱因（如“今天脱了3kg，下次咱们控制在2.5kg以内”）。失衡综合征表现：多见于首次透析或长期未透析后复透患者，透析中或结束后出现头痛、恶心、呕吐，严重者抽搐、意识模糊。原因：血液中尿素氮等毒素清除过快，导致脑内渗透压高于血液，引发脑水肿。护理：首次透析缩短至2-3小时，降低血流量（150ml/min）；出现症状时静注50%葡萄糖注射液40ml或20%甘露醇125ml；向患者解释“刚开始透析不能急，慢慢来才能适应”。内瘘血栓形成表现：内瘘震颤消失、血管杂音减弱或消失，局部皮肤温度降低，患者主诉“手臂发沉”。原因：低血压（透析中脱水过多）、内瘘侧手臂受压（如睡觉时压到）、高凝状态（血液黏稠）。护理：一旦发现，立即通知医生，2小时内可尝试热敷（40℃热毛巾，每次20分钟）、局部按摩（从近心端向远心端轻推）；若无效需急诊手术取栓；预防重点是避免低血压（透析间期体重增长不超标）、保护内瘘（不戴紧手镯）。高钾血症表现：患者感心悸、乏力，严重时心律失常（如室颤），心电图可见T波高尖。原因：透析间期摄入高钾食物（如香蕉、菠菜）、尿量减少（排钾能力下降）、感染或组织损伤（细胞内钾释放）。护理：立即采集血标本复查血钾，遵医嘱静注10%葡萄糖酸钙10ml（对抗钾对心肌的毒性），静脉输注50%葡萄糖+胰岛素（促进钾向细胞内转移）；若血钾＞6.5mmol/L，紧急安排透析；教育患者“吃水果前用热水烫1分钟，能去掉部分钾”。健康教育08健康教育健康教育是透析患者长期管理的关键，需贯穿住院及出院全程，重点内容如下：饮食指导“一口水，一口命”——限水是透析患者的生存课。每日饮水量=前1日尿量+500ml（如尿量150ml，当日饮水≤650ml），包括汤、粥、水果的含水量（1个中等苹果≈120ml水）。限盐（每日＜3g），避免酱油、味精（含钠高），可用葱、姜、醋调味。优质蛋白（鸡蛋、牛奶、瘦肉）每日每公斤体重1.2g（如60kg患者，每日约72g），分5-6餐吃。低钾低磷：避免香蕉、橙子、土豆（高钾），不吃动物内脏、坚果、可乐（高磷），肉类食用前焯水10分钟（去磷）。降压药（如氨氯地平）需规律服用，透析日可在透析后服用（避免透析中低血压）；磷结合剂（碳酸钙）需随餐嚼服（与食物中的磷结合，减少吸收）；促红素需皮下注射（腹部或大腿外侧），注射后按压5分钟（防出血）；禁用肾毒性药物（如庆大霉素、布洛芬），就医时主动告知“我是透析患者”。用药指导“三个一”原则：每日测一次体重（晨起空腹）、每日听一次内瘘（用手摸震颤，用耳朵贴手臂听杂音）、每周测一次血压（非透析侧手臂）。体重单日增长不超过1kg，透析前体重增长不超过干体重的5%（如干体重60kg，最多长3kg）。内瘘侧手臂不拎重物（＜5kg）、不戴首饰、不穿紧袖衣，睡觉时放于身体一侧（不压）。透析间期管理心理与社会支持“病是身体的，心是自己的”——鼓励患者培养小爱好（如养花、听广播），转移对疾病的过度关注；加入透析患者互助小组（医院定期组织），分享经验、互相打气。家属要“多听少说”，少抱怨“你怎么又喝水了”，多问“今天透析累不累？想吃点啥？”。复诊与紧急情况定期复查（每月查血常规、电解质，每3月查血清白蛋白、甲状旁腺激素），指标异常及时调整治疗。出现以下情况立即就诊：内瘘没震颤/杂音、24小时尿量＜100ml、突然胸闷气促不能平卧、血钾＞5.5mmol/L（复查后）。总结09总结本次护理查房围绕肾衰竭透析患者的全周期管理展开，从病例的生理、心理、社会评估，到具体护理问题的识别与干预，再到并发症预防及健康教育，体现了“以患者为中心”的整体护理理念。张某的案例中，我们深刻体会到：透析患者的护理不仅是技术操作（如内瘘护理、超滤控制），更需要关注其心理需求与社会支持；细节决定成败——每