高血压危象管理护理查房

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添加文档标题汇报人：WPS添加章节标题01前言02高血压危象是高血压病程中的急危重症阶段，指在某种诱因作用下，血压突然和显著升高（通常收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥120mmHg），同时伴有进行性靶器官损害的临床表现。这类患者病情进展迅速，若未及时干预，可能在数小时至数天内出现脑出血、急性心力衰竭、急性肾损伤等严重并发症，甚至危及生命。作为临床护理工作者，我们深知“时间就是生命”在高血压危象管理中的意义——从患者入院的第一刻起，护理评估的准确性、干预措施的及时性、并发症观察的敏锐性，每一个环节都直接影响着患者的预后。本次护理查房以一例典型高血压危象病例为切入点，通过多维度分析，梳理护理要点与难点，旨在提升团队对高血压危象的整体管理能力，同时为同类患者的护理提供可参考的实践模板。前言病例介绍03病例介绍本次查房的患者为52岁男性，主诉“突发剧烈头痛伴心悸4小时”。患者入院前4小时因家庭矛盾情绪激动后，自觉后枕部胀痛，呈持续性且逐渐加重，伴心悸、恶心、视物模糊，无肢体活动障碍或意识丧失。家属发现其面色潮红、呼吸急促，立即拨打急救电话。既往史：患者有高血压病史8年，平素规律服用“某钙通道阻滞剂”（具体剂量不详），但近3个月因自觉“血压控制稳定”自行停药。否认糖尿病、冠心病史，无吸烟史，偶饮酒（每周1-2次，每次约100ml白酒）。入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏112次/分（律齐），呼吸22次/分，血压220/130mmHg（右上肢）。神志清楚，急性病容，烦躁不安；双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率112次/分，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软无压痛，双下肢无水肿；神经系统检查无定位体征。辅助检查：急诊头颅CT未见出血或梗死灶；心电图提示窦性心动过速，ST-T段轻度压低；血生化：肌酐135μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮8.9mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），其余肝酶、电解质未见明显异常；眼底检查可见视网膜动脉痉挛，视网膜水肿（Keith-Wagener眼底分级Ⅲ级）。入院诊断：高血压危象（高血压脑病待排）、高血压病3级（极高危）、肾功能不全（代偿期）。病例介绍护理评估04通过与患者及家属沟通，梳理其健康相关信息：1.高血压病程：8年病史，初始血压约160/100mmHg，未规律监测血压，仅在头晕时测量；2.治疗依从性：近3个月自行停药，原因是“感觉没症状，吃药麻烦”；3.诱因分析：本次发病前有明确情绪激动史（与儿子发生争执），近期因工作压力大睡眠较差（每日睡眠约5小时）；4.生活方式：饮食偏咸（自述“吃饭没盐没味”），缺乏规律运动（仅偶尔散步），饮酒频率虽低但单次量较大。健康史评估入院后持续监测显示，患者血压波动在200-220/120-130mmHg之间，头痛评分（NRS）6分（10分制），伴恶心未呕吐；心率98-115次/分，律齐；尿量每小时约30ml（入院前4小时总尿量约120ml）；眼底检查提示视网膜动脉痉挛，提示存在靶器官损害；血肌酐较正常值轻度升高，提示早期肾损伤。身体状况评估心理社会状况评估患者因突发剧烈头痛和病情危重，表现出明显焦虑（SAS量表评分58分，提示中度焦虑），反复询问“会不会瘫痪？”“能不能治好？”；家属对高血压危象的严重性认识不足，认为“就是血压高，吃片药就行”，存在知识盲区；家庭支持系统良好（配偶全程陪同，儿子已赶回医院），但缺乏疾病管理经验。入院后立即予硝普钠静脉泵入（初始剂量0.5μg/kgmin），30分钟后血压降至180/110mmHg，患者自述头痛减轻（NRS评分4分）；1小时后调整剂量至1.0μg/kgmin，血压165/105mmHg，头痛评分2分，恶心缓解；治疗2小时后患者情绪逐渐平稳，心率降至90次/分，尿量每小时40ml。治疗反应评估护理诊断05（三）知识缺乏（缺乏高血压危象诱因管理、用药依从性相关知识）与未接受系统健康教（二）潜在并发症：高血压脑病/脑出血/急性心力衰竭/急性肾损伤与血压未控制、靶器官灌注异常有关（一）急性疼痛（头痛）与血压急剧升高导致脑血管痉挛、颅内压增高有关基于全面评估，结合NANDA护理诊断标准，梳理出以下主要护理问题：在右侧编辑区输入内容依据：患者主诉持续性后枕部胀痛，NRS评分6分；血压220/130mmHg；眼底检查提示视网膜动脉痉挛。依据：血压显著升高（≥180/120mmHg）；血肌酐升高（135μmol/L）；心电图ST-T段改变提示心肌缺血；眼底视网膜水肿（Ⅲ级）。在右侧编辑区输入内容护理诊断育、自行停药有关依据：近3个月自行停用降压药；对“无症状≠血压控制良好”认知不足；不了解情绪激动、睡眠不足是血压波动诱因。护理诊断依据：SAS评分58分；反复询问病情转归；表现为坐立不安、呼吸急促（22次/分）。焦虑与突发剧烈症状、担心预后有关有受伤的危险与血压过高导致头晕、视物模糊有关依据：患者主诉视物模糊；血压220/130mmHg时曾短暂站立不稳（家属搀扶未摔倒）。护理目标与措施06目标：2小时内头痛评分降至≤3分，4小时内疼痛缓解（NRS评分0-1分）。措施：1.环境干预：保持病房安静、光线柔和（拉窗帘避免强光刺激），减少探视人员（仅留1名家属陪同），避免噪音干扰；2.体位护理：协助患者取半卧位（床头抬高30），以降低颅内压；3.疼痛监测：每30分钟评估头痛部位、性质、程度（NRS评分）并记录，动态观察血压与疼痛的相关性；4.药物协同：在医生指导下，确保降压药物（如硝普钠）匀速泵入，避免血压骤降（目标2小时内降至160/100mmHg左右），同时观察是否需联用小剂量脱水剂（如甘露醇）缓解脑水肿（需遵医嘱）；5.非药物镇痛：指导患者进行缓慢深呼吸（用鼻吸气4秒，口呼气6秒，重复5分钟），或播放轻音乐（选择患者偏好的抒情曲目），分散疼痛注意力。急性疼痛（头痛）潜在并发症目标：住院期间不发生或早发现、早处理高血压脑病/脑出血/急性心力衰竭/急性肾损伤。措施：1.高血压脑病观察：每1小时评估意识状态（GCS评分）、有无喷射性呕吐、肢体活动障碍；若出现烦躁→嗜睡→昏迷的意识变化，或剧烈头痛伴呕吐，立即通知医生；2.脑出血观察：动态监测双侧瞳孔大小（正常3-4mm）、对光反射，若出现一侧瞳孔散大（>5mm）、对光反射迟钝，或突发肢体无力、言语不清，立即配合头颅CT检查；3.急性心力衰竭观察：每2小时听诊双肺底湿啰音（正常无），监测呼吸频率（>24次/分需警惕）、有无夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸；若咳粉红色泡沫痰，立即予高流量吸氧（6-8L/min）、遵医嘱予利尿剂（如呋塞米）；4.急性肾损伤观察：准确记录24小时尿量（每小时尿量<30ml提示肾灌注不足），监测血肌酐（每12小时复查1次），观察尿液颜色（有无肉眼血尿）；若尿量持续减少，及时调整降压药物（避免肾毒性药物）。知识缺乏目标：出院前患者及家属能复述“3个1”（每日盐<5g、每天监测血压1次、终身规律服药），掌握2项诱因控制方法（情绪管理、保证睡眠）。措施：1.分层教育：入院当天用“一句话重点”告知：“血压高没症状也要吃药，突然停药或生气会要命！”；病情稳定后（血压<160/100mmHg）用图文手册详细讲解高血压危象的诱因（停药、情绪、熬夜）、危害（伤脑、伤心、伤肾）；出院前通过“反述法”验证掌握情况（如问“今天如果和家人吵架，你会怎么做？”）；2.用药指导：用“三定原则”强调：定时（每天固定时间服药）、定量（按医生要求剂量，不随意增减）、定类（不自行换用其他降压药）；用便签纸在药盒上标注服药时间（如“晨起7点”“睡前9点”）；3.诱因管理：教患者“情绪冷静三步法”——暂停对话（离开现场）、深呼吸10次、数到30再回应；指导睡眠改善技巧（睡前温水泡脚15分钟、不看手机）。目标：24小时内SAS评分降至<50分（轻度焦虑），表现为情绪平稳、能配合治疗。措施：1.共情沟通：主动倾听患者主诉（如“您现在头痛得厉害，肯定特别难受”），不急于打断；用“事实+希望”的语言安抚（“您的血压已经从220降到160了，头痛也轻了，说明治疗有效”）；2.家属参与：指导家属陪伴时避免说“别瞎想”“没事的”等空洞话语，改为“我们都在这儿陪着你，医生护士很专业”；安排家属轮流陪同（避免患者因家属疲惫产生内疚）；3.环境支持：在床头放置患者熟悉的物品（如全家福照片），播放其喜欢的广播节目（如新闻、戏曲），增加安全感；4.必要时遵医嘱短期使用小剂量镇静剂（如地西泮），但需监测呼吸及血压变化（避免低血压）。焦虑有受伤的危险目标：住院期间无跌倒/坠床事件发生。措施：1.环境安全：病床加双侧护栏（高50cm），床旁放置防滑拖鞋，地面保持干燥（每日拖地后标注“小心地滑”）；2.活动指导：血压>180/110mmHg时严格卧床休息（需如厕时由家属搀扶）；血压<160/100mmHg后可床边坐立（每次不超过15分钟），无头晕再逐步过渡到室内行走；3.症状监测：每次改变体位（如坐起、站立）前测量血压，若收缩压下降>20mmHg或出现头晕，立即扶回床；4.物品管理：将水杯、遥控器等常用物品放在患者床头易取处，避免其弯腰或伸手过远。并发症的观察及护理07并发症的观察及护理高血压危象的核心风险在于靶器官急性损害，护理人员需具备“预警思维”，通过“看、问、查”三步骤早期识别并发症：高血压脑病观察要点：除头痛外，若患者出现“三变”——意识改变（从烦躁到嗜睡）、行为改变（答非所问、计算力下降）、瞳孔改变（双侧不等大），需高度警惕。护理措施：立即通知医生，协助抬高床头15-30以利静脉回流；保持呼吸道通畅（头偏向一侧，防呕吐物误吸）；准备好甘露醇（20%甘露醇125ml快速静滴）、速尿等脱水剂；持续低流量吸氧（2-3L/min）改善脑缺氧。急性心力衰竭观察要点：患者若出现“三急”——呼吸急促（>30次/分）、心率增快（>120次/分）、咳嗽加剧（咳白色或粉红色泡沫痰），提示可能发生急性左心衰。护理措施：取端坐位（双腿下垂减少回心血量）；高流量吸氧（6-8L/min）并经20%-30%酒精湿化（降低肺泡表面张力）；遵医嘱予毛花苷丙（西地兰）缓慢静推（10分钟以上），同时监测心率（<60次/分需暂停）；记录24小时尿量（目标每小时>50ml），必要时使用利尿剂（如呋塞米40mg静推）。急性肾损伤观察要点：重点关注“两量”——尿量（24小时<400ml为少尿）、尿色（深茶色或洗肉水样提示血尿）；实验室指标关注血肌酐（每12小时上升>44.2μmol/L提示进展）。护理措施：严格记录每小时尿量（使用专用量杯），尿少者限制水摄入（前一日尿量+500ml）；避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）；监测血钾（高钾血症可致心律失常），若血钾>6.5mmol/L，立即准备血液透析。眼底病变加重观察要点：患者主诉“眼前有黑影”“视物更模糊”，或眼底检查发现视网膜出血、视乳头水肿（Keith-WagenerⅣ级）。护理措施：指导患者避免揉眼（防出血加重）；减少用眼（不看手机、电视）；遵医嘱予改善微循环药物（如羟苯磺酸钙）；告知患者“即使视力暂时下降，控制血压后可能恢复，不要过度焦虑”。健康教育08健康教育健康教育是预防高血压危象复发的关键环节，需贯穿住院全程，出院后通过随访强化。疾病知识教育用“打比方”的方式解释：“血压就像水管里的水压，太高了水管（血管）会爆（出血），或者堵（缺血）。您这次就是水压突然冲得太高，差点冲破脑子或肾脏的‘小水管’。”重点强调：高血压是“终身病”，需“终身管”；无症状≠安全，血压高的危害是“偷偷进行的”。“三不原则”：不自行停药（即使血压正常，也需医生评估后调整）、不随意加量（过量可能导致低血压）、不盲目换药（不同降压药作用部位不同，需个体化选择）。教会患者识别常见药物副作用（如钙通道阻滞剂可能引起踝部水肿，β受体阻滞剂可能导致心率减慢），出现不适及时就诊，而非自行停药。用药指导1.饮食：“一限二增”——限盐（每日<5g，相当于一啤酒瓶盖），增钾（多吃香蕉、菠菜）、增纤维（燕麦、红薯）；避免腌制食品（如咸菜、火腿）、高糖饮料；012.运动：“循序渐进”——血压稳定后（<140/90mmHg）开始，每周5次，每次30分钟，选择快走、太极拳等低强度运动；避免剧烈运动（如快跑、举重）；023.戒烟限酒：明确告知“酒精会让血压像坐过山车——先降后升”，建议男性每日酒精摄入<25g（约50ml白酒），最好戒酒；034.睡眠：“三个固定”——固定入睡时间（晚10点前）、固定起床时间（早7点前）、固定午睡（不超过30分钟）；睡前避免喝咖啡、浓茶。04生活方式调整1.血压监测：“三定一记录”——定时间（晨起、睡前）、定部位（固定一侧手臂）、定体位（坐位），记录血压值（建议用手机APP或纸质本）；12.症状预警：出现“三痛一慌”（头痛、胸痛、腹痛、心慌）及时就诊；23.随访计划：出院后1周复查血压、血肌酐；1个月复查心电图、眼底；每3个月评估整体病情，调整治疗方案。3自我监测与随访总结09总结本次护理查房围绕高血压危象的“识别-评估-干预-预防”全流程展开，通过具体病例的分析，我们深刻体会