医院护理人员交接班记录规范

医院护理人员交接班记录规范医院护理工作具有连续性、动态性特点，交接班记录作为护理信息传递的核心载体，既是保障患者安全的关键环节，也是护理质量追溯的重要依据。规范的交接班记录能够清晰呈现患者病情演变、护理措施执行及后续照护重点，避免信息断层导致的医疗差错。本文结合临床实践与质量管理要求，从记录要素、书写规范、流程管理等维度，系统阐述护理交接班记录的专业规范，为临床护理实践提供可操作的指导。一、交接班记录的核心要素护理交接班记录需全面、精准反映患者从“接收-照护-交接”全过程的关键信息，核心要素应涵盖以下维度：（一）患者基本信息与病情基线需明确记录患者姓名、床号、诊断、当前主要治疗（如手术、特殊用药）等基础信息，为接班者快速建立患者认知框架。病情基线重点关注生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）的动态变化趋势，而非孤立数值；同时记录患者意识状态、皮肤完整性、管道情况（胃管、尿管、引流管等是否在位通畅），例如“患者术后第2日，意识清楚，腹部引流管在位，引流出淡血性液体约50ml/24h”。（二）护理措施执行与效果反馈详细记录当班期间实施的护理操作及效果，包括用药（药物名称、剂量、途径、时间，如“10:00静脉输注头孢曲松钠2g，无过敏反应”）、基础护理（口腔护理、翻身拍背、皮肤护理的频次与效果）、专科护理（如糖尿病患者血糖监测时间及结果、压疮患者创面处理措施）。对于特殊护理措施，需注明执行中的异常情况，如“协助患者翻身时诉左髋部疼痛，暂停翻身并报告医生，遵医嘱予冷敷处理”。（三）医嘱执行与核对情况记录医嘱的执行进度（已执行、待执行、部分执行）及核对要点，尤其是临时医嘱和高风险医嘱（如输血、化疗、特殊剂量药物）。例如“15:00执行临时医嘱：输同型红细胞悬液2U，输血过程顺利，患者无不适”；若医嘱存在疑问或未执行，需注明原因并交接后续处理要求，如“明日8:00空腹抽血医嘱，已告知患者禁食禁水，需接班者晨间再次核对执行”。（四）待办事项与特殊交代明确列出接班者需关注的重点任务，包括检查检验（如“明日晨留取中段尿标本，已向患者宣教留取方法”）、治疗延续（如“每2小时雾化吸入治疗，剩余药液2支存放于治疗车”）、家属沟通（如“患者家属对鼻饲饮食存疑，需接班者详细解释护理方案”）。对于特殊患者（如跌倒高风险、认知障碍），需强调照护注意事项，如“患者夜间曾自行拔管，需加强约束带管理并增加巡视频次”。（五）物品与环境交接涉及抢救器械（如除颤仪电量、急救车药品效期）、患者个人物品（如自带药物、特殊饮食）、病房环境（如终末消毒要求、设备故障报修）的交接。例如“抢救车药品已核对，除肾上腺素剩余1支外其余齐全；病房3床呼叫器故障，已报维修，暂用床头铃替代”。二、书写规范：准确、完整、及时的实践要求护理记录的书写质量直接影响信息传递的有效性，需遵循以下规范：（一）准确性：数据与表述的严谨性生命体征、出入量等数据需精确记录，避免“大致”“约”等模糊表述；医学术语使用规范，如“谵妄”而非“精神不好”，“压疮Ⅰ期”而非“屁股发红”。对于患者主观感受，需客观呈现，如“患者诉‘切口疼痛，评分4分（数字评分法）’”，而非“患者疼痛难忍”。（二）完整性：无遗漏的信息闭环记录需覆盖患者从入院到当前的关键事件，包括病情突变、特殊检查结果、家属反馈等。例如，患者突发心律失常，需记录“18:30患者突发心悸，心率130次/分，遵医嘱予心电监护、吸氧，报告医生后予美托洛尔5mg静推，18:45心率降至95次/分，患者诉症状缓解”，确保事件的时间、措施、结果完整闭环。（三）及时性：班内完成与补记规范常规记录应在当班期间完成，特殊情况（如抢救、突发事件）需在处理结束后1小时内补记，补记时注明“补记”及实际时间，例如“____19:30（补记18:00抢救过程）：患者突发呼吸骤停……”。禁止事后回忆性编造记录，确需修正时，采用“双线划改”并签名注明时间，保持原始记录可追溯。（四）客观性：事实记录与主观判断分离记录应基于观察、操作、医嘱执行的客观事实，避免加入个人判断。例如，患者诉腹痛，应记录“患者诉上腹部疼痛，持续30分钟，无放射痛，未排气排便”，而非“患者可能肠梗阻”。若需记录判断，需注明依据，如“患者腹痛伴停止排气排便，结合腹部平片结果（提示气液平面），考虑肠梗阻可能（医生诊断待明确）”。（五）规范性：签名、格式与电子记录要求手写记录需字迹清晰、无涂改，签名为全名并注明时间（精确到分钟）；电子记录需确保系统时间与实际操作时间一致，禁止他人代签或提前/延后录入。对于多班交接（如大夜班转白班），需在记录末尾注明“本班工作已交接完毕，接班者：XXX，交班者：XXX，时间：XXXX-XX-XXXX:XX”。三、交接流程：从准备到确认的全环节管理规范的交接流程是确保记录有效传递的关键，需贯穿“准备-交接-确认”全环节：（一）交接前准备：信息整理与患者评估交班护士需提前30分钟整理记录，重点标注异常数据、待办事项；同步完成患者床旁评估（如危重患者生命体征复测、管道通畅性检查），确保记录与患者实际情况一致。例如，交班者发现患者骶尾部皮肤发红，需补充记录“骶尾部皮肤Ⅰ期压疮，已予减压贴保护，接班者需每2小时协助翻身”。（二）交接方式：口头+书面+床旁的三维结合1.口头交接：聚焦重点患者（新入院、危重、病情突变者），采用“问题-措施-结果”的逻辑汇报，如“3床患者今日术后出血风险高，已予止血药物，生命体征平稳，但血红蛋白较晨下降20g/L，需密切观察引流及面色”。2.书面交接：以护理记录单为核心，辅助交接清单（如特殊药品、高风险操作清单），确保信息无遗漏。3.床旁交接：针对危重、术后、特殊治疗患者，共同查看患者状态（如伤口敷料、管道固定、皮肤情况），例如“共同查看2床患者，气管插管在位，气囊压力25cmH₂O，痰液量较前减少，吸痰频率可调整为每2小时一次”。（三）交接重点：高风险患者与关键事件优先交接“三类患者”：新入院患者（需交代病史、治疗计划）、危重患者（生命体征、治疗方案、预警指标）、特殊治疗患者（如血液透析、放疗患者的时间安排与注意事项）。对于当班发生的关键事件（如跌倒、药物不良反应），需详细交接处理过程、后续观察要点及家属沟通情况。（四）交接确认：双向核对与疑问澄清接班者需逐项核对记录与患者实际情况，对疑问当场提出（如“5床患者的血糖监测记录中，22:00的结果为何未记录？”），交班者需现场澄清或补充。双方确认无误后，在交接记录单签字，完成责任转移。禁止“签字不交接”或“口头交接无记录”的行为。四、质量管控：从自查到持续改进的闭环机制规范的落地需要配套的质量管控措施，确保记录的规范性与有效性：（一）科室自查：定期督查与案例分析护士长每周抽查交接班记录，重点检查高风险患者、关键事件的记录质量，统计“记录不及时”“内容笼统”“交接不清”等问题发生率。每月召开案例分析会，选取典型错误记录（如遗漏输血后观察、未记录管道脱管风险）进行复盘，明确改进方向。（二）培训与考核：分层教育与能力提升针对新入职护士，开展“交接班记录规范”专项培训，通过模拟案例（如“如何记录术后患者的引流液变化”）强化实操能力；对于在岗护士，每季度组织考核，结合理论测试（如医嘱执行记录的规范表述）与实操考核（如床旁交接的沟通技巧），确保全员掌握。（三）持续改进：基于问题的流程优化收集临床反馈的问题（如电子记录系统操作繁琐、交接清单项目不全），联合信息科、护理部优化流程。例如，针对“特殊用药交接易遗漏”问题，设计“高警示药品交接单”，明确药物名称、剂量、剩余量、使用时间，提升交接效率。五、常见问题与改进策略临床实践中，交接班记录易出现以下问题，需针对性改进：（一）记录不及时：优化排班与提醒机制部分护士因工作繁忙导致记录延迟，可通过“分段记录”（如每2小时整理一次关键信息）、设置系统提醒（电子记录系统在交班前30分钟弹窗提示）等方式，确保记录及时性。（二）内容笼统：培训观察技巧与模板优化针对“病情记录过于简单”（如仅写“患者情况平稳”）的问题，培训护士“五观察”技巧（观察症状、体征、治疗反应、心理状态、家属反馈），并制定专科记录模板（如心内科患者记录“心率、心律、胸痛评分、药物效果”），引导护士聚焦关键