医院感染控制管理工作计划

医院感染控制管理工作计划一、工作背景与指导思想医疗质量安全管理对医院感染防控提出更高要求，结合《医疗机构感染预防与控制基本制度》《医院感染管理办法》等政策规范，我院以“患者安全为核心、质量持续改进为目标”，构建“多部门协同、全流程管控、精准化干预”的感染防控体系，全面提升医院感染管理水平，保障医疗安全与医患健康。二、工作目标1.医院感染发病率控制在行业标准值以内，重点部门（ICU、手术室、血透室）感染率较上年度下降≥5%；2.医务人员手卫生依从率≥95%，手卫生正确率≥90%；3.感控相关培训覆盖率、考核合格率均达100%；4.医疗废物规范处置率、消毒药械合规使用率均达100%；5.突发医院感染事件应急处置及时率100%，无重大院感事件发生。三、重点工作任务（一）制度体系与组织管理优化1.制度流程修订：结合最新感控指南（如WS系列标准），修订《医院感染管理工作制度》《多重耐药菌感染防控流程》等10余项核心制度，确保制度“贴合临床、可操作性强”。2.多部门协同机制：建立“医院感染管理委员会—感控科—临床科室感控小组”三级管理网络，每季度召开多部门联席会（医务、护理、后勤等参与），联合解决感控难点（如新建科室布局优化、抗菌药物管理等）。（二）感染监测与精准干预1.全面监测体系：住院患者感染监测：依托电子病历系统自动抓取感染相关数据，结合人工复核，实现“疑似感染早识别、确诊感染早干预”；医务人员职业暴露监测：规范针刺伤、呼吸道暴露等报告流程，建立“暴露—评估—处置—随访”闭环管理；环境与物表监测：每季度对ICU、手术室等重点区域空气、物表进行抽样监测，超标区域立即整改并追踪效果。2.目标性监测深化：重点部门：针对ICU导管相关血流感染、手术室手术部位感染等，制定“一部门一方案”，细化监测指标（如导管维护频次、呼吸机回路更换周期）；重点环节：对介入手术、肿瘤化疗等高风险操作，开展“操作前—中—后”全流程感控督导，降低感染风险。（三）分层培训与能力提升1.分层分类培训：新员工/进修人员：岗前培训纳入“感控基础知识+手卫生+职业防护”必修模块，考核合格方可上岗；在职人员：按“管理岗、临床岗、后勤岗”分层培训，内容涵盖“感控最新指南解读、MDT感控案例分析”等，每半年组织1次全员考核。2.培训形式创新：开展“感控微课堂”（每月1期，5-8分钟短视频讲解难点）、“临床感控工作坊”（如手卫生情景模拟），提高培训趣味性；建立“感控学习档案”，记录医务人员培训、考核情况，作为职称晋升、评优参考。（四）重点部门与环节管控1.手术室/ICU/血透室：手术室：术前1小时完成环境清洁消毒，术中严格无菌操作，术后器械“双核对”灭菌；ICU：实行“床旁感控包干制”，责任护士每日评估导管必要性，每周汇总“非必要导管拔除率”；血透室：患者透析前筛查乙肝、丙肝等，透析用水每月送检，透析器复用严格执行“一人一用一消毒”。2.消毒与医疗废物管理：消毒药械：建立“采购—验收—使用—监测”全流程台账，每季度抽查使用中消毒剂浓度；医疗废物：实行“分类—暂存—转运”专人负责制，感染性废物日产日清，暂存处每周消毒。（五）手卫生与隔离防护强化1.手卫生提升行动：设施优化：在病区、诊室等区域增配“感应式水龙头+速干手消毒剂”，确保“床旁、操作点”手卫生设施覆盖率100%；督导反馈：感控科联合护理部，每日抽查手卫生依从性，对“依从率低科室”发放《整改告知书》，3日内复查。2.隔离防护规范：多重耐药菌感染患者：实行“单间隔离+蓝色标识”，诊疗用品专人专用，出院后终末消毒；呼吸道传染病防控：发热门诊储备充足N95口罩、防护面屏，医务人员每月演练防护用品穿脱流程。（六）应急管理与风险防控1.应急预案修订：结合新冠疫情防控经验，修订《医院感染暴发应急预案》，明确“报告流程、隔离措施、人员分工”，每半年组织1次桌面推演。2.风险隐患排查：每月开展“感控风险大排查”，重点检查“新建科室布局、新设备消毒流程”，建立“问题—整改—复查”台账。（七）质量考核与持续改进1.考核体系建设：将“医院感染率、手卫生依从率”等指标纳入科室绩效考核（权重≥5%），与科室奖金、主任评优直接挂钩。2.PDCA循环管理：每季度召开“感控质量分析会”，针对“反复出现的问题”（如某科室手卫生依从率低），运用鱼骨图分析原因，制定改进措施并追踪效果。四、实施步骤阶段时间核心任务------------------------------------------------------------------------------------------启动期1-2月完成制度修订、三级管理网络搭建、基线调查（重点部门感染现状、手卫生基线）实施期3-9月分层培训开展、重点部门整改、监测数据分析、应急演练（每半年1次）总结期10-12月年度考核评估、整改效果复查、下年度计划研讨五、保障措施1.组织保障：医院感染管理委员会每月督导工作，感控科配备3名专职人员，临床科室设感控护士/医师，确保“层层有人管、事事有人抓”。2.物资保障：年度预算单列“感控专项经费”，保障手消毒剂、防护用品等支出，每月盘点物资储备，避免“断供”风险。3.信息化支撑：升级感控管理系统，