医疗机构感染控制规范制度

医疗机构感染控制规范制度一、引言医疗机构感染防控是医疗质量管理的核心环节，关乎患者安全、医疗质量及公共卫生安全。科学规范的感染控制制度，能有效降低医院感染发生风险，保障诊疗活动安全有序开展。本制度结合医疗行业规范、法律法规及临床实践需求制定，适用于机构内所有部门及人员，贯穿诊疗全流程。二、总则1.目的：通过系统化、标准化的感染防控管理，预防和控制医院感染，保障患者、医务人员及其他人员健康安全，提升医疗服务质量与安全水平。2.适用范围：本制度覆盖医疗机构内所有医疗、护理、医技、后勤保障等部门，以及参与诊疗、护理、管理、后勤服务的全体人员，包含诊疗活动全流程（如患者接诊、检查、治疗、康复及环境管理等）。3.基本原则：坚持“预防为主、科学规范、全员参与、分级负责”，严格遵循《医院感染管理办法》《医院感染预防与控制评价规范》等法律法规及行业标准，结合机构实际动态优化防控措施。三、组织管理体系（一）医院感染管理委员会由院长或分管副院长担任主任，成员涵盖医务、护理、感控、后勤、临床科室主任及微生物检验人员等。主要职责：统筹规划感染管理工作，制定防控政策、审核制度文件；协调各部门资源，解决感染防控中的重大问题；监督制度落实，评估防控效果，提出持续改进建议。（二）感染管理职能部门（感控科/专职人员）负责日常感染管理工作，包括感染监测、风险评估、技术指导、质量督查；组织开展培训、应急处置及与外部机构的沟通协作（如疾控中心）。（三）临床科室感控小组由科主任、护士长及感控医师/护士组成，职责：落实科室感染防控措施，如手卫生、消毒隔离、医疗废物管理；监测科室感染病例，及时报告并协助调查；组织科室人员培训，提升感染防控意识与技能。四、重点部门感染防控规范（一）手术室环境管理：手术间按洁净度分级管理，定期监测空气洁净度；术前1小时开启净化系统，术后及时清洁消毒，每周进行彻底终末消毒。器械管理：手术器械严格执行“清洗—消毒—灭菌”流程，植入类器械需进行生物监测；灭菌物品存放于无菌区，建立追溯系统。人员管理：医务人员进入手术室需更换专用衣鞋、戴帽口罩，严格无菌操作；手术结束后，器械、敷料等按流程处置，避免污染扩散。（二）重症医学科（ICU）患者管理：多重耐药菌感染/定植患者优先单间隔离，床头悬挂警示标识；医务人员接触患者前后严格执行手卫生，操作时遵循“洁污分开”原则。设备管理：呼吸机、血滤机等设备使用后，按说明书进行消毒维护；重复使用的呼吸回路、湿化水等严格灭菌或更换。环境管理：床单元每日清洁消毒，污染时立即更换；空气采用动态消毒机或自然通风，每周进行物表、空气微生物监测。（三）消毒供应中心全流程管理：回收器械时封闭运输，避免污染扩散；清洗环节遵循“冲洗—酶洗—漂洗—终末漂洗”，复杂器械拆解后清洗；灭菌环节采用物理（压力蒸汽）、化学（环氧乙烷）或低温灭菌，灭菌效果需进行物理、化学、生物监测（植入物需生物监测合格后方可发放）。储存发放：灭菌物品存放于干燥、通风的无菌区，按失效期先后发放；建立追溯台账，确保每批器械可追踪。（四）检验科生物安全管理：标本处理区与扩增区物理隔离，操作时佩戴手套、口罩，必要时穿防护服；锐器使用后立即放入防刺容器，发生锐器伤时按“挤血—冲洗—消毒—报告”流程处理。菌种管理：高致病性菌种由专人双锁保管，使用时登记备案；实验结束后，培养基、标本等经压力蒸汽灭菌后处置。（五）血液透析室患者管理：新入患者需筛查乙肝、丙肝、梅毒、HIV，结果阳性者专区透析；透析器复用需严格评估（如一次性透析器禁止复用），复用流程需记录备案。设备管理：透析机每次使用后消毒管路，每日监测水处理系统（如反渗水细菌、内毒素）；消毒剂浓度定期检测，确保有效。五、人员感染防控要求（一）医务人员手卫生：在接触患者、操作前后、接触污染物品后等场景，严格执行“七步洗手法”；诊疗区域配备速干手消毒剂，手卫生设施（水龙头、洗手液）定期维护。职业防护：根据操作风险选择防护用品（如接触血液体液戴手套，呼吸道操作戴医用外科口罩/防护口罩）；发生职业暴露（如锐器伤、体液喷溅）时，立即启动应急处理（如挤血、冲洗、报告感控科），并跟踪随访。健康管理：定期体检，患有传染性疾病（如结核、流感）时暂停高风险岗位工作；及时接种疫苗（如乙肝疫苗、流感疫苗），提升自身防护能力。（二）工勤人员培训考核：岗前培训清洁消毒流程、医疗废物分类等知识，定期考核操作规范（如拖把分区使用、垃圾打包方法）。操作规范：环境清洁遵循“从洁到污、由上到下”顺序，清洁工具（拖把、抹布）分区专用，用后消毒晾干；医疗废物收集时双层包装，标识清晰，避免泄漏。六、消毒与隔离管理（一）清洁消毒规范环境清洁：诊疗区域划分清洁区、潜在污染区、污染区，清洁工具分区使用；高频接触物表（如床栏、电梯按钮）每日至少清洁消毒2次，污染时立即消毒。消毒剂使用：根据消毒对象选择合适消毒剂（如物表用含氯消毒剂，内镜用戊二醛），严格遵循说明书配置浓度、作用时间；定期监测消毒剂浓度，确保有效。空气消毒：普通病房优先自然通风，每日2-3次，每次30分钟以上；感染性疾病科、发热门诊等采用机械通风或空气消毒机，每周监测空气微生物。（二）医疗器械管理复用器械：严格执行“清洗—消毒—灭菌”流程，复杂器械（如内镜、牙钻）需拆解后清洗，使用酶清洁剂去除有机物；灭菌后器械干燥存放，有效期内使用。一次性器械：禁止重复使用，用后按医疗废物处置；植入类器械需单独灭菌，生物监测合格后方可使用。（三）隔离技术应用隔离区域划分：按患者感染类型（如飞沫传播、空气传播、接触传播）划分隔离区域，悬挂警示标识（如“接触隔离”“飞沫隔离”）。患者管理：隔离患者限制探视，探视者需遵守防护要求；患者出院/转科后，对病房进行终末消毒（如床单元、物表、空气）。七、医疗废物管理1.分类收集：按感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性废物分类，使用专用容器（感染性废物用黄色袋，损伤性废物用利器盒），标识清晰。2.暂存转运：医疗废物暂存点远离诊疗区，每日清洁消毒，防渗漏、防蚊蝇；转运时专人、专用工具，双袋包装，填写交接记录（包括种类、重量、时间）。3.处置要求：交由有资质的医疗废物处置单位，特殊废物（如病原体培养基）需先经压力蒸汽灭菌或化学消毒，再按感染性废物处置。八、感染监测与预警（一）感染监测目标性监测：针对手术部位感染、导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎等重点项目，开展前瞻性监测，分析感染危险因素（如导管留置时间、抗菌药物使用）。综合性监测：统计医院感染发病率、漏报率，定期分析数据（如每月汇总，每季度评估），识别感染聚集性事件。（二）微生物监测环境监测：每月监测手术室、ICU等重点区域的空气、物表、手卫生微生物；当出现感染暴发或疑似暴发时，增加监测频次。器械监测：灭菌器械每月进行生物监测，内镜、牙钻等每周监测清洗消毒效果（如细菌培养、ATP检测）。（三）预警机制建立感染暴发预警指标（如某科室短时间内出现多例同类感染病例），发现异常立即启动调查（如追溯传染源、传播途径）。预警响应流程：科室报告感控科→感控科联合医务、护理、微生物科调查→采取控制措施（如隔离患者、强化消毒、暂停手术）→评估效果并总结。九、培训与考核（一）培训内容感染防控基础知识（手卫生、消毒隔离、职业防护）；相关法律法规（如《传染病防治法》《医疗废物管理条例》）；应急预案（如感染暴发处置、职业暴露处理）；新技术/新设备的感染防控要求（如腔镜手术、机器人手术的器械管理）。（二）培训方式岗前培训：新入职人员须完成感染防控培训并考核合格，方可上岗；定期培训：每季度组织全员培训，采用线上课程、线下讲座、案例分析等形式；专项培训：针对重点部门（如手术室、ICU）或特殊事件（如新发传染病），开展针对性培训。（三）考核评估理论考核：采用笔试、线上答题等形式，考核法律法规、操作规范等知识；操作考核：现场考核手卫生、穿脱防护服、器械清洗消毒等技能；结果应用：考核结果与个人绩效、职称晋升、执业资质挂钩，未通过者需补考或调岗。十、监督与持续改进（一）定期督查感控科联合医务、护理部门，每月开展科室自查（如手卫生依从性、消毒记录完整性），每季度进行专项督查（如医疗废物管理、重点部门防控）。督查内容包括制度落实、操作规范、记录完整性，采用“现场查看+台账查阅+人员访谈”方式。（二）反馈整改督查结果以书面形式反馈科室，明确问题、整改期限及责任人；科室需在限期内提交整改报告，感控科跟踪复查，建立问题台账（如“重复出现的问题”重点督办）。（三）持续改进运用PDCA循环（计划-执行-检查-处理），分析感染监测数据，优化