神经内科临床实习考试卷与解析

神经内科临床实习考试卷与解析——聚焦核心能力，夯实神经科临床实践基础神经内科作为研究中枢、周围神经系统及骨骼肌疾病的临床学科，对解剖学、病理学、生理学等基础知识要求极高，临床实习是理论转化为实践的关键阶段。本考试卷围绕神经内科常见疾病（如脑血管病、癫痫、帕金森病、脱髓鞘疾病等）、神经解剖定位、辅助检查判读及临床决策能力设计，旨在全面评估实习医师的知识掌握与临床思维水平；解析部分结合最新诊疗指南与临床实践要点，为实习阶段的能力提升提供参考。第一部分：选择题（每题5分，共40分）A1型题（单句型最佳选择题）1.患者突发右侧肢体无力伴言语不清，头颅CT未见高密度影，最可能的诊断是？A.脑出血B.脑梗死C.短暂性脑缺血发作（TIA）D.脑肿瘤解析：脑出血典型CT表现为高密度影，而脑梗死超早期（发病6小时内）CT可无明显异常；结合“突发”“肢体无力+言语不清”的急性脑血管病表现，优先考虑脑梗死（B）。TIA症状多在1小时内完全缓解（该患者未提及症状缓解）；脑肿瘤起病相对缓慢，不符合“突发”特点。2.帕金森病最核心的运动症状是？A.震颤B.肌强直C.运动迟缓D.姿势平衡障碍解析：帕金森病的运动症状包括震颤、肌强直、运动迟缓和姿势平衡障碍，其中运动迟缓（随意运动启动困难、动作缓慢）是诊断的核心症状（C）。震颤多为静止性，肌强直表现为“铅管样”或“齿轮样”，姿势平衡障碍多见于疾病中晚期。A2型题（病例摘要型最佳选择题）3.青年男性，突发左侧面部麻木、复视，伴右侧肢体无力，查体：左侧周围性面瘫，左侧Horner征，右侧肢体肌力3级，病变部位最可能在？A.右侧大脑半球B.左侧脑干C.右侧脑干D.脊髓解析：患者表现为交叉性瘫痪（左侧面部症状+右侧肢体无力），提示病变在脑干（同侧脑神经受累，对侧肢体运动障碍）。左侧周围性面瘫+Horner征（交感神经受累）提示左侧脑干病变（B）：左侧面神经核、交感神经纤维及右侧锥体束在脑干交叉前受损，导致左侧面部症状、右侧肢体瘫痪。第二部分：病例分析题（30分）病例：65岁女性，晨起时突发左侧肢体无力、言语含糊，既往有高血压、糖尿病史。查体：血压160/95mmHg，左侧肢体肌力2级，左侧巴氏征阳性，言语呈Broca失语（能理解，表达困难，电报式语言）。急诊头颅CT未见出血。问题：1.初步诊断及诊断依据？2.需与哪些疾病鉴别？3.急性期治疗原则（发病4.5小时内）？解析：1.初步诊断：急性脑梗死（右侧大脑中动脉供血区，Broca失语型）。诊断依据：①老年女性，有高血压、糖尿病（脑血管病危险因素）；②急性起病，左侧肢体无力+Broca失语（右侧大脑半球优势半球语言区受累）；③头颅CT排除脑出血，符合脑梗死超早期表现。2.鉴别诊断：脑出血：虽CT已排除，但需注意发病急骤、高血压病史者易混淆（脑出血CT为高密度，脑梗死超早期CT阴性）。脑栓塞：多有心脏疾病（如房颤）或其他栓子来源，起病更急骤（该患者无明确栓子来源线索，暂不优先考虑）。TIA：症状应在1小时内完全缓解（该患者症状持续且有神经系统定位体征，不符合）。3.急性期治疗（发病4.5小时内）：静脉溶栓：符合阿替普酶（rt-PA）溶栓指征（年龄≥18岁、NIHSS评分适宜、无禁忌证），可溶解血栓、恢复脑血流。血压管理：血压≤180/105mmHg时暂不降压（避免脑灌注不足）；若溶栓则血压需控制在≤180/100mmHg。抗血小板/抗凝：溶栓后24小时可启动阿司匹林（150-300mg/d）抗血小板；若为心源性栓塞（后续确诊），可考虑抗凝（如华法林或新型口服抗凝药）。血糖管理：血糖＞10mmol/L时予胰岛素降糖，避免高血糖加重脑损伤。第三部分：简答题（30分）1.简述癫痫持续状态（SE）的定义及抢救原则。解析：癫痫持续状态指癫痫连续发作之间意识尚未完全恢复又频繁再发，或单次发作持续≥5分钟不自行停止（2015年国际抗癫痫联盟定义，取代既往“≥30分钟”的旧标准，因5分钟以上发作已造成神经元损伤）。抢救原则：终止发作：首选地西泮静脉注射（成人10-20mg，儿童0.3-0.5mg/kg），无效可换用丙泊酚、咪达唑仑等；对症支持：保持气道通畅、吸氧，监测生命体征，纠正电解质紊乱；病因治疗：如感染、脑卒中、低血糖等，需针对病因处理；预防复发：发作控制后予长效抗癫痫药（如卡马西平、丙戊酸钠），维持血药浓度。2.列举3种常见的中枢神经系统脱髓鞘疾病，并简述其核心鉴别点。解析：多发性硬化（MS）：中青年多见，空间多发（多病灶）、时间多发（复发-缓解），脑脊液OB（寡克隆带）阳性，MRI可见脑室旁“Dawson指”（垂直于侧脑室的脱髓鞘病灶）。视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）：以视神经炎和急性脊髓炎为核心表现，AQP4抗体阳性多见，脊髓病灶长节段（≥3个椎体节段），复发率高，预后较MS差。急性播散性脑脊髓炎（ADEM）：儿童、青少年多见，多有感染/疫苗接种史，急性起病，弥漫性脑脊髓损害，MRI可见脑白质弥漫性病灶，病程单相（极少复发）。备考与实践建议1.知识整合：神经内科疾病需结合神经解剖定位（如交叉性瘫痪定位脑干）、病理生理（如脑梗死的缺血瀑布）、诊疗指南（如急性卒中的溶栓指征），形成“症状-定位-定性-治疗”的临床思维链。2.病例复盘：实习中遇到的每例神经科病例（如卒中、癫痫、头痛），需复盘诊断思路、鉴别点及治疗调整，对比考试卷中的病例分析，强化临床应用能力。3.辅助检查判读：熟练掌握头颅CT/MRI、脑脊液检查（如MS的OB、NMOSD的AQP4抗体）、肌电图/