急诊科诊疗操作规范与流程手册

急诊科诊疗操作规范与流程手册一、引言急诊科作为急危重症患者的首诊枢纽，诊疗操作的规范性、时效性直接决定救治结局。本手册围绕急诊核心操作（生命支持、气道管理、创伤处理等）构建标准化流程，适用于急诊医护人员、规培学员及急救从业者，旨在通过明确操作规范、优化流程，提升急诊救治质量，降低医疗风险。二、基础生命支持（心肺复苏）操作规范（一）操作前评估1.环境安全：快速判断现场是否存在触电、坠物、交通等危险因素，必要时搬运患者至安全区域（避免二次伤害）。2.患者状态：轻拍患者肩部并呼喊（“你还好吗？”），观察有无应答；同时评估呼吸（看胸廓起伏、听呼吸音、感气流）及循环（成人触摸颈动脉，儿童触摸股动脉，婴儿触摸肱动脉），评估时间≤10秒。（二）操作流程1.启动急救系统：若患者无意识、无呼吸（或濒死喘息）、无脉搏，立即呼救（拨打急救电话或启动院内急救响应），并获取自动体外除颤仪（AED）。2.胸外按压：部位：两乳头连线中点（胸骨下半段）。深度：成人5~6cm，儿童约5cm，婴儿约4cm。频率：100~120次/分钟，按压与放松时间比1:1，避免按压中断。按压通气比：成人单/双人施救均为30:2；儿童/婴儿双人施救为15:2，单人施救为30:2。3.开放气道：清除口腔可见异物（用纱布缠绕手指取出，避免盲目掏挖），采用仰头抬颌法（怀疑颈椎损伤时用托颌法）开放气道，保持气道通畅。4.人工呼吸：使用简易呼吸器或口对口（罩）呼吸，每次通气持续1秒以上，观察胸廓起伏（有效通气标志），避免过度通气。（三）特殊情况处理溺水/电击患者：无需控水，立即启动心肺复苏（溺水者优先通气，电击者优先除颤）。孕妇（＞20周）：胸外按压时将子宫向左侧移位，避免压迫下腔静脉。肥胖患者：按压深度需足够，可借助机械按压设备辅助。（四）终止复苏指征自主循环恢复（可触及脉搏、血压回升）。专业救援人员到场并接管，或患者已明确死亡（如尸僵、尸斑出现，或经权威判定）。三、高级气道管理（气管插管）操作规范（一）适应症与禁忌症适应症：心跳骤停、严重呼吸衰竭（PaO₂＜60mmHg伴PaCO₂＞50mmHg）、气道梗阻、需机械通气者。禁忌症：喉头水肿（相对，可尝试环甲膜穿刺）、严重颈椎不稳定（相对，需制动下操作）。（二）操作前准备1.设备准备：喉镜（备不同型号镜片）、气管导管（成人7.0~8.0#，儿童按“年龄/4+4”选择）、气囊、吸引器（负压100~200mmHg）、牙垫、固定带、镇静/肌松药物（如丙泊酚、罗库溴铵）。2.患者评估：张口度（＞3指）、甲颏距离（＞3横指）、颈部活动度（后仰＞80°），评估是否为“困难气道”。（三）操作流程1.预给氧：使用球囊面罩（氧流量15L/min）给氧3~5分钟，建立氧储备（避免插管期间缺氧）。2.体位摆放：患者取嗅物位（头后仰、肩下垫枕，使口、咽、喉轴线近似直线）。3.喉镜置入：左手持喉镜，沿右侧口角置入，将舌体推向左侧，暴露会厌；若为直镜片，需挑起会厌（注意避免压迫牙齿）。4.导管插入：看到声门后，右手持导管（前端涂润滑剂），沿喉镜镜片送入声门，过声门后再进2~3cm（成人总深度约22~24cm）。5.位置确认：连接ETCO₂监测仪，观察是否有波形（金标准）。听诊双侧呼吸音（腋中线），确认对称。观察胸廓起伏，避免单侧通气。6.固定与气囊充气：放置牙垫，用固定带交叉固定导管；气囊充气至压力25~30cmH₂O（或听诊无漏气）。（四）并发症预防牙齿损伤：喉镜置入时避免杠杆作用，使用牙垫保护。误吸：插管前充分吸引胃内容物，饱胃患者可考虑快速顺序诱导（RSI）。导管误入食管：若ETCO₂无波形、双侧呼吸音不对称，立即拔除导管，重新给氧后再尝试。（五）困难气道处理改用视频喉镜或纤维支气管镜辅助插管。紧急情况下行环甲膜穿刺/切开（成人用14G套管针，儿童用18G），建立临时气道。四、急诊静脉通路建立规范（一）外周静脉穿刺1.部位选择：优先选择前臂、手背的直、粗、弹性好的静脉（避开关节、硬化或感染部位）。2.操作步骤：消毒：安尔碘消毒皮肤（直径＞5cm），待干。穿刺：左手绷紧皮肤，右手持针（与皮肤呈15~30°）刺入，见回血后再进0.2~0.3cm，降低导管。固定：用无菌敷贴覆盖，注明穿刺时间；输液前用生理盐水冲管，确认通畅。3.注意事项：同一部位穿刺不超过2次，输注高渗/刺激性药物时（如甘露醇），避免选择手背小静脉，防止药液外渗（外渗时立即停药，局部冷敷或封闭）。（二）中心静脉穿刺（以锁骨下静脉为例）1.适应症：需快速补液（如失血性休克）、监测中心静脉压（CVP）、输注高渗/化疗药物者。2.操作前评估：凝血功能（PLT＜50×10⁹/L或INR＞2.0时谨慎操作）、局部皮肤感染、胸廓畸形。3.操作流程：体位：患者去枕平卧，头偏向对侧，肩后垫薄枕（使锁骨与第1肋间隙增大）。定位：锁骨中点下缘1~2cm，指向胸锁关节与喉结连线中点。消毒：安尔碘消毒（范围包括锁骨上、下及前胸壁），铺无菌巾。局麻与穿刺：用2%利多卡因局麻后，持穿刺针（接注射器）沿定位方向进针，保持负压，见暗红色回血（静脉血）后停止。置管：引入导丝，退出穿刺针，沿导丝置入中心静脉导管（成人深度12~15cm），退出导丝，回抽血液确认位置，用生理盐水冲管后封管。确认：术后拍摄胸片，确认导管尖端位于上腔静脉下段。4.并发症预防：气胸：穿刺后观察患者呼吸，若出现胸痛、发绀，立即行胸片检查。感染：严格无菌操作，导管留置时间不超过14天，定期换药（每周2次）。（三）骨髓腔穿刺1.适应症：成人/儿童外周静脉无法建立，需紧急给药/补液时（如心脏骤停、严重休克）。2.部位选择：成人选胫骨近端（髌骨下3cm，胫骨前嵴内侧），儿童可选胫骨近端或股骨远端（髌骨上3cm，股骨外侧）。3.操作步骤：消毒：安尔碘消毒皮肤（直径＞5cm）。穿刺：用骨髓穿刺针（或骨穿针）垂直刺入骨皮质，突破感后再进1cm，拔除针芯，见骨髓液或血液回流。固定与输液：连接输液装置，可快速输注液体（流速与中心静脉相当），药物可通过骨髓腔迅速入血。五、急诊创伤处理操作规范（一）创伤评估（ABCDE原则）A（Airway）：评估气道是否通畅，有无异物、血肿压迫，必要时清理气道（如牙托、血块）。B（Breathing）：观察呼吸频率、深度，听诊双侧呼吸音，判断有无气胸、血胸（如“连枷胸”需固定胸壁）。C（Circulation）：评估心率、血压，检查有无活动性出血（如肢体大动脉搏动、伤口渗血）。D（Disability）：快速评估神经功能（GCS评分：睁眼、语言、运动），判断有无脊髓损伤。E（Exposure）：充分暴露患者，检查全身伤情（注意保暖，避免低体温）。（二）止血操作1.直接压迫止血：用无菌纱布覆盖伤口，持续加压5~10分钟（避免频繁揭开查看），适用于小动脉/静脉出血。2.止血带使用：适应症：四肢大血管出血（如肱动脉、股动脉），加压包扎无效时。部位：上肢选上臂上1/3（避开桡神经），下肢选大腿中上段（避开股神经）。操作：止血带衬垫（如纱布、毛巾），以“能插入一指”的松紧度缠绕，记录时间（每60分钟放松1~2分钟，放松时用加压包扎替代）。注意事项：避免直接扎在皮肤上，标记止血带时间，转运时优先处理。（三）骨折固定1.临时固定：使用夹板、树枝等硬质材料，固定骨折部位的上下邻近关节（如前臂骨折固定肘、腕关节），松紧适度（以能插入一指为宜），避免压迫血管神经。2.脊柱损伤搬运：多人协作（至少3人），保持患者脊柱轴线稳定（头、颈、躯干同步转动），将患者平移至硬板担架，颈部用颈托或沙袋固定，禁止一人抱头、一人抱脚搬运。（四）伤口处理1.清洁：用生理盐水（或无菌水）冲洗伤口（压力适中，避免损伤组织），去除可见异物（如泥沙、玻璃碎片），禁用碘伏冲洗眼、口、会阴部（可用生理盐水或清水）。2.清创：在伤后6~8小时内（污染严重者可延长至12小时），去除失活组织（如发黑、无血运的肌肉），注意保留重要血管神经。3.缝合：头面部伤口可在8小时内缝合，四肢污染伤口建议延期缝合（伤后2~3天，无感染迹象时），破伤风抗毒素（TAT）注射（皮试阴性后）。六、急诊超声快速评估（FAST）操作规范（一）适应症创伤后怀疑腹腔积液（如肝脾破裂）、心包积液（心脏压塞）、气胸（尤其是张力性气胸）者。（二）操作前准备调试超声设备（选择“腹部”或“心脏”模式），准备耦合剂，患者取平卧位（可适当倾斜，如右侧卧位看肝肾隐窝）。（三）操作流程（四个核心切面）1.右上腹（肝肾隐窝）：探头置于右腋中线第9~11肋间，观察肝与右肾之间的间隙（游离液体表现为无回声区）。2.左上腹（脾肾隐窝）：探头置于左腋中线第9~11肋间，观察脾与左肾之间的间隙。3.盆腔（Douglas窝/膀胱后）：探头置于耻骨联合上方，纵切/横切观察盆腔最低处（女性为Douglas窝，男性为膀胱后间隙）。4.心尖四腔心（心包）：探头置于心尖部，观察心包腔内有无无回声区（心脏压塞时可见“摆动心”）。（四）图像解读游离液体：超声下表现为无回声区（黑色区域），提示腹腔/心包积血可能。气胸：超声下“肺滑动征”消失，结合“肺点”（正常肺与气胸的交界点）可确诊。（五）注意事项操作者需熟悉解剖结构，避免因肥胖、肠气干扰误判。超声结果需结合临床症状（如腹痛、低血压），不能替代CT等检查，但可快速筛选危急情况。七、急诊急救设备管理与维护规范（一）设备清单与定位核心设备：除颤仪、呼吸机、多参数监护仪、吸引器、喉镜、简易呼吸器、抢救车（含急救药物）。定位：设备固定放置于抢救单元（如抢救床旁），张贴“定位图”，便于紧急取用。（二）日常检查1.除颤仪：每日开机测试（放电功能、电极片连接），检查电池电量（≥90%），电极片有效期。2.呼吸机：检查管路连接、湿化罐水位、氧源压力（≥50psi），模拟肺测试通气参数。3.吸引器：测试负压（100~200mmHg），检查吸痰管、储液瓶（每日倾倒、消毒）。（三）故障处理立即启用备用设备（如备用除颤仪、呼吸机），确保急救不中断。通知设备科维修人员，填写《设备故障登记表》（记录故障时间、现象、处理措施）。八、质量控制与持续改进（一）操作考核每季度组织心肺复苏、气管插管、静脉穿刺等操作考核，采用“情景模拟+现场评分”模式，考核结果与绩效挂钩。新入职人员需通过操作考核后方可独立上岗。（二）不良事件分析对操作相关并发症（如插管后喉水肿、中心静脉穿刺气胸）、流程失误（如止血带使用超时）进行根因分析（RCA），明确人为、流程、设备因素。制定改进措施（如优化插管前