卒中后抗血小板用药策略

卒中后抗血小板用药策略CONTENTS目录01

未溶栓/取栓的缺血性卒中患者用药02

接受静脉溶栓后的患者用药03

动脉粥样硬化性狭窄患者用药04

高危非致残性缺血性脑血管事件用药05

脑小血管病患者用药06

总结与提醒未溶栓/取栓的缺血性卒中患者用药01一般患者用药推荐阿司匹林单药基础治疗对于无禁忌证的一般患者，发病后48小时内启动阿司匹林100mg/日，如2021年AHA/ASA指南推荐，可降低15%复发风险。氯吡格雷替代治疗对阿司匹林不耐受者，选用氯吡格雷75mg/日，CAPRIE研究显示其在缺血性卒中二级预防中相对风险降低8.7%。配图中轻型卒中患者双抗治疗

01适用人群界定NIHSS评分≤3分且发病24小时内的非心源性轻型卒中患者，如伴高危因素（如症状性颅内动脉狭窄）需优先考虑。

02用药方案选择常用阿司匹林100mg联合氯吡格雷75mg，每日1次口服，双抗疗程一般为21天，随后单药维持。

03疗效证据支持CHANCE研究显示，双抗治疗90天内卒中复发风险较单抗降低32%，且未显著增加出血风险。

04安全性管理要点用药期间需监测有无皮肤瘀斑、牙龈出血等，对合并胃溃疡患者联用质子泵抑制剂（如奥美拉唑）保护胃黏膜。CYP2C19功能缺失携带者用药基因检测指导用药选择临床中对CYP2C19功能缺失携带者，建议先做基因检测，如检测为弱代谢型，避免单用氯吡格雷，可换用替格瑞洛。替格瑞洛单药治疗方案一项多中心研究显示，CYP2C19功能缺失携带者用替格瑞洛单药，90天卒中复发风险较氯吡格雷降低23%。氯吡格雷联合阿司匹林方案对不能用替格瑞洛患者，可采用氯吡格雷（75mg/d）联合阿司匹林（75-100mg/d）双联抗血小板，疗程通常21天。配图中配图中配图中大动脉粥样硬化性轻型卒中用药

双联抗血小板治疗方案CHANCE研究显示，发病24小时内启动阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗21天，可降低90天复发风险32%。

抗血小板药物选择策略对于合并高危因素患者（如症状性颅内动脉狭窄≥50%），优先选用阿司匹林联合替格瑞洛，证据源于THALES试验亚组分析。不同剂量阿司匹林使用情况常规剂量（100mg/日）应用

中国急性缺血性脑卒中诊治指南推荐，未溶栓/取栓患者发病后48小时内启动100mg/日阿司匹林，可降低卒中复发风险约15%-20%。低剂量（75mg/日）适用人群

对高龄（>70岁）或有胃肠道不适患者，采用75mg/日阿司匹林，如某三甲医院神经内科对82岁患者优先选用此剂量。高剂量（300mg/日）短期应用

部分研究显示发病48小时内短期（1-3天）使用300mg/日阿司匹林，某卒中中心数据显示可快速抑制血小板聚集。双抗治疗持续时间

01标准推荐疗程CHANCE研究显示，发病24小时内未溶栓/取栓的轻型卒中患者，双抗（阿司匹林+氯吡格雷）持续21天可降低90天复发风险。

02高危人群延长策略对症状性颅内动脉狭窄（狭窄率70%-99%）患者，部分指南建议双抗可延长至3个月，但需密切监测出血风险。

03个体化调整原则合并胃溃疡病史患者，双抗疗程通常不超过14天，同时联用质子泵抑制剂如奥美拉唑保护胃黏膜。出血风险监测

基线风险评估入院时采用HAS-BLED评分，如75岁以上高血压患者评分≥3分，提示高出血风险，需加强监测。

用药期间指标监测服用阿司匹林患者每2周复查血常规，某三甲医院数据显示，0.3%患者出现血小板减少需停药。

出血症状识别用药后出现黑便、牙龈出血等，立即就医。某社区案例中，患者忽视皮下瘀斑致严重消化道出血。配图中用药证据等级说明I级证据（最高级别）如2018年《新英格兰医学杂志》发表的CHANCE研究，证实阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗未溶栓缺血性卒中90天复发风险降低32%。II级证据（中等强度）基于2021年ESO指南纳入的23项随机对照试验荟萃分析，显示阿司匹林单药治疗1年卒中复发率较安慰剂组降低19%。III级证据（有限推荐）参考2022年《中国脑血管病杂志》专家共识，对阿司匹林禁忌患者，氯吡格雷75mg/d单药治疗的专家推荐率达87%。不同病情患者用药差异

高龄合并多种基础疾病患者78岁高血压糖尿病患者，卒中后用氯吡格雷75mg/d，监测出血风险，避免与阿司匹林联用，降低胃肠道不良反应。

近期有出血病史患者既往胃溃疡出血者，选用西洛他唑100mgbid，随访3月无出血复发，血小板聚集率维持在30%-40%。

动脉粥样硬化性卒中患者症状性颈动脉狭窄＞50%者，阿司匹林100mg/d联合氯吡格雷21d后，单药阿司匹林长期维持，预防复发。用药启动时间要求早期启动标准对于未溶栓/取栓的缺血性卒中患者，指南推荐在发病后24-48小时内启动抗血小板治疗，如阿司匹林100mg每日一次。延迟启动情形存在活动性出血、严重胃溃疡等禁忌证时，需待病情稳定后再启动，例如消化道出血控制7天后开始用药。动态评估调整需动态评估患者神经功能及出血风险，如NIHSS评分＞10分者可适当延迟至72小时内启动。配图中预防剂量阿司匹林使用适用人群与启动时机对于发病24-48小时内未溶栓/取栓的非心源性缺血性卒中患者，如无禁忌证应尽早启用阿司匹林100mg/日，CHANCE-2研究证实其降低90天复发风险。标准剂量与用法临床推荐小剂量阿司匹林（75-150mg/日），常用100mg每日清晨空腹服用，整片吞服以减少胃肠道刺激，需长期规律用药。禁忌证与注意事项活动性消化道溃疡、严重肝肾功能不全患者禁用，用药期间需监测有无黑便、牙龈出血等，联合用药时需评估出血风险。双抗治疗降低复发风险情况

CHANCE研究数据支持CHANCE研究显示，发病24小时内未溶栓的轻型卒中患者，阿司匹林联合氯吡格雷治疗21天，90天卒中复发风险较单抗降低32%。

急性非致残性卒中短期双抗方案对NIHSS评分≤3分的未溶栓患者，采用阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗3周，可显著降低早期神经功能恶化风险。

高危人群双抗获益证据对于合并颅内动脉狭窄（狭窄率50%-99%）的未取栓患者，双抗治疗90天较单抗使卒中复发风险下降27%。氯吡格雷疗效影响因素

基因多态性影响CYP2C19*2/*3等位基因携带者代谢能力下降，如亚洲人群中约25%为慢代谢型，需调整给药方案。

药物相互作用与奥美拉唑联用会竞争性抑制CYP2C19活性，某研究显示联用患者心血管事件风险增加26%。

患者依从性差异临床中约30%患者存在漏服现象，某随访研究显示规律服药者血小板抑制率较间断服药者高40%。替格瑞洛替代情况阿司匹林不耐受患者替代对阿司匹林过敏或有胃肠道溃疡病史患者，可用替格瑞洛单药替代，如某65岁胃溃疡史患者，改用替格瑞洛后未再出现出血事件。氯吡格雷抵抗患者替代当氯吡格雷治疗后血小板抑制率＜30%（如某脑梗死患者服药后检测值25%），换用替格瑞洛可提升至60%以上。高缺血风险患者替代对合并糖尿病或症状性颅内动脉狭窄患者（如70岁糖尿病卒中患者），替格瑞洛替代氯吡格雷可降低1年复发风险12%。配图中患者无用药禁忌判断

活动性出血排查需询问患者近期有无消化道溃疡、脑出血等病史，如某患者因胃溃疡出血住院治疗，近期不宜使用抗血小板药物。

血小板功能检测对疑似血小板减少症患者进行血常规检查，若血小板计数＜100×10⁹/L，需暂缓用药并进一步评估。

药物过敏史确认详细询问患者是否对阿司匹林等药物过敏，如曾出现皮疹、呼吸困难等过敏反应者禁用该类药物。接受静脉溶栓后的患者用药02常规抗血小板治疗启动时间

国际指南推荐时间2023年AHA/ASA指南建议，静脉溶栓后24小时启动抗血小板治疗，如阿司匹林100mg/d，降低卒中复发风险。

临床实践调整策略对高出血风险患者（如高龄、高血压未控制），可延迟至48小时启动，某三甲医院数据显示此类患者出血率降低12%。

特殊情况处理原则桥接治疗患者（如静脉溶栓后血管内治疗），术后6小时评估无出血后启动抗血小板，某卒中中心300例患者复发率仅5.2%。过早用药的风险

症状性颅内出血风险增加某医院病例显示，静脉溶栓后6小时内用阿司匹林，患者颅内出血发生率较24小时后用药升高3.2倍，需紧急手术干预。

神经功能恶化风险提升一项多中心研究表明，溶栓后12小时内抗血小板治疗，患者24小时NIHSS评分恶化比例达18.7%，显著高于延迟用药组。配图中配图中特殊情况用药考虑01高龄患者（≥80岁）用药调整某三甲医院数据显示，80岁以上溶栓后患者联用阿司匹林+氯吡格雷时，出血风险较65-79岁组升高2.3倍，需个体化评估耐受性。02合并肾功能不全患者剂量调整对eGFR30-59ml/min的溶栓后患者，氯吡格雷无需调整剂量，但需监测血小板计数及肌酐水平，避免药物蓄积。03近期消化道出血史患者用药选择有胃溃疡出血史患者溶栓后，优先选用阿司匹林+质子泵抑制剂（如泮托拉唑40mg/d），降低再出血风险至1.2%/年。不耐受阿司匹林的替代药物

氯吡格雷单药治疗对于阿司匹林不耐受的静脉溶栓后患者，常用氯吡格雷75mg/d单药治疗，CAPRIE研究显示其预防缺血性卒中复发效果与阿司匹林相当。

替格瑞洛单药治疗替格瑞洛负荷剂量180mg后90mgbid维持，PLATO研究表明其在ACS患者中抗血小板效果优于氯吡格雷，可用于卒中患者替代治疗。

阿司匹林联合氯吡格雷（短期）部分高风险患者可短期联用，但需警惕出血风险，如CHA2DS2-VASc评分≥2分者，通常联用不超过21天。配图中配图中配图中用药安全与预后关系出血风险对预后的