医院电子病历管理系统操作指南

医院电子病历管理系统操作指南电子病历管理系统作为医院信息化建设的核心工具，贯穿患者诊疗全流程，承担着病历记录、信息共享、医疗质量管控的重要职能。本指南结合临床实际场景，从系统登录到数据安全，分模块讲解核心操作要点与实用技巧，助力医护人员、管理人员规范流程、提升效率，确保医疗数据的准确性、安全性与可追溯性。一、系统登录与身份验证（一）账号登录流程系统支持角色化登录：医护人员使用工号+密码登录，行政/管理人员通过分配的账号登录（若账号权限与职责不符，需联系信息科或科室管理员调整）。登录入口为医院内网指定地址（或集成于HIS系统），输入账号信息后点击“登录”；首次登录需修改初始密码（密码需含字母、数字及特殊字符，长度≥8位）。（二）身份二次验证高权限操作（如修改归档病历、导出患者数据）需触发二次验证：系统向绑定的工作手机发送验证码，或通过院内OA系统的身份令牌生成动态密码，输入验证后即可继续操作。（三）密码管理与找回密码修改：登录后点击右上角“个人中心”-“账户设置”-“修改密码”，按提示完成新旧密码替换，建议每季度更新一次。二、病历基础操作：创建、编辑与保存（一）病历创建1.门诊病历：从“患者管理”模块检索患者（支持姓名、就诊卡号模糊查询），点击“新建门诊病历”，系统自动加载患者基本信息（性别、年龄、既往史等），需填写主诉、现病史、体格检查、初步诊断、诊疗计划等核心字段（带\*为必填项），可选择科室模板（如内科、外科模板）快速录入。2.住院病历：在“住院管理”中选择在院患者，点击“新建住院病历”，需关联住院登记信息（床号、病区、入院时间）；首次病程记录需在患者入院8小时内完成，后续病程记录按诊疗节点（如查房、手术、出院前）及时补充。（二）病历编辑技巧结构化录入：系统内置“症状库”“诊断库”等标准化字典，点击字段旁的“字典”图标，可快速选择术语（如“咳嗽”“高血压2级”），避免手动输入导致的术语不规范。时间轴记录：诊疗操作（如用药、手术）需按时间顺序记录，点击“添加时间节点”，选择操作类型、时间、执行人，系统自动生成时间轴，便于追溯诊疗过程。（三）保存与提交审核系统默认每5分钟自动保存草稿，也可点击“手动保存”确保数据实时同步；完成编辑后，点击“提交审核”，系统流转至上级医师/质控员处（未提交的病历仅本人可见，提交后不可直接修改，需申请“回退修改”）。版本追溯：点击病历右上角“版本记录”，可查看每次修改的时间、修改人及内容差异，便于质控与责任追溯。三、病历检索与查阅：精准定位与权限管理（一）患者信息检索通过“病历检索”模块，可按姓名、就诊卡号、住院号等关键词检索患者，支持“模糊查询”（如输入“张\*”可匹配所有姓张的患者）。检索结果支持按“就诊时间”“科室”“诊断”筛选，点击患者姓名即可进入病历详情页。（二）病历查阅权限控制医护人员默认仅可查阅本科室、本管床患者的病历，如需跨科室查阅（如会诊时），需在“权限申请”中填写申请原因、查阅范围，经对方科室主任/质控员审批后，系统开放24小时临时权限。管理人员（如医务科、质控科）可通过“批量查阅”功能，按科室、时间段筛选病历，但需通过“数据脱敏”设置隐藏患者隐私信息（如姓名仅显示“张\*\*”，身份证号隐藏中间6位）。（三）历史病历对比与导出对比分析：在患者病历页点击“历史病历”，选择2次及以上就诊记录，系统自动高亮显示诊断变化、用药调整、检验指标波动等差异，辅助临床决策。四、病历归档与权限管理：流程规范与数据安全（一）病历归档流程患者诊疗结束（出院、转院、死亡）后，主治医生需在7个工作日内完成病历终末质控（检查完整性、规范性），点击“提交归档”，系统自动生成“病历归档号”；归档后病历进入“只读”状态，如需修改需提交“病历修改申请”（注明修改原因、修改内容），经医务科审批后，由信息科技术人员在审计日志记录下完成修改。（二）权限精细化设置科室管理员可通过“角色管理”模块，为医护人员分配细分权限（如“仅可查看检验报告”“可修改病程记录”“可导出数据”），并设置“操作日志”（记录所有增删改操作的时间、人员、内容），便于追溯责任。（三）数据备份与灾难恢复系统每日凌晨自动备份全量数据至异地服务器，科室管理员可在“数据管理”中手动触发备份（如重大操作前）。若遇系统故障（如服务器宕机、数据损坏），联系信息科启动“灾难恢复”流程，通过备份数据恢复病历；恢复期间可使用“离线病历模板”手写记录，待系统恢复后补录。五、系统设置与个性化操作：提升效率的实用技巧（一）个人界面自定义布局调整：点击右上角“设置”-“界面布局”，可拖动模块（如“待办病历”“消息通知”）调整显示顺序，或隐藏不常用模块。快捷模板：在“个人中心”-“模板管理”中，可创建个人常用模板（如“糖尿病随访记录”），编辑时点击“插入模板”即可快速填充内容。（二）科室级系统配置科室主任/管理员可在“科室设置”中，自定义病历模板（如添加专科特有的诊断术语、检验项目）、设置“诊疗提醒”（如术后3天换药提醒、出院随访提醒），并将配置同步至本科室所有账号。（三）消息与提醒管理待办事项：系统自动推送“待审核病历”“待完成病程记录”等提醒，点击“待办”可直接跳转至对应操作页。系统公告：定期查看“公告中心”，获取系统升级通知、病历质控要求更新等重要信息，避免因操作不规范导致病历退回。六、异常情况处理与技术支持（一）常见问题排查登录失败：检查账号密码是否正确（注意大小写）、医院内网是否连通（可尝试切换Wi-Fi/有线网络）；若仍失败，联系信息科排查账号锁定状态。保存/上传失败：检查网络稳定性（可刷新页面重试）、文件格式/大小是否符合要求（如附件过大需压缩）；若提示“数据库冲突”，联系信息科排查数据重复录入问题。（二）技术支持申请遇到系统故障（如界面卡死、数据丢失），可通过以下方式反馈：1.点击系统右下角“在线客服”，描述问题并上传错误截图；2.拨打信息科值班电话（分机号：XXX），说明科室、账号及问题场景；3.紧急情况（如抢救患者时系统故障），可使用“离线病历本”手写记录，待系统恢复后补录，同时联系信息科优先处理。（三）数据安全与合规合规自查：定期在“质控中心”查看个人病历的“合规评分”（系统从完整性、规范性、及时性三方面评分），针对扣分项（如“现病史未记录诱因”）及时整改，避免影响科室质控排名。结语电子病历管理系统的规范操作，是保障医疗质量、