外出输液协议书

外出输液协议书甲方：姓名：身份证号：联系地址：联系电话：乙方：医疗机构名称：医疗机构地址：医疗机构联系电话：执业医师姓名：执业医师资格证书编号：护士姓名：护士执业证书编号：鉴于甲方因自身健康原因需要在外出情况下接受输液治疗，乙方具备提供输液服务的专业资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方外出输液事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.乙方为甲方提供[具体药物名称及规格]的输液服务，该药物应符合国家药品质量标准，并确保在有效期内使用。2.输液服务包括但不限于药物的配制、静脉穿刺、输液过程中的观察与护理等。3.乙方应使用符合医疗卫生标准的一次性输液器、注射器等医疗器械，并确保其质量安全可靠。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定提供输液服务。有权了解输液药物的名称、功效、不良反应等信息。在输液过程中，如出现不适或异常情况，有权要求乙方采取相应的救治措施。2.义务向乙方如实告知自身的健康状况、过敏史、疾病史等信息，以便乙方评估输液风险。按照乙方的要求，配合做好输液前的准备工作，如签署相关知情同意书等。按照约定支付输液服务费用。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定支付输液服务费用。在提供输液服务前，有权对甲方的健康状况进行评估，如认为甲方不适合进行外出输液，有权拒绝提供服务。2.义务严格遵守医疗卫生法律法规和诊疗规范，确保输液服务的质量和安全。安排具备相应资质的执业医师和护士为甲方提供输液服务。在输液前，向甲方详细说明输液药物的名称、功效、用法用量、不良反应等信息，并解答甲方的疑问。在输液过程中，密切观察甲方的身体状况，如出现异常情况，及时采取有效的救治措施，并通知甲方家属或相关紧急联系人。妥善保管输液过程中产生的医疗废弃物，按照环保要求进行处理。三、费用及支付方式1.甲方应向乙方支付的输液服务费用为人民币[X]元。该费用包含输液药物费用、医疗器械费用、医护人员服务费用等。2.支付方式：甲方应在输液服务开始前一次性支付全部费用。乙方应在收到费用后出具合法有效的收费凭证。四、违约责任1.若甲方未按照本协议约定支付输液服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停输液服务，并要求甲方支付已产生的费用及违约金。2.若乙方未按照本协议约定提供输液服务，或因乙方原因导致输液过程中出现医疗事故或差错，乙方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于甲方的医疗费、误工费、护理费以及因此造成的其他损失。乙方应按照法律法规的规定积极处理善后事宜，并采取措施防止损失的扩大。3.若甲方违反本协议约定，未如实告知自身健康状况而导致输液出现不良后果，甲方应自行承担相应责任，乙方不承担赔偿责任，但乙方应积极协助甲方进行救治。4.任何一方违反本协议约定，应承担对方为实现债权而支付的合理费用，包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补