腹股沟疝无张力修补术后个案护理报告

腹股沟疝无张力修补术后个案护理报告一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张三，男性，65岁，退休工人，住院号20250612001，于2025年6月12日因“发现右侧腹股沟区可复性包块3年，加重1周”入院。患者身高172cm，体重68kg，BMI22.9kg/m²，无吸烟、饮酒史，睡眠规律（每日睡眠7-8小时），饮食以清淡为主，日常活动量较少，多在家中休息。（二）主诉与现病史患者3年前无明显诱因发现右侧腹股沟区出现一核桃大小包块，站立、行走或咳嗽时包块突出，平卧后可自行回纳，无明显疼痛、腹胀、恶心呕吐等不适，未予重视及治疗。1周前患者因搬运家中重物后，右侧腹股沟区包块明显增大，大小约鸡蛋样（约4.0cm×3.0cm），平卧后需用手按压方可回纳，活动时伴轻微胀痛感，无腹痛、发热、恶心呕吐、停止排气排便等症状。为进一步治疗，遂至我院就诊，门诊经体格检查及超声检查后，以“右侧腹股沟斜疝”收入我科。自发病以来，患者精神状态良好，食欲正常，大小便通畅，体重无明显变化。（三）既往史与个人史患者既往有高血压病史8年，最高血压150/95mmHg，长期规律口服苯磺酸氨氯地平片（5mg/次，1次/日），血压控制在125-135/75-85mmHg之间，无糖尿病、冠心病、脑血管疾病等慢性病史。无手术史、外伤史，无青霉素、头孢类等药物过敏史，无食物过敏史。预防接种史随当地计划进行，无输血史。个人史无特殊，无疫区旅居史，无放射性物质及化学毒物接触史。家族史中，父亲患有高血压，母亲身体健康，无疝及其他遗传性疾病史。（四）体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压132/83mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。全身检查：神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中，口腔黏膜光滑，无溃疡。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，右侧腹股沟区可见一大小约4.0cm×3.0cm的隆起包块，质软，边界清，无压痛，站立时明显，平卧后用手按压可回纳，回纳后按压腹股沟管深环，嘱患者咳嗽，包块不再突出；肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。专科检查：右侧腹股沟区可复性包块，透光试验阴性，精索无增粗，睾丸位置正常，无压痛，双侧阴囊无肿胀、积液。（五）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例60.2%，淋巴细胞比例32.5%，血红蛋白130g/L，血小板计数210×10⁹/L，红细胞沉降率12mm/h，各项指标均在正常范围，提示无明显感染及贫血。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，凝血酶时间（TT）16.8秒，纤维蛋白原（FIB）3.2g/L，均在正常参考值内，无凝血功能异常，降低手术出血风险。肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L，谷草转氨酶（AST）28U/L，总胆红素（TBIL）15.2μmol/L，直接胆红素（DBIL）4.8μmol/L，间接胆红素（IBIL）10.4μmol/L，血肌酐（Scr）78μmol/L，血尿素氮（BUN）5.2mmol/L，尿酸（UA）320μmol/L，肝肾功能指标正常，无手术禁忌证。电解质及血糖：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L，血糖5.6mmol/L，均正常，排除电解质紊乱及血糖异常对手术的影响。传染病筛查：乙肝表面抗原（-），丙肝抗体（-），梅毒螺旋体抗体（-），人类免疫缺陷病毒抗体（-），无传染性疾病。影像学检查：腹部超声：肝脏大小形态正常，实质回声均匀，肝内胆管无扩张；胆囊大小正常，壁不厚，内透声好；胰腺、脾脏未见明显异常；双肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离；右侧腹股沟区探及一大小约3.8cm×2.8cm的无回声区，边界清晰，内透声可，平卧后部分回纳入腹腔，站立时无回声区增大，考虑右侧腹股沟斜疝，疝内容物为腹腔少量积液，未见肠管等实质性脏器疝入。胸片：双肺纹理清晰，未见明显渗出性病变，心影大小形态正常，肋膈角清晰，无胸腔积液及气胸，心肺功能良好，可耐受手术。心电图：窦性心律，心率78次/分，各导联P波、QRS波、T波形态正常，无心肌缺血、心律失常等异常，心脏功能可满足手术需求。（六）术前评估手术耐受性评估：患者年龄65岁，无严重心肺肝肾功能障碍，高血压病史控制稳定，各项辅助检查无明显异常，美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅱ级，预计对手术及麻醉耐受性良好。营养状况评估：患者BMI22.9kg/m²，血红蛋白、白蛋白等指标正常，营养状况中等，可满足术后组织修复需求，降低切口愈合不良风险。心理状态评估：患者对手术存在一定担忧，担心手术疼痛、术后恢复时间及疝复发，情绪略显焦虑，需加强术前心理疏导。风险评估：存在术后切口感染、阴囊血肿、尿潴留、疝复发等潜在风险，需通过完善的护理干预降低风险发生率。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与腹股沟疝无张力修补术手术创伤相关诊断依据：患者术后返回病房，主诉右侧腹股沟区切口疼痛，疼痛视觉模拟评分（VAS）为5分；患者表现为表情紧张，变换体位时疼痛加重，主动减少活动。（二）焦虑：与担心手术效果、术后恢复时间及疾病复发相关诊断依据：患者术前反复向护士询问“手术会不会失败”“术后多久能正常走路”“以后还会不会再长疝”；术后因切口疼痛，进一步加重担忧情绪，夜间入睡困难，需家属陪伴安抚。（三）有感染的风险：与手术切口存在、机体抵抗力下降及术后切口护理不当相关诊断依据：患者为65岁老年患者，机体免疫功能较年轻人有所下降；手术存在切口创伤，若术后切口敷料渗液未及时更换、无菌操作不严格，易导致细菌滋生；术后若患者出现发热、切口红肿热痛，提示可能发生感染。（四）知识缺乏：与对腹股沟疝术后护理方法、康复注意事项及复查要求不了解相关诊断依据：患者术前不清楚“术后多久能吃饭”“能不能下床活动”；术后家属询问“能不能给患者喝牛奶”“什么时候可以洗澡”，患者及家属均无法准确回答术后饮食、活动及复查相关知识。（五）潜在并发症：阴囊血肿、尿潴留、疝复发，与手术止血不彻底、术后腹压增高及活动不当相关诊断依据：腹股沟疝手术中若止血不彻底，术后可能出现阴囊血肿；术后患者因切口疼痛、卧床排尿不习惯，易发生尿潴留；术后若患者过早进行剧烈活动、提重物或出现咳嗽、便秘等增加腹压的情况，可能导致补片移位，增加疝复发风险。三、护理计划与目标（一）急性疼痛护理计划与目标护理计划：①动态评估患者疼痛情况，术后每4小时评估1次VAS评分，记录疼痛部位、性质、持续时间及缓解情况；②遵医嘱给予镇痛药物，术后6小时若VAS评分≥4分，口服布洛芬缓释胶囊（0.3g/次），必要时4-6小时重复用药1次；③采用非药物镇痛措施，如协助患者取舒适体位（平卧位，右侧髋关节微屈，减轻切口张力）、切口局部冷敷（术后24小时内，用毛巾包裹冰袋敷于切口周围，每次15-20分钟，每日3-4次）、分散注意力（与患者聊天、播放轻音乐）；④避免因操作不当加重疼痛，如移动患者时动作轻柔，避免牵拉切口。护理目标：术后48小时内，患者切口疼痛VAS评分降至3分以下；患者能主动配合护理操作，无因疼痛导致的明显活动受限。（二）焦虑护理计划与目标护理计划：①术前与患者及家属进行充分沟通，用通俗易懂的语言讲解腹股沟疝无张力修补术的手术原理、手术时间（约1小时）、术后恢复过程（术后1-2天可下床活动，1周左右可出院）及复发率（低于1%），展示手术成功案例，缓解患者对手术效果的担忧；②术后及时告知患者切口愈合情况（如“切口没有渗液，恢复得很好”），解释疼痛是术后正常反应，随着恢复会逐渐减轻，减轻患者对疼痛的焦虑；③鼓励患者表达内心感受，耐心解答患者及家属的疑问，给予情感支持，如告知家属多陪伴患者，给予心理安慰。护理目标：术前患者焦虑情绪缓解，能主动配合术前准备；术后24小时内，患者情绪稳定，夜间能正常入睡，无需家属持续陪伴安抚。（三）感染预防护理计划与目标护理计划：①术后密切监测患者生命体征，每日测量体温4次，若体温≥38.5℃，及时报告医生，排查感染可能；②加强切口护理，术后24小时内观察切口敷料有无渗血、渗液，若敷料潮湿，及时更换；术后第2-3天更换切口敷料1次，严格执行无菌操作，更换时观察切口有无红肿、硬结、脓性分泌物；③指导患者保持切口周围皮肤清洁干燥，避免沾水；④鼓励患者术后早期下床活动，促进血液循环，增强机体抵抗力；⑤遵医嘱术后预防性使用抗生素（头孢呋辛钠1.5g，静脉滴注，1次/日，共2天）。护理目标：术后住院期间，患者体温维持在正常范围（36.0-37.2℃），切口无红肿、渗液、化脓，切口愈合良好，无感染发生。（四）知识缺乏护理计划与目标护理计划：①术前1天对患者及家属进行健康宣教，采用口头讲解+图文手册结合的方式，内容包括术前准备（皮肤准备范围、禁食禁水时间：术前晚10点后禁食、术前4小时禁水）、手术流程；②术后分阶段进行宣教：术后6小时讲解饮食过渡方法（先喝少量温开水，无不适再进流质饮食）、体位护理（平卧位为主，可适当翻身）；术后第1天讲解活动方法（下床活动需有人搀扶，避免剧烈运动）、切口护理（避免抓挠、敷料保持干燥）；术后第2-3天讲解出院后注意事项（饮食、活动、复查时间）；③宣教后采用提问的方式巩固知识，如“术后多久可以吃粥”“出院后能不能提5kg的东西”，确保患者及家属掌握。护理目标：出院前，患者及家属能准确复述术后饮食过渡方法、活动禁忌及复查时间（术后1周、1个月、3个月），能正确回答护理人员提出的3个以上关键护理问题。（五）潜在并发症预防护理计划与目标阴囊血肿预防：①术后用沙袋（重量约500g）压迫右侧腹股沟区24小时，促进局部止血，观察沙袋位置是否固定，避免移位；②指导患者平卧时适当抬高阴囊（用软枕垫于阴囊下方，高度约10cm），促进静脉回流，减少血肿形成；③观察阴囊有无肿胀、青紫、疼痛，每日测量阴囊周径2次，若发现阴囊周径增大、患者诉胀痛，及时报告医生。尿潴留预防：①术后6小时协助患者床上排尿，若患者排尿困难，采用听流水声、热敷下腹部（温度40-50℃，每次15-20分钟）、按摩下腹部（顺时针轻柔按摩，力度适中）等方法诱导排尿；②鼓励患者术后早期下床排尿，若诱导排尿无效，患者膀胱充盈明显（耻骨上区膨隆、叩诊呈浊音），遵医嘱给予导尿，一次导尿量不超过1000ml，避免膀胱过度排空引起不适。疝复发预防：①术后指导患者避免增加腹压的动作，如剧烈咳嗽（若有咳嗽，指导患者用手按压切口后再咳嗽）、用力排便（术后多吃蔬菜水果，必要时遵医嘱口服乳果糖口服液软化大便）、提重物（术后3个月内避免提超过5kg的物品）；②告知患者术后3个月内避免剧烈运动（如跑步、跳绳、搬重物），可进行散步等轻度活动，逐渐增加活动量；③定期随访，了解患者术后恢复情况，及时纠正不当活动方式。护理目标：术后住院期间及出院后1个月内，患者无阴囊血肿、尿潴留发生；术后3个月内无疝复发。四、护理过程与干预措施（一）术前护理干预心理护理：术前1天，责任护士与患者及家属进行一对一沟通，患者表示“担心手术会很疼，而且怕做完还会复发，以后不能帮家里干活”。护士向患者解释：“无张力修补术用的是专用补片，能贴合腹壁，复发率特别低，只有不到1%；手术是全麻，术中不会疼，术后我们会给您用镇痛药物，疼痛也会很轻。术后1个月左右就能基本恢复，以后轻体力活都能做，不用太担心。”同时，给患者看了3例同类型手术成功患者的恢复案例（隐去隐私信息），患者情绪逐渐放松，主动询问术前需要准备什么。术前准备：①皮肤准备：术前1天下午，协助患者进行腹股沟区及会阴部皮肤清洁，用剃毛刀剃除右侧腹股沟区、会阴部及下腹部毛发（范围上至脐水平，下至阴囊底部，两侧至髂前上棘），避免刮伤皮肤，剃毛后用温水擦拭干净，更换清洁病号服；②肠道准备：术前晚10点后禁食、术前4小时禁水，术前晚8点遵医嘱给予复方聚乙二醇电解质散（68.56g溶于1000ml温水中）口服，促进肠道排空，减少术中肠道损伤及术后腹胀风险，患者服用后约2小时开始排便，共排便3次，最后1次为淡黄色稀水样便，达到肠道准备效果；③药物准备：术前当日晨，患者按常规服用苯磺酸氨氯地平片5mg（用少量温开水送服），维持血压稳定；术前30分钟，遵医嘱给予地西泮注射液5mg肌内注射，缓解患者紧张情绪；④术前检查：术前确认患者各项辅助检查结果均正常，无手术禁忌证，将病历、影像学资料整理好，送至手术室。术前指导：指导患者练习床上排尿、翻身及术后正确的咳嗽方法（用双手按压切口两侧，减少切口张力），告知患者手术当日晨需取下假牙、手表、项链等饰品，更换手术衣，术前排空膀胱，患者及家属均表示理解并掌握。（二）术后护理干预生命体征监测：患者于2025年6月13日9:00-10:00在全麻下行右侧腹股沟疝无张力修补术，术中顺利，出血约20ml，术后10:30返回病房。返回病房后，立即给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每30分钟测量1次，共2小时，之后每1小时测量1次，共4小时，平稳后改为每4小时测量1次。术后10:30体温36.7℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%；11:00血压132/83mmHg，其余指标正常；12:00后生命体征均维持在正常范围，无异常波动。疼痛护理：术后11:00，评估患者VAS评分为5分，患者诉切口疼痛明显，表情紧张。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，同时协助患者取平卧位，右侧髋关节微屈，在切口周围用毛巾包裹冰袋冷敷（冰袋温度约0-4℃），每次15分钟，间隔30分钟后再次冷敷。术后13:00，再次评估VAS评分降至3分，患者表示疼痛明显缓解，可自行缓慢翻身。术后24小时内，每4小时评估1次VAS评分，分别为5分（11:00）、3分（13:00）、2分（17:00）、2分（21:00）、1分（次日7:00），术后48小时VAS评分维持在1-2分，患者未再要求使用镇痛药物。切口护理：术后观察切口敷料情况，返回病房时敷料干燥，无渗血渗液；术后6小时，发现切口敷料边缘有少量淡红色渗液（约5ml），及时报告医生，医生检查后判断为术后正常渗血，给予更换无菌敷料，更换时严格执行无菌操作，戴无菌手套，用碘伏消毒切口周围皮肤（范围直径约10cm），待干后覆盖无菌纱布，用胶布固定。术后第2天（6月14日）更换切口敷料时，切口无红肿、渗液，切口边缘皮肤色泽正常；术后第3天（6月15日）再次更换敷料，切口愈合良好，无异常。饮食护理：术后6小时，患者意识清醒，无恶心呕吐，指导患者饮用少量温开水（约50ml），观察无不适后，术后8小时给予米汤（约100ml）；术后第2天（6月14日），患者无腹胀、腹痛，过渡到流质饮食（藕粉、稀粥），告知患者及家属避免食用牛奶、豆浆、红薯等产气食物，防止腹胀；术后第3天（6月15日），患者排便1次，为成形软便，过渡到半流质饮食（烂面条、蒸蛋羹）；术后第4天（6月16日），过渡到软食（米饭、炒青菜、清蒸鱼），指导患者少量多餐，细嚼慢咽，避免辛辣刺激食物。活动护理：术后6小时，协助患者在床上翻身（每2小时1次），指导患者翻身时用手按压切口，避免牵拉；术后第2天（6月14日）上午，在护士协助下，患者下床站立，无头晕、乏力等不适，随后在病房内慢走（约10分钟），行走时步态平稳，无切口疼痛加重；术后第3天（6月15日），患者可自行下床活动，每次行走15-20分钟，每日3次；术后第4天（6月16日），活动量逐渐增加，可在病区走廊行走，但避免长时间站立及快速行走。护士每日评估患者活动情况，告知患者术后3个月内避免提重物、剧烈运动，患者表示理解并遵守。并发症预防护理：阴囊血肿预防：术后返回病房后，立即用500g沙袋压迫右侧腹股沟区，用胶布固定沙袋位置，防止移位，压迫时间24小时（6月13日10:30-6月14日10:30）；同时，用软枕垫于阴囊下方，抬高阴囊约10cm，促进静脉回流。术后每日测量阴囊周径2次（上午9点、下午4点），6月13日阴囊周径为8cm，6月14日为7.8cm，6月15日为7.5cm，无阴囊肿胀、青紫，患者无阴囊胀痛感，未发生阴囊血肿。尿潴留预防：术后6小时，协助患者床上排尿，患者尝试后表示“尿不出来，感觉有尿但排不出”，护士立即为患者热敷下腹部（温度45℃），同时打开水龙头让患者听流水声，按摩下腹部（顺时针轻柔按摩，力度适中），约15分钟后，患者成功排出尿液约300ml；术后第2天，患者可自行下床排尿，每次尿量约250-300ml，排尿通畅，无尿潴留发生。疝复发预防：术后每日告知患者避免增加腹压的动作，患者有轻微咳嗽，指导其用双手按压切口后再咳嗽，同时遵医嘱给予氨溴索口服液（10ml/次，3次/日），缓解咳嗽症状；术后第3天，患者出现排便困难，遵医嘱给予乳果糖口服液15ml口服，次日顺利排便；告知患者出院后3个月内避免提超过5kg的物品，避免跑步、搬重物等，患者及家属均表示会严格遵守。心理护理与健康宣教：术后每日与患者沟通，告知切口愈合情况、各项检查结果（如血常规正常，无感染迹象），患者情绪逐渐稳定，夜间能正常入睡。术后第3天，对患者及家属进行出院前健康宣教，发放图文手册，内容包括：①饮食：继续保持清淡饮食，多吃蔬菜水果，避免辛辣、产气食物，保持大便通畅；②活动：术后1个月内避免剧烈运动，可进行散步等轻度活动，3个月内避免重体力劳动；③切口护理：术后7-10天切口可拆线（患者为可吸收线缝合，无需拆线，告知术后2周可洗澡，洗澡后用毛巾轻轻擦干切口）；④复查：术后1周、1个月、3个月到门诊复查，若出现切口红肿渗液、腹痛、腹股沟区包块再次突出等情况，及时就诊；⑤用药：继续规律服用降压药，监测血压，若血压波动明显，及时就医。宣教后，提问患者“术后多久能洗澡”“复查时间是什么时候”，患者均能准确回答，家属也表示掌握了护理要点。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者张三在住院期间（2025年6月12日-6月17日），经过全面的护理干预，护理目标均顺利达成：①疼痛控制良好，术后48小时VAS评分降至1-2分，无因疼痛导致的活动受限；②焦虑情绪缓解，术前能配合术前准备，术后情绪稳定，夜间睡眠良好；③无感染发生，住院期间体温正常，切口愈合良好，无红肿渗液；④患者及家属掌握了术后护理及康复知识，能准确复述饮食、活动及复查要求；⑤无阴囊血肿、尿潴留等并发症发生，术后恢复顺利，于6月17日康复出院，出院时切口愈合良好，能自行行走，生活可基本自理。（二）护理存在不足健康宣教细节不足：术后第2天，患者家属给患者饮用了少量牛奶，导致患者出现轻微腹胀，询问后发现家属不清楚“牛奶属于产气食物”，虽然术前及术后宣教时提到“避免产气食物”，但未具体列出常见产气食物（如牛奶、豆浆、红薯、洋葱等），导致家属理解不全面，影响患者饮食恢复。术后活动指导不够具体：术后第2