肝转移神经内分泌癌个案护理报告

肝转移神经内分泌癌个案护理报告一、案例背景与评估（一）入院基本情况患者张某，女性，56岁，已婚，农民，于2025年2月10日因“右上腹隐痛3月余，加重1周”入院。患者2024年3月因“胰腺神经内分泌肿瘤（NETG2）”在上级医院行“胰体尾切除术”，术后病理提示：胰腺神经内分泌肿瘤，核分裂象2-3个/10HPF，Ki-67指数8%，术后未规律随访。2024年11月无明显诱因出现右上腹隐痛，呈持续性，休息后可缓解，未予重视；2025年2月起疼痛加重，NRS疼痛评分升至5分，夜间明显影响睡眠，伴食欲减退、乏力，近1个月体重下降3kg，遂来我院就诊，门诊腹部超声提示“肝内多发占位，考虑转移瘤”，以“胰腺神经内分泌肿瘤术后肝转移”收入肿瘤科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无烟酒不良嗜好；育有1子1女，均体健，家属对患者病情知晓，支持治疗，患者及家属对肝转移癌预后存在担忧。（二）入院时身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。一般状况：身高162cm，体重58kg，BMI22.1kg/m²；意识清楚，精神尚可，呈轻度焦虑面容；皮肤黏膜轻度黄染，巩膜轻度黄染，无肝掌、蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大。专科体征：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，右上腹压痛（+），无反跳痛，肝区叩击痛（+），脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。功能状态：ECOG体力状况评分2分（能自由走动及生活自理，但不能进行较重体力活动）；日常生活能力评分（ADL）80分（进食、洗漱可自理，穿衣需协助，上下楼梯需扶持）。（三）辅助检查结果实验室检查（1）血常规（2025-02-10）：白细胞计数5.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例62.3%（参考值50-70%），血红蛋白105g/L（参考值115-150g/L，轻度贫血），血小板计数230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），红细胞压积32.1%（参考值35-45%）。（2）生化指标（2025-02-10）：谷丙转氨酶（ALT）85U/L（参考值0-40U/L，升高），谷草转氨酶（AST）72U/L（参考值0-40U/L，升高），总胆红素（TBIL）23.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L，轻度升高），直接胆红素（DBIL）9.8μmol/L（参考值0-6.8μmol/L，升高），间接胆红素（IBIL）13.7μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L，临界值），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L，降低），前白蛋白180mg/L（参考值200-400mg/L，降低），总蛋白65g/L（参考值60-80g/L），肌酐68μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），葡萄糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）。（3）肿瘤标志物（2025-02-10）：嗜铬粒蛋白A（CgA）185ng/mL（参考值0-10ng/mL，显著升高），神经元特异性烯醇化酶（NSE）35ng/mL（参考值0-16.3ng/mL，升高），癌胚抗原（CEA）3.2ng/mL（参考值0-5ng/mL，正常），糖类抗原19-9（CA19-9）18U/mL（参考值0-37U/mL，正常）。（4）凝血功能（2025-02-10）：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-37秒），凝血酶时间（TT）16秒（参考值12-16秒），纤维蛋白原（FIB）2.8g/L（参考值2-4g/L），无异常。影像学检查（1）腹部增强CT（2025-02-11）：胰腺体尾部术后改变，残胰未见明显异常密度灶；肝内多发大小不等类圆形低密度灶，最大约3.5cm×2.8cm，边界欠清，增强扫描动脉期呈轻度环形强化，门脉期及延迟期强化程度逐渐下降，低于正常肝实质；肝内外胆管未见明显扩张，胆囊大小形态正常，脾不大，腹膜后未见肿大淋巴结，腹腔内无积液。（2）肝脏MRI（2025-02-12）：肝内多发异常信号灶，T1WI呈低信号，T2WI及压脂序列呈稍高信号，弥散加权成像（DWI）呈高信号，表观扩散系数（ADC）呈低信号；增强扫描强化方式同CT，符合肝转移瘤表现；肝门部结构清晰，无占位性病变。（3）胸部CT（2025-02-10）：双肺野清晰，未见明显结节及肿块影，肺门纵隔未见肿大淋巴结，心影大小形态正常，胸膜无增厚，无胸腔积液。病理检查肝穿刺活检（2025-02-14）：镜下见肿瘤细胞呈巢状、索状排列，细胞质丰富，核圆形或椭圆形，核仁不明显，核分裂象1-2个/10HPF；免疫组化：CgA（+）、Syn（+）、CD56（+）、Ki-67指数7%、CK（+）、Vimentin（-）；符合神经内分泌肿瘤肝转移（G2）。二、护理问题与诊断根据患者入院评估结果，结合神经内分泌癌肝转移的疾病特点，依据NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）慢性疼痛：与肝转移瘤压迫肝包膜、侵犯周围神经组织有关相关因素：肝内转移灶（最大3.5cm×2.8cm）压迫肝包膜，刺激痛觉神经；肿瘤代谢产物释放致局部组织炎症反应。临床表现：患者主诉右上腹持续性隐痛，NRS疼痛评分5分，夜间疼痛加重，影响睡眠（每日睡眠时间约5小时），偶有皱眉、辗转不安等疼痛行为表现。（二）营养失调：低于机体需要量，与肿瘤消耗增加、肝功能异常致消化吸收障碍、食欲减退有关相关因素：肿瘤细胞代谢旺盛，消耗机体能量；肝功能异常（ALT、AST升高，白蛋白降低）导致肝细胞合成功能下降，消化酶分泌减少，食物消化吸收受阻；患者因疼痛、焦虑出现食欲减退，每日进食量约300g主食，近1个月体重下降3kg。临床表现：白蛋白32g/L（低于正常），前白蛋白180mg/L（低于正常）；患者主诉乏力、食欲差，进食后偶有腹胀，体重较入院前1个月下降3kg，BMI22.1kg/m²（接近正常下限）。（三）焦虑：与疾病进展（胰腺肿瘤术后肝转移）、担心治疗效果及预后、经济负担有关相关因素：患者知晓肿瘤出现肝转移，担心病情进一步恶化；对肝转移癌的治疗方案（如靶向、介入治疗）不了解，担忧治疗副作用；家庭经济条件一般，担心治疗费用过高。临床表现：患者呈焦虑面容，主动询问“我这病还能治吗？”“治疗会不会很痛苦？”，夜间易醒，情绪低落，与医护人员沟通时语速较快，偶有坐立不安。（四）有肝功能进一步受损的风险：与肝转移瘤侵犯肝细胞、肿瘤代谢产物蓄积、潜在肝损伤药物使用有关相关因素：肝内多发转移灶直接破坏肝细胞，影响肝功能；肿瘤细胞代谢产物（如乳酸、酮体）蓄积，加重肝脏代谢负担；后续治疗中可能使用的化疗药物（如替莫唑胺）存在潜在肝损伤风险。临床表现：目前ALT85U/L、AST72U/L、TBIL23.5μmol/L，均轻度升高；患者皮肤、巩膜轻度黄染，无腹胀、腹水等严重肝功能损害表现。（五）有感染的风险：与机体免疫力下降、营养不良、侵入性操作有关相关因素：肿瘤消耗致机体免疫功能下降（虽未查免疫指标，但营养不良常伴随免疫力降低）；白蛋白降低（32g/L），机体抵抗力减弱；后续可能进行肝动脉介入治疗等侵入性操作，增加感染机会。临床表现：目前体温正常（36.8℃），血常规白细胞及中性粒细胞比例正常，无感染症状，但存在潜在感染风险。（六）知识缺乏：与对肝转移神经内分泌癌的治疗方案、护理要点、并发症预防知识不了解有关相关因素：患者及家属文化程度较低（初中文化），获取疾病知识渠道有限；此前未接受过系统的神经内分泌肿瘤相关健康教育。临床表现：患者反复询问“接下来要怎么治？”“治疗期间要注意什么？”，家属对患者饮食、休息的护理方法不明确。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患者病情特点及治疗方案（入院后拟行“依维莫司靶向治疗+肝动脉栓塞化疗”），制定以下护理计划与目标，计划周期为入院后4周（至2025年3月10日）。（一）慢性疼痛护理计划与目标计划：①遵医嘱使用阿片类镇痛药，按时给药，避免按需给药；②联合非药物镇痛措施（舒适体位、音乐疗法、放松训练）；③每4小时评估疼痛评分，动态调整镇痛方案；④观察镇痛药副作用（如恶心、便秘、嗜睡），及时干预。目标：入院1周内患者NRS疼痛评分降至3分以下，夜间睡眠时间延长至7小时以上，无明显镇痛药严重副作用。（二）营养支持护理计划与目标计划：①制定个性化饮食方案，指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化饮食，少食多餐；②监测体重、白蛋白、前白蛋白等营养指标，每周2次；③若饮食摄入不足，遵医嘱给予肠内营养制剂补充；④观察进食后有无腹胀、腹泻等不适，调整饮食结构。目标：4周内患者体重稳定在57-58kg，白蛋白升至35g/L以上，前白蛋白升至200mg/L以上，食欲明显改善，每日进食量达500g以上主食。（三）焦虑情绪护理计划与目标计划：①建立良好护患关系，每日与患者沟通15-20分钟，倾听其需求；②讲解肝转移神经内分泌癌的治疗进展（如依维莫司靶向治疗的有效率、副作用），提供成功案例；③鼓励家属参与护理，给予情感支持；④必要时请心理医生会诊，进行专业心理干预。目标：2周内患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗，夜间睡眠质量改善（入睡时间缩短至30分钟内），无明显坐立不安、情绪低落表现。（四）肝功能保护护理计划与目标计划：①监测肝功能指标（ALT、AST、TBIL、白蛋白），每周2次；②指导患者避免使用肝损伤药物（如自行服用中药、保健品）；③保证充足休息，每日睡眠时间不少于7小时，避免劳累；④遵医嘱使用保肝药物（如多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽）；⑤观察皮肤、巩膜黄染情况，有无腹胀、腹水等症状。目标：4周内患者ALT、AST降至正常范围（ALT＜40U/L，AST＜40U/L），TBIL降至20.5μmol/L以下，无肝功能进一步恶化表现（如腹水、肝性脑病）。（五）感染预防护理计划与目标计划：①加强基础护理，每日口腔护理2次，皮肤清洁1次；②监测体温变化，每日4次（6:00、12:00、18:00、24:00），体温＞37.3℃时每2小时监测1次；③严格执行侵入性操作无菌原则（如静脉穿刺、肝穿刺活检）；④指导患者注意个人卫生，避免去人群密集场所；⑤若出现发热、咳嗽等感染症状，及时完善血常规、降钙素原等检查，遵医嘱使用抗生素。目标：4周内患者无感染发生，体温维持在36.0-37.2℃，血常规白细胞及中性粒细胞比例正常。（六）知识宣教护理计划与目标计划：①采用口头讲解+图文手册（图文占比70%，文字简洁）的方式，向患者及家属讲解疾病知识（病因、治疗方案）、护理要点（饮食、休息、疼痛管理）、并发症预防（感染、肝功能异常识别）；②针对治疗副作用（如依维莫司致口腔溃疡、腹泻），指导应对方法；③出院前制定出院指导计划，包括用药、复查时间、居家护理要点；④通过提问方式评估知识掌握情况，每周1次。目标：4周内患者及家属能准确复述治疗方案、3项以上护理要点及并发症预防措施，知识掌握率达80%以上。四、护理过程与干预措施（一）慢性疼痛护理干预药物镇痛管理：入院当日（2025-02-10）遵医嘱给予奥施康定（盐酸羟考酮缓释片）10mg口服，每12小时1次，告知患者“此药需整片吞服，不可掰开或咀嚼，避免剂量突释导致不良反应”；同时给予昂丹司琼4mg口服，每日2次，预防恶心副作用。2月11日评估疼痛评分仍为4分，遵医嘱将奥施康定剂量调整为15mg口服，每12小时1次；2月13日患者疼痛评分降至2分，维持该剂量。期间观察到患者出现轻度便秘（每3天排便1次），遵医嘱给予乳果糖口服液15mL口服，每日2次，2月15日患者排便恢复正常（每日1次）。非药物镇痛干预：指导患者取右侧卧位（减轻肝脏牵拉），每日上下午各协助调整体位1次；每日晚餐后30分钟，为患者播放舒缓音乐（如古典音乐）20分钟，同时指导进行腹式呼吸放松训练（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒）；夜间疼痛明显时，给予热敷右上腹（温度40-45℃，时间15分钟），避免烫伤。2月14日患者反馈“热敷后疼痛能缓解一会儿，晚上能睡得更久”。疼痛评估与记录：建立疼痛护理单，每4小时采用NRS评分法评估疼痛，记录疼痛部位、性质、评分及干预措施效果。2月10日-2月17日疼痛评分变化：5分→4分→2分→2分→1分→1分，夜间睡眠时间从5小时延长至7.5小时。（二）营养支持护理干预饮食方案制定与指导：入院后根据患者体重、活动量计算每日所需热量（58kg×25kcal/kg=1450kcal），指导患者进食高蛋白（每日50-60g，如鸡蛋1个/天、牛奶250mL/天、鱼肉100g/天）、高维生素（新鲜蔬菜300g/天、水果200g/天）、低脂易消化饮食，避免油腻（如油炸食品）、辛辣刺激（如辣椒）食物；采用少食多餐模式，每日5-6餐（早餐7:00、上午加餐10:00、午餐12:00、下午加餐15:00、晚餐18:00、睡前加餐21:00），睡前加餐以温牛奶或小米粥为主，增加夜间能量供应。营养补充与监测：2月12日评估患者食欲仍差，每日进食量约400g主食，遵医嘱给予肠内营养制剂瑞能（每100mL含能量150kcal，蛋白质7.5g）500mL/d，分2次口服（上午加餐、下午加餐时各250mL），告知患者“可与牛奶混合服用，改善口感”。每周二、周五监测体重、白蛋白、前白蛋白：2月10日体重58kg、白蛋白32g/L、前白蛋白180mg/L；2月17日体重57.8kg、白蛋白33g/L、前白蛋白190mg/L；2月24日体重58kg、白蛋白34.5g/L、前白蛋白205mg/L；3月3日体重58.2kg、白蛋白35.2g/L、前白蛋白210mg/L，营养指标逐步改善。饮食不适干预：2月15日患者反馈“进食鱼肉后腹胀”，考虑为消化功能较弱，调整饮食为“将鱼肉制成鱼泥，分2次食用”，同时遵医嘱给予多潘立酮10mg口服，每日3次（餐前30分钟），2月17日患者腹胀症状缓解，可正常进食鱼肉。（三）焦虑情绪护理干预护患沟通与心理支持：每日下午15:00-15:20与患者沟通，采用“倾听-回应-引导”模式，如患者说“我担心治不好，拖累家里”，回应“我理解你的担心，很多患者刚开始都有这样的想法，咱们一起看看治疗方案，了解清楚后可能会好一些”；向患者讲解依维莫司的作用机制（抑制肿瘤细胞增殖）、临床有效率（对于NETG2肝转移患者，疾病控制率约70%）及常见副作用（如口腔溃疡、皮疹，可通过护理缓解），展示2例类似患者的治疗案例（隐去隐私信息），告知“这两位患者治疗3个月后，肝内病灶缩小，疼痛减轻，现在能正常生活”。家属参与支持：2月13日组织家属沟通会，向患者丈夫及子女讲解“家属的陪伴和鼓励对患者情绪影响很大，建议多和患者聊家常，避免提及‘病情严重’‘治不好’等话题”；指导家属协助患者进行放松训练，如夜间陪伴患者听音乐，每日协助患者散步15分钟（根据体力情况调整）。2月18日患者家属反馈“患者现在愿意和我们聊治疗后的计划，比如病好了想回老家看看”。睡眠改善干预：因焦虑导致患者入睡困难，指导患者睡前1小时避免使用手机（减少蓝光刺激），采用温水泡脚（温度40℃，时间15分钟），同时给予穴位按摩（按压内关穴、神门穴，每穴1分钟，力度以患者感到酸胀为宜）；2月15日患者入睡时间从1小时缩短至30分钟内，夜间未再出现易醒情况。（四）肝功能保护护理干预保肝治疗与监测：遵医嘱给予多烯磷脂酰胆碱注射液465mg+5%葡萄糖注射液250mL静脉滴注，每日1次；还原型谷胱甘肽注射液1.2g+0.9%氯化钠注射液100mL静脉滴注，每日1次，告知患者“这些药物是保护肝脏的，输液时如果有不适及时说”。每周二、周五监测肝功能：2月10日ALT85U/L、AST72U/L、TBIL23.5μmol/L；2月17日ALT70U/L、AST62U/L、TBIL21.2μmol/L；2月24日ALT55U/L、AST48U/L、TBIL19.8μmol/L；3月3日ALT38U/L、AST35U/L、TBIL18.5μmol/L，肝功能逐步恢复正常。用药安全指导：向患者及家属强调“不可自行服用中药、保健品，因为很多药物需要肝脏代谢，可能加重肝损伤”，若需服用其他药物（如感冒药），必须咨询医护人员；告知患者避免饮酒（包括含酒精的饮料），酒精会直接损伤肝细胞。休息与活动指导：指导患者保证充足休息，每日睡眠时间不少于7小时，避免劳累（如避免长时间站立、提重物）；根据体力情况逐步增加活动量，2月10日-2月17日：每日卧床休息为主，协助下床散步10分钟；2月18日-2月24日：每日自主下床散步15分钟，分2次进行；2月25日-3月10日：每日自主散步20分钟，分2次进行，避免活动后乏力。（五）感染预防护理干预基础护理强化：每日早晚协助患者进行口腔护理，使用温水漱口（若出现口腔溃疡，改用复方氯己定含漱液），指导患者“每次进食后漱口，保持口腔清洁”；每日协助患者进行皮肤清洁（擦浴），重点清洁皮肤褶皱处（如腋窝、腹股沟），更换宽松棉质衣物，保持皮肤干燥；每周更换床单、被套1次，保持病室整洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，保持室内空气流通。体温与感染症状监测：每日6:00、12:00、18:00、24:00监测体温，记录在体温单上；观察患者有无咳嗽、咳痰、咽痛（上呼吸道感染）、腹痛、腹泻（消化道感染）、穿刺部位红肿热痛（局部感染）等症状。入院4周内，患者体温始终维持在36.0-37.2℃，无感染相关症状，血常规复查（2月17日、2月24日、3月3日）白细胞计数分别为5.6×10⁹/L、5.9×10⁹/L、6.1×10⁹/L，中性粒细胞比例正常。侵入性操作护理：2月14日行肝穿刺活检，操作前严格消毒穿刺部位皮肤（碘伏消毒3遍，范围直径15cm），操作后按压穿刺点15分钟，用无菌纱布覆盖，观察24小时有无渗血、渗液；指导患者穿刺后24小时内避免剧烈活动，卧床休息为主，24小时后更换敷料，穿刺部位无红肿、渗血，愈合良好。（六）知识宣教护理干预疾病与治疗知识宣教：制作图文手册（包含肝转移神经内分泌癌的病因、治疗方案示意图、副作用应对方法），每日用15分钟向患者及家属讲解1个知识点：2月11日讲解“肝转移瘤的形成原因”，2月12日讲解“依维莫司的服用方法（每日固定时间服用，不可漏服，漏服后若距离下次服药时间＜12小时，不可补服）”，2月13日讲解“肝动脉栓塞化疗的流程”，2月14日讲解“疼痛评分的方法（0分不痛，10分最痛，有疼痛及时告知护士）”，2月15日讲解“营养不良的危害及饮食注意事项”。副作用应对指导：针对依维莫司可能导致的口腔溃疡，指导患者“每日用生理盐水漱口，避免食用过烫、过硬食物，若出现溃疡，可局部涂抹康复新液”；针对腹泻，指导“避免食用生冷食物，腹泻时可服用蒙脱石散，记录腹泻次数，超过3次/天及时告知护士”。2月20日患者开始服用依维莫司，2月22日出现轻度口腔溃疡，按指导涂抹康复新液，2月25日溃疡愈合。知识掌握评估：每周五采用提问方式评估知识掌握情况，如“依维莫司漏服了怎么处理？”“出现哪些症状要及时告知医生？”（如腹痛加重、发热、黄疸加深）。2月17日评估：患者能准确回答3项知识点，家属能回答2项；2月24日评估：患者能准确回答5项知识点，家属能回答4项；3月3日评估：患者及家属均能准确回答6项知识点，知识掌握率达90%。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者入院4周（2025年2月10日-3月10日）后，各项护理目标基本达成：①疼痛控制：NRS疼痛评分稳定在1-2分，夜间睡眠时间达7.5-8小时，无明显镇痛药副作用；②营养状况：体重58.2kg（较入院时增加0.2kg），白蛋白35.2g/L（恢复正常），前白蛋白210mg/L（恢复正常），每日进食量达600g主食，食欲良好；③情绪状态：焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通治疗计划，ECOG体力状况评分降至1分（能进行轻体力活动）；④肝功能：ALT38U/L、AST35U/L、TBIL18.5μmol/L（均恢复正常），皮肤、巩膜黄染消退；⑤感染预防：无感染发生，体温及血常规正常；⑥知识掌握：患者及家属能准确复述治疗方案、护理要点及并发症预防措施，知识掌握率90%。（二）护理过程反思疼痛管理的不足与改进：初始阶段（2月10日-2月11日）采用“每6小时评估疼痛”，发现患者夜间疼痛波动时不能及时调整干预措施（如2月11日凌晨患者疼痛评分升至4分，直至早晨8点才调整用药）；后续改为“每4小时评估疼痛，夜间疼痛评分＞3分时即时评估并干预”，能更及时掌握疼痛变化。改进措施：建立“疼痛预警机制”，当患者疼痛评分＞3分或出现疼痛性质改变（如从隐痛变为刺痛）时，立即通知医生，调整镇痛方案；同时增加夜间护理巡查频次（每2小时巡查1次），观察患者睡眠及疼痛行为表现，避免因患者夜间不愿打扰医护人员而延误干预。营养支持的优化空间：初始饮食指导仅关注“食物种类”，未充分考虑患者口