科素亚用于糖尿病肾病体会演示教学

科素亚用于糖尿病肾病体会BP：160/90mmHg，R：21次/分，P：85次/分，T：36.8°C；神志清楚，颜面轻度水肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心尖波动位于予胸骨左缘第五肋间锁骨中线处，心律齐，各瓣膜区未及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢中度凹陷性水肿，双足部背动脉搏动扪及，皮温正常，感觉正常。体格检查实验室检查血常规：Hb:115g/L,Hct:35%，白细胞及血小板无异常尿常规：尿蛋白(+++)，定量：4.8g/24h，尿比重1.025肾功能、BUN:10.9mmol/L,Cr:132umol/L,UA:440umol/L电解质：Ca2+:2.12mmol/L,K+:4.15mmol/L,P3+:1.6mmol/L甲状旁腺激素(iPTH)：70pg/ml肝功能：转氨酶正常，白蛋白30.9g/L血糖：空腹8.5mmol/L，三餐后2小时分别为13.5mmol/L、14.8mmol/L、12.5mmol/L、HbA1c：8%血脂：TC:6.8mmol/l,TG:1.8mmol/l，LDL:5.5mmol/l，HDL:1.1mmol/l实验室检查自身免疫抗体及ANCA系列：阴性免疫球蛋白、风湿三项、补体：正常乙肝及感染疾病系列：阴性尿本周氏蛋白及血清免疫固定电泳：阴性眼底检查：糖尿病视网膜病变（双侧眼底棉絮状软性渗出）心电图：大致正常心电图影像学检查胸片：心肺膈未见异常彩超：泌尿系B超示双肾大小正常，皮髓质分界欠清晰，呈弥漫性改变

双侧肾上腺及肾动静脉未见明显异常

心脏彩超：EF70%,各心腔大小正常，舒张功能正常；双下肢血管彩超：静脉未见异常，动脉轻度硬化ECT：双肾血供大致正常，eGFR:65ml/min诊断？功能改变*糖尿病肾病的自然病程ESRD结构改变†血压升高心血管死亡微量白蛋白尿出现糖尿病25102030年*肾脏血流动力学改变，肾小球高滤过↑†

肾小球基底膜增厚↑,系膜扩张↑临床2型糖尿病临床蛋白尿血肌酐升高白蛋白排泄异常的定义种类随机尿（ug/mg尿白蛋白/肌酐）24小时尿（mg/24h）计时尿（ug/min）正常白蛋白尿<30<30<20微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量白蛋白尿>300>300>200/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.phpDN的筛查初筛时间1型糖尿病在确诊5年后进行初筛2型糖尿病确诊后应该立即开始筛查筛查内容随机尿白蛋白/肌酐（ACR）、尿微量白蛋白测定、血肌酐、GFR糖尿病患者，有以下情况应考虑为DN存在大量蛋白尿(B)或以下情况存在微量白蛋白尿：存在糖尿病视网膜病变(B)1型糖尿病病程至少超过10年(A)糖尿病肾病诊断建议（1）以下情况应考虑为非糖尿病原因所致:(B)无糖尿病视网膜病变GFR较低或GFR迅速下降；蛋白尿急剧增多或肾病综合征；顽固性高血压；其它系统性疾病的症状或体征；ACEI或ARB开始治疗后2-3个月内GFR>30ml/min↓

糖尿病肾病诊断建议（2）诊断2型糖尿病，糖尿病肾病（Ⅳ期)，慢性肾脏病（CKD2期）；糖尿病视网膜病变高血压病（3级，极高危组）诊断依据2型糖尿病病史12年尿蛋白(+++)，镜检红细胞阴性，尿比重1.025，24小时尿蛋白定量4.8g/24h血肌酐132umol/l,eGFR65ml/min糖尿病性视网膜病变鉴别诊断慢性肾小球肾炎:尿红细胞阴性，10年糖尿病病史高血压肾病:心电图正常，心脏彩超房室无增大肥厚，高血压病史短，尿比重不低（1.025），无夜尿增多继发性肾脏疾病:无颜面皮疹、关节痛等系统症状，自身免疫性抗体、血管炎系列及尿本周蛋白、感染性疾病及乙肝系列等检查正常治疗？问题血糖高血压高蛋白尿高血脂肾功能异常糖尿病肾病血糖目标值建议糖尿病（包括DKD）糖化血红蛋白的控制目标为7%，来预防和延缓伴有CKD的糖尿病微血管并发症。（1A）有低血糖风险的患者糖化血红蛋白控制目标不<7%(1B)有合并症或生存期限受限的患者HbA1c>7%。（2C）

高血糖是靶器官损害的基础原因，HbA1c控制目标达到7%，可显著减少糖尿病微血管并发症的发生。HbA1c降低1%，并发症发生率降低35%

HbA1c<8%:HbA1c达标减少并发症肾病下降56%视网膜病变下降76%神经病变下降60%心血管并发症下降41%（DCCT/UKPDS/theKumamotoStudy）强化降糖未增加获益

ADVANCE,ACCORD,andVADT研究显示：强化降糖（HbA1c<7%）低血糖风险增加；并未减少心血管终点事件及肾脏事件的风险；ACCORD研究显示，相比于常规治疗，所有强化治疗患者死亡率均有增加，而死亡原因并非完全由低血糖导致DKD患者，HbA1c水平和死亡风险之间存在U型关系，当HbA1c<6.5%和>8.0持续超过4年，死亡率显著增加；高糖化血红蛋白水平时，血清肌酐、ESRD,CVD事件及住院率均会成倍增加超重或肥胖饮食，生活方式干预二甲双胍胰岛素3个月后A1C>6.5%3个月后A1C>6.5%正常体重胰岛素糖尿病中国2型糖尿病防治指南(2007)中国2型糖尿病防治指南(2007年)二甲双胍、TZD（格列酮类）、磺脲类、格列萘类、

-糖苷酶抑制剂二甲双胍、TZD（格列酮类）、磺脲类、格列萘类、

-糖苷酶抑制剂2007年NKF-KDOQI制定糖尿病肾病诊治指南第一个针对糖尿病并发慢性肾脏病的指南，由两部分组成糖尿病及慢性肾脏病的临床实践指南(ClinicalPracticeGuidelines,CPGs)临床实践专家建议(ClinicalPracticeRecommendations，CPRs)2012年NKF更新了KDOQI临床实践指南2008年美国高血压协会（ASH）发表高血压伴糖尿病肾病最新声明基于JNC-7的最新循证医学证据更新高血压办糖尿病降压药物使用流程首次提出治疗首要目标是减少心肾事件首次强调治疗重点是降压达标和蛋白尿达标首次提出首选最大程度减少蛋白尿的降压药物GeorgeLet

al．JClin

Hypertens.2008，10：707-7132009年美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊治指南糖尿病伴高血压及糖尿病肾病诊治建议生活方式干预血压<130/80mmHg降糖:HbA1c<7%调脂:LDL<70mg/dl抗血小板降蛋白尿:6个月下降>30%ADA/ASH/NKF的共同特点多因素综合防治治疗目标一致生活方式干预血压<130/80mmHg降糖:HbA1c<7%调脂:LDL<70mg/dl抗血小板降蛋白尿:6个月下降>30%生活方式干预血压<130/80mmHg降糖:HbA1c<7%调脂伴CVD,LDL<70mg/dl无CVD,LDL<100mg/dl抗血小板减少蛋白摄入早期：0.8-1g/Kg/d晚期：0.5g/Kg/d生活方式干预血压<130/80mmHg降糖:HbA1c<7%调脂：LDL<100mg/dl最佳：LDL<70mg/dl抗血小板减少蛋白摄入早期：0.8g/Kg/d晚期：0.5g/Kg/dADA2009ASH2008NKF2012大多糖尿病并发CKD患者存在高血压，降压治疗可延缓慢性肾病进展糖尿病肾病的血压控制建议2010年中国高血压防治指南2007年中国糖尿病防治指南2012年美国糖尿病肾病诊治指南2008年美国高血压学会声明2010年美国糖尿病诊治指南糖尿病肾病血压控制目标<130/80mmHg糖尿病肾病降压药物选择建议高血压伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，应用ARB或ACEI可有效延缓肾脏病进展(中)ARB用于高血压伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强)ACEI用于高血压伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，可有效延缓肾病进展，优于其他降压药物(强)利尿剂可增强ARB和ACEI对糖尿病肾病的治疗益处为达到血压目标，常需多个降压药物联合治疗血压正常的糖尿病伴大量白蛋白尿患者应该用ACEI或ARB治疗血压正常的糖尿病伴微量白蛋白尿患者考虑用ACEI或ARB治疗减少白蛋白尿可作为DN的治疗目标蛋白尿治疗2012NKF糖尿病和慢性肾脏病临床实践推荐

蛋白尿治疗

尿白蛋白/肌酐30-300ug/mg都应使用ACEI/ARB，不管是否存在高血压尿白蛋白/肌酐>300ug/mg的1型DN首选ACEI尿白蛋白/肌酐>300ug/mg的2型DN首选ARBACEI/ARB可相互替代ACEI/ARB联合优于单用K/DOQICKD高血压与降压药物的临床实践指南糖尿病并发CKD1-4期患者，包括肾移植患者LDL-C目标值为<100mg/dL(2.6mmol/L)(B)LDL-C>100mg/dL(2.6mmol/L)应接受他汀药物治疗(1B)对于无心血管治疗指征的2型糖尿病接受维持性血透患者，不推荐他汀药物治疗(1B)血脂目标值及药物选择治疗方案

诺和灵

氯沙坦钾片100mgbid硝苯地平控释片30mg，bid舒降之40mg，qd开同4片tid黄葵胶囊4片tid百令胶囊1.0gtid羥苯磺酸钙0.5tid拜阿司匹林0.1qd最近随访结果

出院6个月，病人一般情况好，未再浮肿。血压稳定在130/75mmHg左右,糖化血红蛋白7%,空腹血糖5mmol/L,餐后两小时血糖8mmol/L,血脂基本正常，血白蛋白40g/L,血尿酸400umol/L,血肌酐115umol/L,复查尿蛋白定量为1000mg/24h，尿微量白蛋白690mg/L，较入院时有50%以上的减少，

同位素检查eGFR76ml/min，效果满意。血压(mmHg)24h尿蛋白(mg/24h)尿微量白蛋白(mg/l)eGFR(ml/min)血肌酐（umol/L）开始时160/90480025006513210天150/85410023001433周135/80212014