人文护理进阶人文护理中的叙事医学理念实践课件

一、前言演讲人01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育：从“出院指导”到“生命契约”08总结目录人文护理进阶人文护理中的叙事医学理念实践课件01前言前言清晨的病房里，消毒水的气味混着晨间护理的轻声细语。我站在3床李奶奶的床头，她正攥着我的手，声音发颤：“小周啊，我这咳嗽又犯了，夜里咳得睡不着，总觉得这病是好不了了……”那一刻，我忽然意识到：我们给患者吸痰、测氧饱、做呼吸训练，这些“技术”固然重要，但藏在这些操作背后的，是一个有故事、有情绪、有恐惧的“人”。近年来，随着医学模式从“生物医学”向“生物-心理-社会医学”转变，人文护理的内涵早已超越了“照护身体”的范畴。而叙事医学（NarrativeMedicine）的兴起，恰好为人文护理提供了一把“理解患者”的钥匙——它强调通过倾听、记录、回应患者的故事，在疾病的“病理叙事”之外，构建起“人的叙事”。作为工作12年的呼吸科护士，我深刻体会到：当我们愿意蹲下来，用耳朵代替听诊器去“听”患者，用共情代替流程去“懂”患者，护理的温度才真正渗透进每一个细节。前言今天，我想通过一个真实的护理案例，和大家分享如何将叙事医学理念融入人文护理实践，让护理不仅“有效”，更“有魂”。02病例介绍病例介绍故事的主角是68岁的张淑芬阿姨（化名），2023年9月因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴气促3天”收入我科。她是老慢支合并COPD（慢性阻塞性肺疾病）患者，既往有30年吸烟史（已戒5年），独居，子女在外地工作，平时靠社区志愿者送药、买菜。入院时，张阿姨蜷缩在平车上，呼吸频率32次/分，口唇发绀，说话只能说3-5个字就得喘气。她攥着随身带的布包，里面装着已故老伴的照片和一本泛黄的日记本——后来我才知道，那是她每天记录“今天有没有咳血”“有没有力气下楼”的“生病日记”。辅助检查显示：血气分析pH7.35，PaO₂58mmHg（正常80-100），PaCO₂52mmHg（正常35-45）；肺功能FEV1/FVC52%（重度阻塞）；胸部CT提示双肺透亮度增高，多发肺大泡。但最让我触动的，是她入院时说的第一句话：“护士，我是不是快不行了？我闺女上个月刚生二胎，我还没见过外孙……”03护理评估护理评估面对张阿姨，我们的评估没有停留在“生命体征+实验室指标”的框架里。按照叙事医学“全人评估”的理念，我们从“疾病叙事”“生活叙事”“情感叙事”三个维度展开：生理评估症状：咳嗽（夜间加重）、咳白色黏痰（每日约50ml）、活动后气促（上2层楼需休息3次）、双下肢轻度水肿（提示右心负荷增加）。体征：桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音；心率105次/分，律齐；血氧饱和度（未吸氧）85%。用药史：长期吸入沙美特罗替卡松，急性加重期需口服泼尼松，但因担心“激素发胖”常自行减量。心理-社会评估03生活事件：3个月前老伴因肺癌去世，是她主要的精神依托；自感“没用了”“成了子女负担”。02社会支持：子女每月视频2-3次，但因工作繁忙无法常伴；社区志愿者每周上门2次，主要协助购药，缺乏情感交流。01情绪状态：焦虑自评量表（SAS）得分58分（中度焦虑），表现为反复询问“我会不会呼吸衰竭”“住院得花多少钱”；睡眠障碍（每晚仅睡2-3小时）。叙事性评估——倾听患者的“故事”我们专门留出30分钟，关掉监护仪的提示音，拉上隔帘，听张阿姨“说病”。她翻出日记本，指着一行行歪斜的字迹：“这页写的是去年冬天，我咳得尿了裤子，怕邻居笑话，把裤子藏在床底；这页是老伴走的那天，我坐在医院走廊，连哭的力气都没有……”她的故事里，有对疾病的恐惧，有对孤独的无奈，更有“想活又怕拖累人”的矛盾。叙事医学的创始人丽塔卡伦说：“叙事能力让我们能识别、吸收、解释并感动于他人的故事。”这30分钟的倾听，让我们真正“看见”了张阿姨——她不是“COPD急性加重”的病例，而是一个失去伴侣、渴望被需要、害怕成为负担的老人。04护理诊断护理诊断1基于多维度评估，我们梳理出以下核心护理诊断（按优先级排序）：2气体交换受损：与COPD导致的肺泡通气/血流比例失调有关（依据：PaO₂58mmHg，活动后气促）。3焦虑：与疾病反复、生活质量下降、社会支持不足有关（依据：SAS评分58分，睡眠障碍，反复询问预后）。4知识缺乏（特定的）：缺乏COPD规范治疗及自我管理知识（依据：自行减量激素，对氧疗认知不足）。5社交孤立：与活动耐力下降、独居、子女陪伴少有关（依据：自述“不想打电话给闺女添堵”，社区互动仅停留在事务性帮助）。05护理目标与措施护理目标与措施我们的护理目标不仅是“改善氧合、控制症状”，更要“帮助患者重建生命意义感”。为此，我们将叙事医学的“倾听-共情-重构”贯穿始终：短期目标（1周内）氧饱和度维持在90%以上，气促评分（mMRC）从3分降至2分；01焦虑情绪缓解（SAS评分≤50分），夜间睡眠≥5小时；02掌握正确的吸入剂使用方法及家庭氧疗注意事项。03长期目标（出院前）STEP03STEP01STEP02建立规律的自我监测习惯（记录咳嗽、痰量、活动耐力）；与子女建立更紧密的情感联结；重新找到生活中的“小确幸”（如通过视频看外孙、在阳台种花草）。具体措施生理护理：技术与温度的结合氧疗管理：采用持续低流量吸氧（1-2L/min），但未直接“命令”张阿姨：“必须戴面罩”，而是解释：“您看，这个面罩像个小帽子，氧气慢慢送进肺里，就像给您的肺泡‘打点滴’，咱们试试，要是闷了随时调小流量。”她后来告诉我：“以前护士只说‘必须吸够15小时’，但你和我解释为什么，我就不那么抗拒了。”呼吸训练：除了传统的缩唇呼吸、腹式呼吸，我们加入“叙事引导”——让她想象“吸进的是清晨的青草香，呼出的是心里的闷堵”，她笑着说：“这比单纯数1-2-3有意思多了。”具体措施心理护理：用故事疗愈情绪叙事记录：每天下午4点（她最放松的时段），陪她写“今日小成就”：“今天咳嗽次数比昨天少了2次”“和隔壁床王奶奶聊了10分钟”“闺女视频时外孙对我笑了”。两周后，她翻着本子说：“原来我每天都在变好，我之前光盯着坏的了。”情感联结：联系她女儿录制外孙的视频（“外婆，等你好了，我要给你看我的新玩具”），并教她用手机拍阳台的花发给女儿。有天她兴奋地说：“闺女说我的花比她的好看，还问我怎么养的！”具体措施健康教育：从“告知”到“共学”传统健康教育常是“护士说，患者听”，但我们改用“故事交换”：我分享“见过的COPD患者如何通过坚持用药活到80岁”，她分享“以前和老伴儿去公园锻炼的故事”。在共鸣中，她主动问：“那我要是每天早上做10分钟腹式呼吸，是不是也能像他们一样？”我们顺势教她正确使用吸入剂（用棉签模拟吸药动作，反复练习），并把步骤画成图贴在她床头。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理COPD患者急性加重期易出现呼吸衰竭、肺性脑病、下肢深静脉血栓等并发症。但在叙事医学视角下，并发症的观察不仅是“看指标”，更要关注患者的“感受变化”。重点观察内容01生命体征：每2小时监测体温、心率、呼吸频率及节律，尤其注意夜间（COPD患者夜间迷走神经兴奋，易出现低氧）；02症状变化：若痰量突然增多、变黄，或出现意识模糊（如“张阿姨今天怎么不爱说话了？”），需警惕感染或肺性脑病；03情绪预警：若她突然说“活着真累”“不想治疗了”，可能是低氧导致的情绪异常，需优先查血气而非直接判断为“心理问题”。护理策略：在“警惕”中传递安心有天凌晨2点，张阿姨按铃说“胸口像压了块石头”，我立即查血氧82%，但她浑身发抖，哭着说：“我是不是要不行了？”我没有急着调氧流量，而是握住她的手：“我理解您现在特别害怕，我们先慢慢呼吸——和我一起，吸……呼……您看，血氧已经85了，咱们再试试，我陪着您。”处理完生理问题后，她小声说：“刚才我以为没人管我了……”这句话让我明白：并发症的护理，不仅要“解决问题”，更要让患者感受到“我在”。07健康教育：从“出院指导”到“生命契约”健康教育：从“出院指导”到“生命契约”1出院前，我们没有给张阿姨一张“注意事项”清单，而是和她一起制定了“回家后3件小事”：2每天记录：用日记本写“今日呼吸情况”（好/中/差）+“开心的事”（如“邻居帮我提了菜”“外孙视频叫我外婆”）；3每周联系：和女儿约定“每周三晚7点视频10分钟”，内容不限，但必须分享“一件今天的好事”；4每月复诊：带着日记本找我，我们一起“回顾进步”，调整用药或训练计划。5她出院时，把日记本递给我：“小周，这页我写了‘感谢遇到愿意听我说话的护士’，等下个月复诊，我要给你看我种的花开了没。”08总结总结42天的护理结束了，张阿姨出院时血氧维持在92%，SAS评分42分（正常），她的日记本里多了23篇“开心小事”。更让我欣慰的是，她不再说“我是个病人”，而是说“我是个会管理自己呼吸的老人”。这次实践让我深刻体会到：叙事医学不是“额外的护理技巧”，而是人文护理