冠心病护理查房规范与案例分析

冠心病护理查房规范与案例分析引言冠心病（冠状动脉粥样硬化性心脏病）作为全球心血管疾病的主要负担，其护理质量直接影响患者预后与生活质量。护理查房作为提升专科护理水平、优化患者管理的核心工具，需结合疾病特点构建规范流程，通过案例实践深化护理决策的科学性与人文性。本文从查房规范构建、典型案例分析两方面展开，为临床护理提供实用参考。一、冠心病护理查房规范构建（一）查房前准备1.资料整合：系统收集患者病历（含冠脉造影/CTA结果、心肌酶谱、心电图动态演变）、治疗方案（药物、介入/手术史）、护理记录（症状变化、风险评估、措施落实情况），梳理核心问题（如胸痛控制不佳、心衰合并症、服药依从性差）。2.人员筹备：由护士长或专科护士主导，责任护士、实习护士参与。责任护士需提前梳理病例逻辑，准备“疑问点”（如“患者活动后胸痛加重，是否需调整β受体阻滞剂剂量？”）；团队成员需熟悉冠心病护理指南（如《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》），明确分工。3.环境优化：床旁查房时确保病房安静、光线柔和，备好急救设备（除颤仪、心电监护仪）；与患者/家属沟通时注意隐私保护，采用围床讨论+床边查体结合的方式，避免干扰患者休息。（二）查房实施流程1.床旁评估病例汇报：责任护士以“问题为导向”汇报（例：“患者王×，65岁，急性心梗PCI术后3天，现诉切口疼痛（VAS评分4分），活动后心悸，心率95次/分，需评估是否存在心肌缺血再发。”）。联合查体：团队共同观察生命体征（血压、心率、血氧）、心肺听诊（有无啰音、心律失常）、水肿情况（下肢/骶尾部）、皮肤状态（尤其介入术后穿刺点）；通过“30秒坐起试验”评估活动耐力，与患者沟通心理状态（如“您现在对康复训练有顾虑吗？”）。2.病例研讨返回护士站后，围绕“病情难点+护理痛点”展开讨论：结合指南分析：如患者合并糖尿病，需讨论“如何优化血糖管理以减少冠脉再狭窄风险？”（参考《糖尿病合并冠心病护理共识》）。评估措施有效性：如“当前使用的低分子肝素抗凝，是否需调整剂量？需结合APTT、血小板计数动态判断。”提出优化方案：针对“患者焦虑导致夜间失眠”，可建议“联合心理科进行正念减压训练”。3.计划优化目标分层：短期目标（24h内改善睡眠、2天内控制胸痛发作）、长期目标（出院前掌握自我管理技能）。责任分工：责任护士负责运动指导，专科护士跟进药物不良反应监测，营养师介入饮食方案调整。跟踪落实：将护理计划纳入电子护理记录，设置“每日查房重点”（如“今日需确认患者是否掌握硝酸甘油含服时机”）。（三）查房核心内容1.病情观察维度症状监测：胸痛需关注“四要素”（部位、程度、诱因、缓解方式），呼吸困难结合NYHA心功能分级（如Ⅱ级：平地行走稍快即感气短），心律失常重点识别房颤、室早等高危类型。指标追踪：动态监测血压（目标130/80mmHg左右）、心率（心梗后患者目标55-60次/分）、电解质（低钾可诱发心律失常）、心肌标志物（cTnI升高提示再梗死风险）。2.护理措施评估药物护理：抗血小板药物（阿司匹林、替格瑞洛）需观察出血征象（牙龈出血、黑便）；β受体阻滞剂需监测心率（避免<50次/分）；他汀类药物关注肌痛、肝酶升高。风险防控：采用Morse跌倒量表评估活动耐力下降患者的跌倒风险，使用Braden量表筛查压疮高危人群；VTE预防需结合Caprini评分，对高危者采用“弹力袜+间歇充气装置”联合干预。康复指导：根据心功能制定“阶梯式”运动计划（如PCI术后1-3天：床上肢体活动；4-7天：床边坐立→室内行走；出院前：六分钟步行试验评估耐力）。3.健康教育深化饮食管理：推荐“地中海饮食模式”（每日蔬菜500g、全谷物200g、鱼类2次/周），盐摄入<5g/d，避免动物内脏、油炸食品。心理支持：采用GAD-7焦虑量表、PHQ-9抑郁量表评估情绪状态，对中重度焦虑者联合心理干预（如渐进性肌肉松弛训练）。自我管理：指导患者记录“胸痛日记”（发作时间、诱因、缓解方式），演示硝酸甘油正确使用（舌下含服，3次不缓解立即呼救），强调定期复诊（血脂、心电图、冠脉CTA）的重要性。二、典型案例分析（一）病例概况患者李×，男，58岁，因“持续性胸痛2小时”入院，诊断为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），急诊行PCI术（右冠脉植入支架1枚）。既往高血压（160/95mmHg）、吸烟史25年（每日15支）。术后第2天，患者诉切口疼痛（VAS5分），活动后心悸（心率102次/分），对长期服药存在顾虑（担心“吃太多药伤肝”），焦虑评分（GAD-7）14分（中度焦虑）。（二）查房过程与问题分析1.床旁评估发现症状：胸痛转为偶发（每日1次，持续3分钟），但活动耐量差（床旁坐起即感心悸）；切口无渗血，但患者因疼痛拒绝翻身。心理：反复询问“支架会移位吗？”，夜间失眠（入睡时间>1小时）。护理痛点：服药依从性差（擅自停用他汀类药物）、疼痛管理不足、焦虑加重心肌耗氧。2.病例研讨焦点疼痛管理：切口疼痛是否影响康复？需调整镇痛方案（如加用布洛芬缓释片，与阿司匹林间隔2小时服用），指导“呼吸放松法”（吸气4秒-屏息7秒-呼气8秒）缓解疼痛。服药认知：患者对他汀类药物“伤肝”的顾虑需纠正——通过“用药收益图”展示：他汀降低心梗复发风险（80%）远高于肝损伤概率（<2%），并指导每月复查肝功能。焦虑干预：焦虑导致交感兴奋→心率加快→心肌耗氧增加，需联合心理科制定“正念减压计划”（每日2次，每次15分钟），邀请家属参与情感支持。（三）护理计划优化与实施1.症状管理疼痛控制：遵医嘱予布洛芬缓释片（0.3gq12h），责任护士每4小时评估VAS评分，目标降至≤3分；指导患者“翻身时用枕头支撑切口”减少牵拉痛。心率调节：调整美托洛尔剂量（从23.75mgqd增至47.5mgqd），监测心率（目标60-70次/分），避免低血压（血压<90/60mmHg时暂停）。2.依从性改善个体化宣教：用“药物作用时间轴”演示：阿司匹林（抗血小板聚集，晨起服用）、他汀（稳定斑块，睡前服用）、美托洛尔（减慢心率，晨起服用）的协同作用；发放“用药提醒卡”（含药物名称、剂量、时间、不良反应）。家庭督导：家属参与查房，学习“如何观察牙龈出血、大便颜色”，每日协助患者核对服药。3.心理支持正念训练：每日下午由心理护士指导患者进行正念呼吸（播放自然音效，引导关注呼吸节奏），记录“焦虑日记”（触发事件、情绪评分）。康复激励：用“康复里程碑”鼓励患者（如“今日成功床边行走50米，离出院目标又近一步！”），增强信心。（四）查房效果追踪术后1周查房：患者切口疼痛VAS评分降至2分，可自主翻身；心率稳定在65-70次/分，活动耐力提升（可室内行走150米）；焦虑评分降至8分（轻度），已规律服用所有药物，能正确识别出血征象。三、总结与展望冠心病护理查房需以“循证+人文”为核心，通过规范的“准备-实施-优化”流程，将指南推荐与患者个体需求深度融合。案例实践表明