医院感染防控监督检查清单

医院感染防控监督检查清单医院感染防控是医疗质量与安全的核心防线，直接关系医患健康与医疗秩序。一份科学严谨的监督检查清单，能帮助医疗机构系统识别风险、优化流程、落实规范。本文从组织管理、重点部门、消毒隔离、废物处理、人员防护、监测应急六大维度，梳理实用型检查要点，为感控管理提供专业参考。一、组织管理与制度体系：筑牢感控“顶层设计”感控成效的核心在于制度落地与责任闭环，需重点核查以下环节：制度建设：是否建立覆盖全流程的感控制度（如手卫生、消毒隔离、职业防护、医疗废物管理等）？制度是否结合《医院感染管理办法》《WS310医院消毒供应中心》等最新规范定期修订（建议每年评估更新）？制度是否向全员公示并开展分层培训（如医护、后勤、保洁差异化培训）？责任体系：是否明确三级管理架构（院感委员会+感控科+科室感控小组）？科室感控小组是否每月召开会议（需核查会议记录）？感控督导员职责是否清晰（如每日督查手卫生、每周抽查消毒记录）？培训考核：是否针对不同岗位制定培训计划（如新人岗前培训、高风险岗位专项培训）？培训内容是否包含实操技能（如穿脱防护服、外科手消毒）？考核是否结合“理论+实操”（如手卫生操作正确率需≥90%），结果是否与绩效挂钩？二、重点部门感染防控：聚焦高风险区域医院感染“重灾区”（手术室、ICU、供应室等）需针对性督查流程合规性：（一）手术室/介入室环境管理：手术间空气质量是否每月监测（浮游菌≤5cfu/30min·直径9cm平皿，沉降菌≤5cfu/30min·直径9cm平皿）？温湿度是否达标（温度22-25℃，湿度40%-60%）？连台手术间隔是否规范消毒（如清洁手术间需通风/消毒≥30分钟）？器械管理：外来器械是否建立追溯台账（含清洗、灭菌、使用全流程记录）？灭菌前器械是否“肉眼无血迹、无污渍”？灭菌参数（压力、温度、时间）是否完整记录？无菌包存放是否“离地≥20cm、离墙≥5cm、离顶≥50cm”？人员管理：手术人员外科手消毒是否≥3分钟？术中无菌操作依从性（如手套破损后是否立即更换）？（二）重症医学科（ICU）患者管理：多重耐药菌（MDRO）患者是否单间/同病种隔离？隔离标识是否醒目（如“接触隔离”标识）？床边是否配备专用物品（血压计、听诊器等）？设备管理：呼吸机管路是否“污染时立即更换、常规7天更换”？湿化水是否为无菌水且每日更换？监护仪表面是否“一用一消”（含氯消毒剂擦拭）？手卫生：床单元旁是否配备速干手消毒剂？医护人员接触患者前后手卫生依从性（可现场观察5-10人次，计算依从率）？（三）消毒供应中心回收环节：污染器械是否用防渗漏、防锐器穿透容器回收？回收路径是否与清洁物品运送路径分离？清洗消毒：器械是否“先清洗后消毒”？全自动清洗机参数（温度、时间、酶浓度）是否符合要求？消毒后器械是否干燥、无残留？灭菌监测：每锅次是否进行物理+化学监测？生物监测是否“每周1次（植入物灭菌需每锅次）”？监测结果是否可追溯（如粘贴灭菌标识、留存记录）？（四）发热门诊/感染性疾病科分区管理：是否严格划分“清洁区、潜在污染区、污染区”？三区是否有物理隔离（如缓冲间、传递窗）？医务人员与患者通道是否分开？防护管理：医务人员是否根据暴露风险选择防护用品（如N95口罩、护目镜、防护服）？脱卸流程是否规范（如“一脱区”摘手套/护目镜，“二脱区”脱防护服）？终末消毒：患者离开后，诊室空气是否消毒≥1小时（如空气消毒机）？物表、地面是否用含氯消毒剂擦拭？三、消毒隔离与感控操作：把控关键环节消毒隔离是感控“最后一道防线”，需逐项核查操作细节：（一）环境与物表消毒清洁工具：是否分区使用（如污染区、清洁区工具颜色/标识区分）？用后是否消毒晾干、悬挂存放？消毒频次：普通病房物表每日至少1次清洁消毒，高频接触表面（床栏、开关、呼叫器）是否“增加频次”？重点部门（ICU、手术室）是否“每班次消毒”？消毒剂使用：是否根据微生物种类选消毒剂（如芽孢污染用含氯2000mg/L，病毒污染用含氯/醇类）？浓度是否每日监测（如含氯消毒剂用试纸检测）？是否“现配现用、标注开启时间”？（二）医疗器械消毒灭菌复用器械：是否按“高危（灭菌）、中危（高水平消毒）、低危（清洁/中水平消毒）”分类？胃镜等内镜是否“一人一用一消毒/灭菌”？灭菌设备：压力蒸汽灭菌器是否每周生物监测、每月安全阀校验？低温灭菌设备（环氧乙烷）是否有通风系统？灭菌后物品是否在有效期内使用？一次性器械：是否“一人一用一废弃”？严禁重复使用，用后按医疗废物处理。（三）手卫生管理设施配备：诊疗区域是否“每床（或≤2床）旁配速干手消毒剂”？洗手池是否“流动水+洗手液+一次性干手用品”？依从性与正确率：现场观察医护人员接触患者前后手卫生执行情况，计算依从率（目标≥95%）、正确率（目标≥90%）。重点关注“置管、吸痰”等高风险操作前的手卫生。（四）隔离措施落实隔离标识：感染性疾病患者是否悬挂隔离标识（如“空气传播”“接触传播”）？标识是否清晰醒目？防护用品使用：接触隔离患者是否戴手套、穿隔离衣？接触空气传播患者是否戴医用防护口罩、护目镜？患者转运：隔离患者转运是否经审批？转运时是否戴口罩（呼吸道隔离患者）？转运后工具是否立即消毒？四、医疗废物与污水处理：闭环风险链条医疗废物与污水是“移动的感染源”，需严格管控全流程：（一）医疗废物管理分类收集：是否按“感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性”分类？容器是否“防渗漏、防锐器穿透”？颜色是否正确（如感染性为黄色，损伤性为黄色利器盒）？暂存管理：暂存点是否“远离医疗区、食品区”？是否有防蝇、防鼠、防渗漏措施？医疗废物暂存时间是否≤48小时（新冠等特殊废物≤24小时）？交接转运：是否有双签字交接记录？转运人员是否穿工作服、戴手套？转运工具用后是否消毒？是否交由有资质单位处置？（二）污水处理处理流程：污水是否经“预处理（格栅、化粪池）+消毒（二氧化氯等）”？消毒药剂投加量是否根据污水量、污染程度调整？监测指标：每日监测污水余氯（接触池出口≥2mg/L，排放口≥0.5mg/L），每月监测粪大肠菌群数、细菌总数。结果是否达标并记录？应急处置：传染病疫情时，是否“增加消毒频次、投加量”？确保污水达标排放。五、人员管理与职业防护：兼顾安全与人文感控的核心是“人”，需关注医务人员与后勤人员的安全管理：（一）医务人员健康管理健康监测：是否建立健康档案？高风险岗位（发热门诊、ICU）是否每周核酸检测？每日监测体温、症状？职业暴露处置：是否有应急预案？锐器伤、血液体液暴露后是否“立即挤血、冲洗、消毒”？是否追踪暴露源（如HBV、HIV检测）？（二）防护用品管理储备与质量：防护用品（口罩、防护服、手套）是否足量储备？质量是否符合国标（如GB____口罩、GB____防护服）？是否在有效期内？穿脱培训：是否定期培训防护用品穿脱？实操考核是否达标（如穿脱防护服≤3分钟、步骤正确）？（三）保洁与后勤人员管理培训考核：是否开展感控培训（如清洁消毒流程、医疗废物分类）？考核合格后上岗？操作规范：保洁人员清洁消毒时是否戴手套、穿工作服？医疗废物收集是否用专用工具？六、监测与应急管理：实现持续改进感控是“动态工程”，需通过监测发现问题、通过应急应对突发：（一）医院感染监测病例监测：是否开展“目标性监测（手术部位感染、导管相关感染）+综合性监测”？数据是否及时分析（如感染率、部位分布）？聚集性感染是否立即调查？环境卫生学监测：每月监测重点部门“空气、物表、手卫生”，每季度监测消毒灭菌剂浓度。结果是否反馈科室并整改？耐药菌监测：是否定期监测MDRO（如MRSA、CRE）检出率？高发科室是否加强消毒、手卫生？（二）应急预案与演练预案制定：是否制定“感染暴发、新发传染病防控预案”？是否包含“报告流程、隔离措施、消毒方案、人员调配”？应急演练：每半年至少开展1次感控演练（如新冠处置演练）。演练后是否总结改进？（三）持续质量改进问题整改：检查问题是否建立台账？是否明确“责任人、时限”？整改后是否复查？PDCA循环：是否用PDCA工具改进薄弱环节（如ICU导管感染率高）？