外科清创缝合操作规范及记录模板

外科清创缝合操作规范及记录模板一、引言外科清创缝合术是处理开放性伤口的核心技术，通过清除污染物、修复组织连续性，可有效降低感染风险、促进愈合、减少瘢痕形成。规范的操作流程与完整的记录体系，既是保障医疗质量的关键，也是医疗纠纷防范、学术研究的重要依据。本文结合临床实践与循证医学证据，梳理清创缝合的操作要点，并提供实用的记录模板，供临床工作者参考。二、外科清创缝合操作规范（一）术前准备1.患者评估详细询问受伤史（时间、致伤物、受伤机制），评估伤口类型（切割伤、撕裂伤、挫伤等）、污染程度（清洁、污染、感染）、深度及毗邻组织损伤（神经、血管、肌腱暴露或损伤需重点标记）。同时评估患者全身状况，如是否存在休克、凝血功能障碍、基础疾病（糖尿病、免疫低下等），必要时请相关科室会诊。2.物品准备器械类：清创包（含止血钳、组织剪、镊子、持针器、缝合针、缝线）、探针；敷料类：无菌纱布、棉球、绷带；药液类：生理盐水、3%过氧化氢溶液、碘伏/安尔碘（根据伤口类型选择）、局部麻醉药（如利多卡因）；其他：止血材料（明胶海绵、止血粉）、无菌手套、护目镜（必要时）。3.环境与人员准备操作环境需清洁、光线充足，必要时使用无影灯。操作者及助手需更换手术衣、戴帽子、口罩，严格执行手卫生（七步洗手法）。若伤口污染严重，建议在清创室或手术室进行，避免交叉感染。（二）清创流程1.冲洗去污用无菌纱布覆盖伤口周围皮肤，初步清除可见污染物。以生理盐水（或3%过氧化氢，污染伤口优先）反复冲洗伤口，压力适中（可借助注射器或冲洗器），确保伤口内部（尤其是盲管、腔隙）充分冲洗，冲洗液量不少于300ml（根据伤口大小调整）。冲洗后去除纱布，再次检查并清除残留异物（如泥沙、玻璃碎屑）。2.消毒铺巾以碘伏（或安尔碘）由伤口边缘向外环形消毒，范围距伤口边缘≥15cm，共2~3遍。消毒后铺无菌洞巾，暴露操作区域，确保无菌操作。3.探查与清理戴无菌手套，用探针、镊子仔细探查伤口深度、走向，判断是否存在潜行腔隙、组织坏死或异物残留。用组织剪修剪失活组织（如创缘不整齐的皮肤、污染严重的筋膜），修剪范围以创缘出血、组织新鲜为度。若有活动性出血，以止血钳钳夹、结扎或电凝止血（深部出血需注意解剖结构，避免损伤重要血管神经）。（三）缝合操作1.麻醉选择浅表小伤口可采用局部浸润麻醉（1%利多卡因，加肾上腺素需注意禁忌证）；范围较大或深部伤口可选择神经阻滞或静脉镇静（需麻醉医师协助）。注射麻醉药时需回抽，避免误入血管。2.缝合层次与技巧皮下组织：若伤口较深，先用可吸收缝线（如4-0薇乔）间断缝合皮下筋膜，关闭死腔，减少血肿形成风险；皮肤缝合：根据伤口部位、张力选择缝线（头面部可用5-0/6-0丝线或美容线，躯干四肢用3-0/4-0丝线）。进针时距创缘2~3mm，针距3~5mm，深度达皮下组织（避免仅缝合表皮），确保创缘对合整齐、无张力。若张力较大，可先做减张缝合或游离周围皮肤。3.包扎固定缝合后用无菌纱布覆盖伤口，外层以绷带或弹力绷带适度加压包扎（避免过紧影响血运）。关节附近伤口需固定制动，防止缝线断裂。（四）术后处理1.观察与宣教术后观察伤口渗血、患肢（指）血运及感觉，告知患者保持伤口清洁干燥，避免沾水。若出现红肿、渗液、剧痛等异常，及时复诊。2.用药与随访根据伤口污染程度，决定是否使用抗生素（污染伤口建议预防性使用24~48小时）、破伤风抗毒素（受伤后24小时内注射，视免疫史调整）。定期换药（头面部2~3天/次，躯干四肢3~5天/次），术后5~7天（头面部）或10~14天（四肢）视愈合情况拆线。三、外科清创缝合记录模板（一）患者基本信息姓名：________性别：____年龄：____床号：____住院/门诊号：____受伤时间：____受伤地点：____致伤物：____（二）伤口评估伤口部位：____（如左前臂掌侧、额部等）伤口类型：____（切割伤/撕裂伤/挫伤/其他）伤口大小：长____cm×深____cm×宽____cm污染程度：清洁/污染（如泥沙污染）/感染（脓性分泌物）损伤情况：□神经暴露□血管出血□肌腱损伤□骨折□异物残留（描述：____）（三）清创过程冲洗液：生理盐水/3%过氧化氢，用量____ml清创时间：____分钟清理内容：□修剪失活组织（范围：____）□取出异物（描述：____）□止血方式（钳夹/结扎/电凝/其他：____）（四）缝合情况麻醉方式：局部浸润/神经阻滞/其他：____缝线类型：____（如5-0丝线、4-0薇乔）缝合层次：□皮下□皮肤□减张缝合（针数：____）皮肤缝合针数：____进针距创缘：____mm针距：____mm（五）术后处理包扎方式：无菌纱布+绷带/弹力绷带/其他：____抗生素使用：□是（药物：____剂量：____疗程：____）□否破伤风预防：□破伤风抗毒素（TAT）□人破伤风免疫球蛋白（HTIG）□无需（免疫史：____）复诊/拆线时间：____（六）操作者签名：____记录时间：____四、注意事项1.无菌原则贯穿全程：从物品准备到操作结束，严格避免污染。若清创过程中无菌巾被浸湿或污染，需及时更换。2.止血彻底性：活动性出血未控制前，禁止缝合。深部出血需明确解剖结构，必要时请专科医师协助。3.缝合张力管理：张力过大易导致缝线断裂、组织坏死，可通过游离皮瓣、减张缝合或延期缝合（污染严重伤口）解决。4.特殊伤口处理：污染伤口（如泥土、铁锈污染）：清创后可敞开观察24~48小时，无感染后再缝合；感染伤口：先充分引流、换药，待感染控制后二期缝合；动物咬伤：需彻底清创，建议联合使用抗生素（如阿莫西林克拉维酸钾）。5.记录真实性与及时性：操作后立即完成记录，详细描述伤口情况、清创措施及患者反应，为后续诊疗提供依据。五、总结外科清创缝合的核心在于“清创彻底、缝合精准、记录详实”。规范的操作流程可最大限度降低感染率、促进愈