直肠癌CSCO诊疗指南2025

直肠癌CSCO诊疗指南2025一、前言1.1指南制定背景与意义直肠癌是全球范围内常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率在消化系统肿瘤中位居前列。近年来，随着人口老龄化、生活方式西方化以及医疗诊断技术的进步，我国直肠癌的诊疗面临新的挑战与机遇。为进一步规范临床实践，提高诊疗水平，中国临床肿瘤学会（CSCO）组织多学科专家团队，基于最新的循证医学证据和国内临床实践经验，制定了《直肠癌CSCO诊疗指南2025》（以下简称“本指南”）。本指南旨在为各级医疗机构的临床医师提供科学、合理、可及的诊疗决策依据，优化患者治疗策略，改善长期生存质量。1.2指南制定方法与证据级别本指南的制定严格遵循循证医学原则，系统检索了2020年1月至2024年12月期间发表的国内外高质量临床研究文献，包括随机对照试验（RCT）、队列研究、Meta分析等。证据级别分为以下四级：Ⅰ级证据：来自至少1项高质量RCT或基于RCT的Meta分析Ⅱ级证据：来自中等质量RCT或高质量队列研究Ⅲ级证据：来自低质量RCT、病例对照研究或专家共识Ⅳ级证据：基于临床经验或病例报告推荐等级结合证据级别和临床可及性分为：Ⅰ类推荐：强烈推荐，基于高级别证据且获益显著Ⅱ类推荐：一般推荐，基于中等证据或争议较小的低级别证据Ⅲ类推荐：可选推荐，基于低级别证据或存在较大争议1.3指南适用范围与更新机制本指南适用于中国境内各级医院的肿瘤内科、外科、放疗科、影像科、病理科等相关科室医师，针对病理确诊的原发性直肠癌患者的诊断、治疗及随访管理。指南将根据每年最新临床研究结果进行动态更新，确保推荐意见的时效性和科学性。二、诊断与分期2.1临床表现与高危因素2.1.1常见临床表现直肠癌患者早期症状多不典型，随着病情进展可出现以下表现：排便习惯改变：如排便次数增多、腹泻、便秘或两者交替大便性状改变：便血（鲜红色或暗红色）、黏液便、大便变细腹痛或腹部不适：下腹隐痛、坠胀感，晚期可出现肠梗阻相关腹痛全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热等2.1.2高危人群筛查建议以下人群为直肠癌高危人群，建议定期筛查：年龄≥40岁，尤其有消化道肿瘤家族史者有结直肠腺瘤病史或炎症性肠病（溃疡性结肠炎、克罗恩病）病史长期吸烟、饮酒，高脂高蛋白饮食，缺乏运动者粪便潜血试验阳性或既往有便血史者2.2影像学检查2.2.1结肠镜检查结肠镜检查是诊断直肠癌的金标准，可直接观察肿瘤形态、位置，并获取组织活检明确病理诊断。对于距肛缘≤15cm的直肠病变，建议结合直肠内超声（ERUS）评估肿瘤浸润深度。2.2.2影像学分期检查检查项目主要应用场景推荐级别盆腔MRI评估肿瘤T/N分期、环周切缘状态Ⅰ类推荐胸部/腹部CT检测肺、肝等远处转移Ⅰ类推荐直肠内超声（ERUS）早期直肠癌T分期（≤T2）Ⅱ类推荐全身PET-CT怀疑远处转移或肿瘤标志物升高时Ⅱ类推荐2.3病理学诊断2.3.1活检标本病理要求活检标本需明确以下信息：组织学类型（腺癌最常见，占90%以上，少数为鳞癌、腺鳞癌等）分化程度（高分化、中分化、低分化）肿瘤浸润深度（活检标本无法准确判断，需结合影像学）2.3.2手术切除标本病理报告内容肿瘤大小、部位、大体类型组织学类型、分化程度、浸润深度（pT分期）淋巴结转移情况（数量、部位，pN分期）环周切缘（CRM）、远切缘状态脉管侵犯、神经侵犯情况错配修复蛋白（MMR）或微卫星不稳定（MSI）检测结果2.4TNM分期系统（2025版）采用AJCC第8版直肠癌TNM分期标准：2.4.1T分期（原发肿瘤）Tis：原位癌（黏膜内癌）T1：肿瘤侵犯黏膜下层T2：肿瘤侵犯固有肌层T3：肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织T4a：肿瘤穿透脏层腹膜T4b：肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构2.4.2N分期（区域淋巴结）N0：无区域淋巴结转移N1a：1枚区域淋巴结转移N1b：2-3枚区域淋巴结转移N2a：4-6枚区域淋巴结转移N2b：≥7枚区域淋巴结转移2.4.3M分期（远处转移）M0：无远处转移M1a：单个器官或部位转移（如肝、肺、卵巢、非区域淋巴结）M1b：多个器官或部位转移，或腹膜转移三、治疗前多学科团队（MDT）评估3.1MDT组成与职责MDT团队应至少包括：肿瘤外科医师：评估手术可行性及术式选择肿瘤内科医师：制定化疗方案及全身治疗策略放疗科医师：评估放疗指征及靶区设计影像科医师：解读影像资料，明确分期病理科医师：提供病理诊断及分子标志物检测结果护士及营养师：提供支持治疗及营养指导3.2MDT讨论重点内容确认病理诊断及临床分期评估肿瘤可切除性（是否为局部进展期或转移性）制定个体化治疗方案（新辅助治疗、手术、辅助治疗的顺序）预测治疗疗效及不良反应风险制定随访计划及生活质量评估标准四、非转移性直肠癌的治疗4.1早期直肠癌（cT1-2N0M0）4.1.1局部切除指征与术式选择局部切除指征（需同时满足）：肿瘤距肛缘≤8cm肿瘤直径≤3cm，占肠周径＜30%病理为高/中分化腺癌，无脉管侵犯影像学评估cT1-2N0M0，无淋巴结肿大推荐术式：经肛门内镜微创手术（TEM）或经肛微创手术（TaTME）：Ⅰ类推荐传统经肛门切除术：适用于低位、较小肿瘤，Ⅱ类推荐4.1.2术后辅助治疗建议局部切除术后病理提示T1N0且无高危因素（分化差、脉管侵犯）：定期随访，无需辅助治疗局部切除术后病理提示T2N0或T1伴高危因素：建议补充根治性手术（Ⅰ类推荐）；若患者拒绝手术，可考虑同步放化疗（Ⅱ类推荐）4.2局部进展期直肠癌（cT3-4N+M0）4.2.1新辅助治疗策略新辅助放化疗（Ⅰ类推荐）：放疗方案：盆腔外照射，总剂量45-50.4Gy，分25-28次，同步联合化疗同步化疗方案：卡培他滨单药（825mg/m²，每日2次，每周5天）或卡培他滨+奥沙利铂（CAPOX方案）短程放疗（Ⅱ类推荐）：适用人群：高龄、基础疾病多无法耐受同步化疗者方案：25Gy/5次，放疗后1周内手术4.2.2手术治疗原则手术方式选择：低位前切除术（LAR）：适用于距肛缘≥5cm的肿瘤，可保留肛门功能腹会阴联合切除术（APR）：适用于距肛缘＜5cm或肿瘤侵犯肛门括约肌者，需行永久性造口经腹肛门直肠切除术（Parks术）：适用于中低位直肠癌，需谨慎评估肛门功能手术质量控制：全直肠系膜切除（TME）原则：完整切除直肠系膜，保证环周切缘（CRM）阴性（＜1mm为阳性）淋巴结清扫范围：至少清扫12枚以上区域淋巴结术中冰冻病理：确认远切缘及CRM状态4.2.3辅助治疗方案辅助化疗指征（Ⅰ类推荐）：术后病理分期为Ⅱ期（T3-4N0）或Ⅲ期（任何TN+）新辅助治疗后仍有残存肿瘤或淋巴结转移推荐化疗方案：卡培他滨单药：适用于Ⅱ期低危患者（T3N0M0，无高危因素）CAPOX（卡培他滨+奥沙利铂）或FOLFOX（奥沙利铂+亚叶酸钙+5-FU）：适用于Ⅱ期高危或Ⅲ期患者，疗程3-6个月4.3肛管癌的治疗肛管癌以鳞癌为主，治疗原则与直肠癌不同：同步放化疗为首选治疗（Ⅰ类推荐）：放疗总剂量50-54Gy，同步5-FU+丝裂霉素C放化疗后肿瘤残存或复发者：考虑腹会阴联合切除术（APR）不适合放化疗的早期患者：可选择局部切除（需严格掌握指征）五、转移性直肠癌的治疗5.1同时性转移（初诊合并远处转移）5.1.1可切除转移性直肠癌定义：转移灶局限于肝和/或肺，预计可完全切除，且剩余肝/肺功能足够。治疗策略：新辅助化疗（Ⅰ类推荐）：2-4周期CAPOX或FOLFOX方案，评估转移灶退缩情况手术时机：原发灶与转移灶可同期或分期切除，优先切除转移灶（肝转移推荐肝切除，肺转移推荐肺楔形切除）术后辅助化疗：完成总疗程6个月，方案同新辅助治疗5.1.2不可切除转移性直肠癌一线治疗方案（根据分子标志物选择）：分子标志物状态推荐化疗方案靶向药物选择RAS/BRAF野生型FOLFOX/CAPOX/FOLFIRI西妥昔单抗（左半结肠来源）贝伐珠单抗（右半结肠来源）RAS突变型FOLFOX/CAPOX/FOLFIRI贝伐珠单抗BRAFV600E突变型FOLFOXIRI+贝伐珠单抗dMMR/MSI-H免疫检查点抑制剂（帕博利珠单抗）维持治疗：一线治疗4-6个月后疾病控制者，可采用节拍化疗（卡培他滨单药）联合靶向药物维持。5.2异时性转移（术后复发转移）治疗原则：孤立性转移灶（肝、肺、局部复发）：评估手术切除可行性，可切除者参照同时性转移治疗策略多发转移或不可切除：同不可切除同时性转移一线方案，二线治疗可换用伊立替康为基础的方案（如FOLFIRI）联合靶向药物5.3姑息治疗与支持治疗肠梗阻处理：金属支架置入（短期缓解）或姑息性手术（造瘘）出血控制：内镜下止血、放疗或介入栓塞治疗疼痛管理：按照WHO三阶梯止痛原则，首选口服阿片类药物营养支持：无法进食者给予肠内或肠外营养，维持水电解质平衡六、放射治疗技术与靶区设计6.1放疗技术选择三维适形放疗（3D-CRT）：基础放疗技术，适用于设备条件有限的医院调强放疗（IMRT）：提高靶区剂量均匀性，减少正常组织损伤，Ⅰ类推荐影像引导放疗（IGRT）：通过每日影像验证减少摆位误差，Ⅱ类推荐6.2靶区定义与剂量处方6.2.1新辅助放疗靶区（CTV）原发肿瘤区：包括直肠肿瘤及周围系膜组织区域淋巴结区：直肠系膜淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结剂量：45-50.4Gy/25-28f，单次1.8-2.0Gy6.2.2术后辅助放疗靶区包括吻合口、骶前间隙及区域淋巴结区，剂量同新辅助放疗若术中发现肿瘤残留，可局部加量至60-66Gy6.3放疗不良反应及处理急性不良反应：放射性肠炎（腹泻、便血）、膀胱炎（尿频、尿急）、皮肤反应（红斑、脱皮）处理：止泻药（洛哌丁胺）、黏膜保护剂（谷氨酰胺）、局部皮肤护理晚期不良反应：肠狭窄、膀胱纤维化、性功能障碍预防：严格控制正常组织受照剂量，避免靶区过大七、分子标志物检测与应用7.1必检标志物7.1.1RAS基因（KRAS/NRAS）检测意义：RAS突变（密码子12、13、61）提示抗EGFR治疗无效检测时机：所有转移性结直肠癌患者初诊时检测推荐方法：PCR或NGS检测，sensitivity≥1%7.1.2MMR/MSI检测检测意义：MSI-H/dMMR患者对免疫检查点抑制剂敏感检测人群：所有结直肠癌患者（Ⅰ类推荐），尤其是≤50岁、家族史阳性者检测方法：IHC检测MMR蛋白（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）或PCR检测MSI7.2可选标志物7.2.1BRAFV600E突变提示预后不良，BRAF抑制剂（如维莫非尼）可用于三线治疗推荐检测人群：RAS野生型转移性患者7.2.2HER2扩增HER2扩增患者可尝试曲妥珠单抗+帕妥珠单抗双靶治疗推荐检测人群：RAS/BRAF野生型，多线治疗进展者7.3液体活检应用循环肿瘤DNA（ctDNA）检测可用于：评估治疗疗效及微小残留病（MRD）监测复发转移，较传统影像提前3-6个月动态监测基因突变状态变化（如获得性耐药突变）八、随访与监测8.1随访频率与检查项目随访阶段随访频率推荐检查项目治疗后1-2年每3个月1次病史采集、体格检查、CEA、腹盆CT治疗后3-5年每6个月1次病史采集、体格检查、CEA、腹盆CT、结肠镜治疗后＞5年每年1次病史采集、体格检查、CEA、结肠镜8.2复发转移的早期识别症状监测：新发腹痛、便血、体重下降、不明原因CEA升高影像检查：CEA升高或症状可疑时，行胸腹盆CT或PET-CT结肠镜：术后1年首次复查，无异常者每3-5年复查1次8.3生活质量评估采用EORTCQLQ-C30及CR38量表评估患者功能状态及症状负担关注造口患者的心理状态，提供心理咨询及造口护理指导九、特殊人群的治疗9.1老年直肠癌（≥70岁）个体化评估：综合评估生理年龄（而非实际年龄），包括体力状态（ECOG评分）、合并症（高血压、糖尿病等）治疗策略：早期患者优先考虑局部治疗；局部进展期患者可适当降低放化疗强度，缩短疗程；转移性患者以姑息治疗为主，控制症状9.2直肠癌合并肠梗阻急诊处理：禁食、胃肠减压、补液，纠正水电解质紊乱手术方式：无法一期切除吻合者，行Hartmann手术（近端造瘘+远端封闭）或姑息性造瘘支架置入：作为过渡期治疗，适用