中国临床肿瘤学会(csco)结直肠癌诊疗指南2024引用

中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌诊疗指南一、疾病概述1.1定义结直肠癌（Colorectalcancer，CRC）是指发生在结肠或直肠部位的恶性上皮性肿瘤，是常见的消化道恶性肿瘤之一。根据肿瘤发生部位不同，可分为结肠癌和直肠癌，其中结肠癌又可细分为右半结肠癌和左半结肠癌。1.2流行病学结直肠癌在全球范围内发病率和死亡率均较高。在我国，结直肠癌的发病率和死亡率呈逐年上升趋势，已位居常见恶性肿瘤前列。其发病与生活方式、饮食习惯、遗传因素等密切相关。1.3病因和危险因素生活方式：长期吸烟、大量饮酒、缺乏运动、肥胖等不良生活方式会增加结直肠癌的发病风险。饮食习惯：高脂肪、高蛋白、低纤维饮食，过多摄入腌制、烟熏、油炸食品等与结直肠癌发病有关。遗传因素：约20%-30%的结直肠癌患者有家族遗传倾向，如遗传性非息肉病性结直肠癌（HNPCC）、家族性腺瘤性息肉病（FAP）等。肠道慢性炎症：溃疡性结肠炎、克罗恩病等肠道慢性炎症患者患结直肠癌的风险增加。息肉：结直肠息肉，尤其是腺瘤性息肉，是结直肠癌的重要癌前病变。二、诊断流程2.1临床表现排便习惯改变：是结直肠癌最常见的症状之一，可表现为腹泻、便秘或两者交替出现。便血：可为鲜红色或暗红色，有时可伴有黏液。腹痛：多为隐痛或胀痛，疼痛部位多与肿瘤所在位置有关。腹部肿块：部分患者可在腹部触及肿块，质地较硬，活动度可因肿瘤情况而异。肠梗阻：肿瘤生长导致肠腔狭窄或堵塞时，可引起肠梗阻，表现为腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便等。全身症状：晚期患者可出现贫血、消瘦、乏力、低热等全身症状。2.2体格检查一般检查：包括生命体征、营养状况、浅表淋巴结等检查。腹部检查：触诊有无肿块、压痛、肠鸣音情况等。直肠指检：是诊断直肠癌的重要方法，可触及距肛门7-8cm以内的直肠肿物，了解肿物的大小、质地、活动度、与周围组织的关系等。2.3实验室检查粪便潜血试验（FOBT）：是一种简单、无创的筛查方法，可作为结直肠癌的初步筛查手段。持续阳性者应进一步检查。肿瘤标志物：常用的肿瘤标志物包括癌胚抗原（CEA）、糖类抗原19-9（CA19-9）等。这些标志物在结直肠癌患者中可升高，但特异性不强，主要用于治疗监测和预后评估。2.4影像学检查结肠镜检查：是诊断结直肠癌的金标准，可直接观察肠道黏膜病变情况，并可取组织进行病理检查明确诊断。同时，还可对较小的息肉进行切除治疗。钡剂灌肠检查：可显示结直肠的形态和结构，对结直肠癌的诊断有一定帮助，但对早期病变的诊断价值不如结肠镜检查。CT检查：包括平扫和增强扫描，可清晰显示结直肠肿瘤的大小、位置、与周围组织的关系以及有无远处转移等情况，对于结直肠癌的分期诊断具有重要意义。MRI检查：在软组织分辨方面优于CT，对直肠癌的局部分期诊断更准确，尤其是对于判断肿瘤与周围肌肉、神经等结构的关系有优势。PET-CT检查：对于发现结直肠癌的远处转移灶有较高的敏感性，可用于指导治疗方案的制定和评估预后。2.5病理检查活检：通过结肠镜或手术切除标本获取病变组织，进行病理检查，明确肿瘤的组织学类型、分级等，为后续治疗提供重要依据。分子病理检测：检测KRAS、NRAS、BRAF等基因状态，对于指导结直肠癌的靶向治疗具有重要意义。三、鉴别诊断3.1良性结直肠疾病结直肠息肉：是结直肠黏膜表面突出到肠腔内的隆起状病变，通常无明显症状，少数患者可出现便血、排便习惯改变等。结肠镜检查及病理活检可明确诊断。溃疡性结肠炎：主要表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛等，病情反复发作。结肠镜检查可见肠黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡等改变，病理检查有助于与结直肠癌鉴别。克罗恩病：可累及全消化道，以腹痛、腹泻、腹部肿块、瘘管形成等为主要表现。结肠镜检查及病理检查可发现特征性的病变，如节段性分布、纵行溃疡、鹅卵石样改变等。3.2其他恶性肿瘤肠道淋巴瘤：较少见，可表现为腹痛、腹泻、腹部肿块等。病理检查是诊断的关键，免疫组化有助于鉴别。胃肠道间质瘤：多起源于胃肠道的Cajal细胞，可发生于结直肠。CT等影像学检查可发现肿块，病理检查及免疫组化检测CD117、DOG-1等指标有助于诊断和鉴别。四、分期分型4.1TNM分期T（原发肿瘤）Tis：原位癌，局限于上皮内或侵犯黏膜固有层。T1：肿瘤侵犯黏膜下层。T2：肿瘤侵犯固有肌层。T3：肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织。T4：肿瘤侵犯浆膜层（T4a）或侵犯周围组织或器官（T4b）。N（区域淋巴结）N0：无区域淋巴结转移。N1：1-3枚区域淋巴结转移。N2：≥4枚区域淋巴结转移。M（远处转移）M0：无远处转移。M1：有远处转移。4.2临床分期根据TNM分期组合，结直肠癌的临床分期如下：分期TNM组合0期TisN0M0Ⅰ期T1-2N0M0ⅡA期T3N0M0ⅡB期T4aN0M0ⅡC期T4bN0M0ⅢA期T1-2N1-2aM0ⅢB期T3-4aN1-2aM0，T1-2N2bM0ⅢC期T3-4aN2bM0，T4bN1-2M0ⅣA期任何T，任何N，M1aⅣB期任何T，任何N，M1b4.3分子分型微卫星稳定（MSS）/错配修复功能正常（pMMR）型：约占结直肠癌的85%-90%，对免疫治疗反应较差，主要治疗方法为手术、化疗等。微卫星高度不稳定（MSI-H）/错配修复缺陷（dMMR）型：约占结直肠癌的10%-15%，对免疫治疗敏感，可从免疫检查点抑制剂治疗中获益。五、治疗方案5.1手术治疗根治性手术结肠癌根治术：包括右半结肠切除术、左半结肠切除术、横结肠切除术等，适用于早期和部分中期结肠癌患者。手术切除范围包括肿瘤及其两端一定长度的肠管、相应的肠系膜及区域淋巴结。直肠癌根治术：根据肿瘤距肛门的距离，可选择局部切除术、腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）、经腹直肠癌切除术（Dixon手术）等。对于低位直肠癌，还可采用新辅助治疗后再评估是否可行保肛手术。姑息性手术：对于无法进行根治性手术的患者，可考虑行姑息性手术，如肠造瘘术、短路手术等，以缓解肠梗阻等症状，提高患者生活质量。5.2化疗辅助化疗适用于Ⅱ期及以上结直肠癌患者，目的是消灭可能存在的微小转移灶，降低复发风险，提高生存率。常用的化疗方案有FOLFOX（奥沙利铂+氟尿嘧啶+亚叶酸钙）、CAPEOX（奥沙利铂+卡培他滨）等，一般化疗时间为3-6个月。新辅助化疗主要用于局部进展期直肠癌患者，可使肿瘤缩小，降低分期，增加保肛手术的机会，同时也可消灭微小转移灶。常用方案同辅助化疗。晚期姑息化疗对于无法切除的转移性结直肠癌患者，化疗是主要的治疗手段，可缓解症状，延长生存期。常用的化疗药物有氟尿嘧啶类、奥沙利铂、伊立替康等，可单药或联合使用。5.3靶向治疗抗表皮生长因子受体（EGFR）单抗：如西妥昔单抗，适用于KRAS、NRAS、BRAF基因野生型的转移性结直肠癌患者，与化疗联合使用可提高疗效。抗血管生成药物：如贝伐珠单抗，可与化疗联合用于转移性结直肠癌的一线治疗，通过抑制肿瘤血管生成发挥作用。5.4免疫治疗对于MSI-H/dMMR的晚期结直肠癌患者，免疫检查点抑制剂如帕博利珠单抗、纳武利尤单抗等可作为一线治疗方案，具有较好的疗效和安全性。5.5放疗术前放疗：主要用于局部进展期直肠癌患者，可降低肿瘤分期，提高手术切除率和保肛率。术后放疗：适用于术后病理提示有高危因素的直肠癌患者，如肿瘤侵犯周围组织、淋巴结转移等，可降低局部复发风险。姑息放疗：对于无法切除的局部晚期结直肠癌或骨转移等患者，放疗可缓解疼痛、控制肿瘤生长，提高生活质量。六、随访与预后6.1随访随访时间术后2年内，每3-6个月随访1次；术后3-5年，每6个月随访1次；术后5年以上，每年随访1次。随访内容病史询问和体格检查：了解患者的症状、体征变化，包括有无腹痛、便血、排便习惯改变等。实验室检查：定期检测肿瘤标志物，如CEA、CA19-9等，以及血常规、肝肾功能等。影像学检查：根据患者情况，定期进行结肠镜检查、CT检查、MRI检查等，以发现有无复发或转移。6.2预后结直肠癌的预后与多种因素有关，如肿瘤分期、组织学类型、治疗方法等。早期结直肠癌患者通过根治性手术治疗，5年生存率可达90%以上；而晚期结直肠癌患者的5年生存率较低。MSI-H/dMMR型结直肠癌患者对免疫治疗敏感，预后相对较好。此外，患者的年龄、身体状况、有无合并症等也会影响预后。七、特殊情况处理7.1老年结直肠癌患者老年患者由于身体机能下降，常合并多种基础疾病，在治疗决策时需要综合考虑患者的身体状况、预期寿命等因素。对于身体状况较好、能耐受手术的患者，仍可考虑手术治疗；对于无法耐受手术的患者，可采用姑息性化疗、靶向治疗或最佳支持治疗等。7.2合并肠梗阻的结直肠癌患者对于急性肠梗阻患者，应首先进行胃肠减压、纠正水电解质紊乱等保守治疗。如保守治疗无效，应及时进行手术治疗，根据患者情况选择合适的手术方式，如肠造瘘术、短路手术或一期切除吻合术等。7.3肝转移和肺转移的结直肠癌患者可切除的肝转移和肺转移：对于可切除的肝转移或肺转移患者，推荐手术切除原发灶和转移灶，术后根据情况进行辅助化疗。不可切除的肝转移和肺转移：可采用化疗、靶向治疗、局部消融治疗（如射频消融、微波消融等）或放疗等综合治疗方法，以控制肿瘤生长，缓解症状，延长生存期。八、多学科综合治疗团队（MDT）结直肠癌的治疗需要多学科团队的协作，包括外科医生、肿瘤内科医生、放疗科医生、病理科医生、影像科医生等。MDT团队可以根据患者的具体情况，制定个体化的治疗方案，提高治疗效果和患者的生活质量。在治疗过程中，MDT团队应定期进行病例讨论，及时调整治疗方案。九、患者教育与支持健康教育：向患者及家属介绍结直肠癌的病因、症状、治疗方法、预后等知识，提高患者对疾病的认识和自我管理能力。心理支持：结直肠癌患者在治疗过程中可能会出现焦虑、抑郁等心理问题，医护人员应给予心理支持和疏导，帮助患者树立战胜疾病的信心。营养支持：指导患者合